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2015年12月31日

高度房室ブロック,洞停止の前兆と関連病態

『循環器ナーシング』2014年5月号<この波形を見逃すな!循環器病棟の危険な不整脈 >より抜粋。
高度房室ブロック,洞停止の前兆と関連病態について解説します。

Point

  • 心臓の刺激伝導の興奮順序を知る!「洞結節→心房筋→房室結節→ヒス束→脚(左脚→右脚)→プルキンエ線維→心室筋」
  • 治療方針の決定には,心電図異常だけではなく自覚症状も重要な因子となる!
  • 心臓は薬の影響を受けやすい臓器! 薬の変更時にはこまめに心電図をとる!

丹野 郁
(昭和大学病院江東豊洲病院 循環器内科)

〈目次〉

 

はじめに

心臓は心筋と呼ばれる特殊な筋肉で構成されており,心筋のなかに「刺激伝導系」と呼ばれる,心臓全体に電気興奮を素早く伝える特別な組織があります(図1)。

図1心臓の興奮順序と刺激伝導系

心臓の興奮順序と刺激伝導系

 

刺激伝導系の働きにより,心臓は効率のよい収縮と弛緩を繰り返し,全身に血液を送るポンプの働きをしています。

この刺激伝導系が破たんすると不整脈となります。さらに,刺激伝導系の破たんはポンプ機能の破たんにつながります。不整脈の1つである房室ブロックは,刺激伝導系内での伝導障害または途絶により起こります。また洞停止は,洞結節細胞の刺激生成および伝達能の低下で起こります。

本コラムでは,房室ブロックと洞不全症候群の心電図の特徴とその病態,対処法について解説します。

 

高度房室ブロックにおける心停止の前兆と考えられる心電図変化,関連病態

房室ブロックとは,心房から心室へ電気興奮が伝導する際に障害があるときにみられる病態です。若年者にみられる無害なものから,突然死に関連する危険なものまであり,その背景はさまざまです。

 

房室ブロックの分類と心電図

房室ブロックは体表面心電図から3群に分類されます。第1度房室ブロックは,P波とQRS波の間隔が0.21秒を超える場合です。第2度房室ブロックは,P波に続くQRS波が間欠的に脱落する場合です。第3度房室ブロックは,P波とQRS波が全く別の調律になった場合です。

一般的に第1度房室ブロックとWenckebach(ウェンケバッハ)型第2度房室ブロック(図2)は良性で,心停止をきたすことはありません。

図2房室ブロック(Wenckebach型)

房室ブロック(Wenckebach型)

 

しかし,急性心筋梗塞や急性心筋炎などの急性期疾患ではこの不整脈が急激に増悪することがあり,自覚症状,意識消失発作,心不全の有無などを注意深く観察し,繰り返し心電図をとる必要があります。

一方,Mobitz(モビッツ)Ⅱ型第2度房室ブロック(図3)および完全房室ブロック(第3度房室ブロック:図4)は心停止,心臓突然死をきたしうる危険な不整脈であるため早急な対応が望まれます(MEMO1MEMO2)。

 

図3房室ブロック(Mobitz Ⅱ型)

房室ブロック(Mobitz Ⅱ型)

 

図4完全房室ブロック

完全房室ブロック

 

MEMO1モニター心電図で異常をみつけたら

モニター心電図で異常をみつけたら,意識レベル,バイタルサイン,症状,基礎疾患,生理的原因などの有無をチェックします。そしてドクターコールを行い,12誘導心電図をとり,救急処置の準備をします。意識消失をきたす場合は,一時的に体外式ペースメーカが必要となります。

 

MEMO2ココに注意!

抗不整脈薬やβ遮断薬は刺激伝導系に対して抑制的に働きます。潜在的な房室ブロックや洞不全症候群の症例では,薬剤内服後に障害が顕性化することがあります。心房細動発作抑制目的で抗不整脈薬を投与したところ,細動停止後の洞調律回復時間が延長し,失神したなどという症例もあります。

 

洞不全症候群における心停止の前兆と考えられる心電図変化,関連病態

心臓の電気的興奮の始まりとなる洞結節細胞(ペースメーカ細胞)の機能低下により出現する徐脈性不整脈を総称して「洞不全症候群」といいます。高齢者に多く,失神,めまい息切れなどの徐脈に伴う自覚症状がある場合にはペースメーカ植込みの適応があります。ただし,単なる徐脈だけで症状のない場合には経過観察だけでいいこともあります。

 

洞不全症候群の心電図

心電図では,図5に示すように,洞徐脈(50回/分以下),洞房ブロック,洞停止,徐脈頻脈症候群のような波形となります。

図5洞不全症候群

洞不全症候群

洞不全症候群

洞不全症候群

洞不全症候群

 

洞徐脈

安静時の心拍数が60回/分以下の場合は洞徐脈と診断しますが,健常人でもみられます。ただし持続的に50回/分以下で,心負荷時に心拍数の上昇を伴わない場合は病的と考えます(図5A)。

 

洞房ブロック

洞房ブロックは,洞結節から心房筋に興奮が伝わらないために生じる現象です。心電図上は突然P波が脱落します。脱落したPP間隔は,前後のPP間隔の2倍になります(図5B)。

 

洞停止

洞停止は,洞結節細胞の突然の自動能の停止です。心電図上は,P波が突然脱落します。図5Cの心電図では,洞停止のため房室接合部から補充収縮が出現しています。

刺激伝導系の細胞は自動能(自力で興奮する能力)を持っています。この能力は,刺激伝導系の上位ほど優位です。洞不全症候群では洞結節細胞の自動能低下のために,房室結節細胞の自動能が優位となることがあります。こういう場合を「補充収縮」と呼びます。

 

徐脈頻脈症候群

洞不全症候群では高率に,発作性心房細動や上室頻拍を合併します。自動能を持つ細胞は,自己より早い興奮に遭遇するとその興奮に従います。その早い興奮が停止した場合は,自己の興奮が回復するまで時間がかかります。これを「オーバードライブサプレッション」といいます。洞不全症候群では著明なオーバードライブサプレッションがみられます。

図5Dの心電図では心房細動が突然停止し,約4秒間の心停止後,補充収縮が出現しています。このように頻脈を合併した洞不全症候群を「徐脈頻脈症候群」と呼びます。

 

おわりに

刺激伝導系,房室ブロックと洞停止について概説しました。モニター心電図で異常をみつけたら,素早く患者のもとにいき,意識状態,バイタルサインを確認し,12誘導心電図で波形を確かめましょう。単一誘導のモニター心電図だけでは不明瞭な場合があります。必ず12誘導心電図で確認する習慣をつけましょう。

 

 


[Profile]
丹野 郁(たんの かおる)
昭和大学病院江東豊洲病院 循環器内科
11986年 昭和大学医学部卒業。1994年から2年間米国ミネソタ大学心臓血管部門不整脈センターへ留学。2001年 昭和大学医学部内科学講座循環器内科学部門講師,2008年 同部門准教授,2014年3月 昭和大学江東豊洲病院循環器病センター循環器内科 教授を経て,2015年12月 現職。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2014年5月号

P.64~「高度房室ブロック,洞停止の前兆と関連病態 」

著作権について

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