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2015年12月23日

IABP挿入中の患者の看護

『循環器ナーシング』2015年6月号<ICU・CCUのME機器を理解する! >より抜粋。
IABP挿入中の患者の看護について解説します。

Point

  • IABP駆動状態の観察を適切に行い,循環動態を維持できるようにする!
  • 装着中は患者の全人的苦痛への看護介入が必要!
  • 離脱に向けては,サポートが少なくなることによる循環動態への影響を十分にモニタリングすることが大切!

戸田美和子
(公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構 倉敷中央病院 看護部,急性・重症患者看護専門看護師)

〈目次〉

 

はじめに

大動脈内バルーンパンピング(intra-aortic balloon pumping;IABP)は心原性ショックなど生命の危機状態にある患者に装着する補助循環装置の1つであり,とても重要な医療機器です。そのため,看護師は安全に留意して機械の管理を行い,循環補助を効果的に進めることができるように努める必要があります。

また,患者にとっては多くの制限が必要で,苦痛を伴う医療機器でもあります。安全に留意した日常生活援助とともに,患者の苦痛緩和もとても重要な看護です。

本コラムでは,IABP挿入中の患者に必要な看護について,装着中と離脱時に分けて述べていきます。

 

IABP装着中の看護

カテーテル造影室でIABPが装着された後,CCUに入室します。ここでは,CCU入室時から装着中の看護について述べます。

 

駆動状態の観察

駆動ライン

電源やモニターライン,外部信号入力ライン,ヘリウムラインなど各種のモニタリングラインを適切に接続し,その確認をします。電源コードは有事に備えて必ず医療用のコンセントに接続します。入室直後は心電図と動脈圧ラインからの信号は内部入力になっていますが,それらを医師と協力しながら安全に外部入力に切り替えます。

また,ヘリウムラインは内圧が高まった際になかで破裂することを防ぐために,外れやすくなっています。人や物が当たったり,引っ張られたりすることでも容易に外れるため,それらが生じないように引っかかりにくい位置に置くなど工夫して接続します。IABP本体のタイヤにはロックをかけ,動かないようにします。

本体やコードは看護師の動線を考えて配置し,家族の面会時にも事故が起こらないように整理します。また,患者の体動の妨げにならないように余裕を持たせます。

 

設定

トリガーモード・アシスト比・操作モードなどの設定が医師の指示どおりになっているか確認をします。IABPが作動している状態を示すスタートボタンにランプがついていることも確認します(図1)。

図1IABP画面での駆動状態の観察

IABP画面での駆動状態の観察

 

心電図電極の固定

心電図波形がきちんと出ていないと,IABPはうまく作動しません。入室時に,R波がしっかりと出るような位置に心電図電極を張ります。その際,12誘導心電図の電極や除細動器のパッドなどの妨げにならないように位置を固定します。

また心電図トリガーの場合,心電図シールが剥がれてしまうとIABPは停止します。容易に剥がれることがないように,心電図電極をテープで補強して固定します。

 

IABPのタイミング

適切なタイミングでないと,心臓の後負荷が増大したり,効果が得られなかったりします。適切なタイミングであるかを常にモニタリングし(IABPの駆動タイミング|イラストで理解!IABPの仕組み参照),タイミング不良の場合には医師に調整を依頼します。また,IABP先端圧は鈍りを生じやすいため,鈍った波形になっていないか確認します(図1)。

 

バルーン内圧波形

バルーン内圧波形により,タイミングとバルーン状態の確認ができます(図1)。心電図トリガーではT波の終わりからQRSの開始まで拡張していることを確認します。バルーン内圧波形の変化でヘリウムリークやバルーンの拡張不良,延長チューブの折れ曲がり,オーバーボリュームを知ることができます。

正常波形を覚えておき,異常があれば要因を分析します。折れ曲がりであれば解除し,それ以外は医師や技師に報告・相談します。

 

トリガー

心電図トリガーの場合,患者の体動や心電図リードの不具合により筋電図・ノイズが生じ,タイミング不良となることがあります。常に心電図波形に留意し,トリガーがうまくいかない場合には動脈圧トリガーに変更するなどして工夫します。機種によりタイミングやトリガーが自動で入るものや,ペーシング・不整脈トリガーモードが搭載されているものもあります(図1)。

 

刺入部の固定

刺入部は,出血がなければ透明なフィルムで清潔に固定をします。ナート部分も被覆し,固定します。

 

ヘリウムガスの残量

ボンベが開放されているか,ヘリウムガスの残量があるかを確認します(図1)。残量が不足している場合には,ヘリウムボンベを交換します。

 

IABP用動脈圧トランスデューサーの位置

患者の右房の高さに置き,正確な値が出るようにします。

 

バルーン位置の確認

胸部X線画像でバルーンの先端が左鎖骨下動脈の2〜3cm下にあることを確認します。位置が高いと大動脈損傷,低いと腹部臓器を栄養する血管(腹腔動脈や上腸間膜動脈,腎動脈)が閉塞するおそれがあります。

 

挿入側の下肢の安静

体内のカテーテルが折れ曲がってしまうと修復は不可能であり,適切に駆動しなくなるおそれがあります。折れ曲がりを防止するために,過度な下肢の屈曲は不可です。意識障害のある患者には十分に説明をし,理解を求めることが必要になります。必要に応じて,抑制を考慮します。

 

抗凝固薬の投与

バルーンに血栓が生じないように抗凝固療法を行います。ACTが至適範囲になるよう医師の指示どおりに抗凝固薬を調整します。

 

バルーンリーク

血管の石灰化部位への摩擦などが原因でバルーンが損傷することがあります。ヘリウムラインは血液の逆流がないか常に観察し,早期の発見に努めます。血液の逆流やアラームでバルーンラプチャーが疑われれば,IABPを停止し,ただちに抜去します。また,ヘリウムによる動脈塞栓症の可能性も考慮し,対応する必要があります。

 

バイタルサインの観察

血圧

ベッドサイドモニターに出ている動脈圧と,IABP本体のモニターに表示されているIABP圧(オーグメンテーション圧)・自己圧のモニタリングをします。

アシスト比が1:2や1:3になると,自己圧とIABPでアシストされた圧がアシスト比に応じて表示されるようになり,ベッドサイドモニターが平均圧をとる場合には,IABP本体のオーグメンテーション圧と差が生じます。アシスト比を減らしている状態では正確な血圧はIABP本体に表示されるので,その値をモニタリングします。

 

スワン・ガンツカテーテルから得られる循環指標

心拍出量(CCO),心係数(CCI),混合静脈血酸素飽和度(SvO2),肺動脈圧(PA),肺動脈楔入圧(PAWP)などのスワン・ガンツカテーテルから得られるデータを経時的に観察します。悪化の徴候がみられる場合は医師に報告します。

 

呼吸

呼吸回数,呼吸様式,呼吸音,経皮的酸素飽和度(SpO2),呼吸困難症状の有無や程度を観察します。

 

合併症の予防

下肢虚血

カテーテルにより大腿動脈の血流が阻害されたり,血栓を形成したり,カテーテルが折れ曲がったりすることが原因で下肢阻血に陥ることがあります。

また,低心機能による末梢循環不全や,末梢血管を収縮させる作用がある昇圧薬の使用も原因として考えられます。下肢の足背動脈や後脛骨動脈の触れ(左右差や程度),皮膚色,冷感,下肢の感覚障害の有無を経時的に観察し,異常の早期発見に努めます。下肢虚血の徴候があれば可能なかぎり保温に努めます。

 

褥瘡

末梢循環不全や下肢の血流障害,安静に伴う局所圧迫などにより,挿入側の踵部や外果などに褥瘡ができやくなります。IABP装着が決まった時点で,予防的にエアマットを準備し,使用できるようにします。

 

腓骨神経麻痺

挿入側の下肢は屈曲が不可となるため,外旋により腓骨神経(膝蓋外側にある)が圧迫され麻痺を生じることがあります。体位には留意し,タオルや枕で腓骨神経の圧迫を避けるように工夫します。意識障害がある患者や鎮静中の患者では発見が遅れることがあるため,足関節の脱力に注意します。

 

感染

基本的にカテーテルは大腿動脈から挿入されるため,汚染されやすい状態です。観察しやすくするため,出血がなければ刺入部は透明なフィルムで保護し,発赤や滲出液,膿などがないかを定期的に観察します。当院ではクロルヘキシジン含有の抗菌性フィルムドレッシングを用いて保護しています(図2)。

図2抗菌性フィルムドレッシングを用いたIABP刺入部

抗菌性フィルムドレッシングを用いたIABP刺入部

 

発熱やCRP,白血球数などのデータにも注意が必要です。感染徴候が認められれば,ただちに医師に報告し対応します。

 

出血・血腫

ギャッジアップは30°までとします。血栓予防のため,抗凝固薬を使用し抗凝固療法を行います。駆動により血小板の機械的喪失を生じることがあり,出血傾向(消化管出血・粘膜からの出血・皮膚の点状出血など)にも注意する必要があります。

ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の患者はヘパリンを使用せず,アルガトロバンを使用します。刺入部からの多量の出血は貧血の進行にもつながるため,圧迫止血を行ったり,局所薬剤・被覆材を使用したりすることもあります。血腫が形成されていないかも観察する必要があります。

 

日常生活援助

IABP装着中の患者の環境を調整する(図3)とともに,患者にはさまざまな苦痛が生じる(表1)ことを理解し,看護介入を行います。

図3患者環境の調整

患者環境の調整

 

表1IABP装着中の患者の苦痛

IABP装着中の患者の苦痛

 

患者への説明

IABPを装着していると,日常生活行動に大きな制限がかかります。起き上がり時の注意点やカテーテル挿入側の屈曲制限について患者に十分に説明し,理解したうえでの行動を求めます。

 

体位変換

局所圧迫による褥瘡形成や安静時苦痛の予防のため,定期的に体位変換を行います。体位変換は必ず2名以上の看護師で実施し,IABP挿入側の下肢が屈曲しないように配慮します。ラインやルート類が多いため,身体の下に入らないように注意します。

 

食事

出血・血腫などの合併がないかぎりは30°ギャッジアップし,基本的には全介助で食事を摂取します。食思不振に陥ることが多く,その際には患者の好みに合わせながら必要なカロリーが摂取できるように工夫する必要があります。必要に応じて,医師や栄養士に相談したり,NSTカンファレンスで話し合ったりします。

また,誤嚥を起こす危険性も高いので食事形態も工夫します。意識障害のある患者や鎮静薬を使用している患者の場合は経腸栄養剤を投与することになりますが,その際にも可能なかぎりギャッジアップし,誤嚥を予防します。

 

清潔ケア

清拭や陰部洗浄は可能なかぎり毎日行います。その際は全身の皮膚の状態を観察し,異常がないことも確認します。IABP挿入側の下肢が屈曲しないように必ず2名以上の看護師でケアを行います。

循環動態や呼吸状態のモニタリングを行い,過剰な負荷にならないように配慮します。ベッド上での洗髪や手足浴なども,患者の病状や希望に応じて安全に留意しながら行います。

 

排泄

IABP挿入中はベッド上での排泄を強いることになります。ベッド上での排泄は羞恥心を伴い,精神的苦痛が強いため,排便をしないように食事を控える患者もいます。活動性の低下や循環不全により便秘に陥りやすいため,排便コントロールは重要です。

便秘に伴う努責は心負荷を増大させ,心原性ショックや重症不整脈を誘発することもあります。緩下剤や浣腸などの薬剤使用も考慮して患者に必要性を説明し,便秘にならないようにします。

 

睡眠

IABPの駆動音やモニターアラーム,環境の変化,看護師の訪室など,睡眠を阻害する要因は多数あります。アラーム音の調整や苦痛を除去するような介入でも効果を認めなければ,睡眠導入剤の使用を検討します。また,睡眠障害はせん妄発症のリスク因子でもあるため,積極的に介入をするようにします。

 

リハビリテーション

ICU-AW(ICU-acquired weakness,メモ1)を予防するためにも,心負荷にならない程度にベッド上でのリハビリテーションを行います。理学療法士と協働して関節拘縮や筋力低下の評価をしながら機能維持に努めます。

メモ1ICU-AW

クリティカル患者の筋力低下は,総称してICU-AW(ICU関連筋力低下)と呼ばれます(1)。IABP装着中はICU-AWの発症要因の1つである筋の不活動を減らすために,ベッド上でのリハビリテーションが大切です。

 

身体的苦痛に対する援助

安静による身体的苦痛が生じます。腰背部痛が出現することが多く,体位調整やマッサージ,湿布などでも軽減しない場合は鎮痛薬を使用します。

 

精神的苦痛に対する援助

心原性ショックや重症不整脈など生命の危機的状態を経験することによる精神的なショックは大きく,不安や抑うつとなることもあります。挿管されていなければ意識は清明であることも多く,精神的苦痛に対する援助は重要です。

テレビを観たり音楽を聴いたりするなど,患者の好みに合わせて可能なかぎり気分転換が図れるようにします。また,家族の写真やお守りをそばに置くなど環境の調整も行います。

 

スピリチュアルペインに対する援助

病状によってはエンド・オブ・ライフ・ケアの対象となる可能性もあり,患者によっては「こんなにつらい思いをしてまで生きる意味はない」などスピリチュアルペイン(メモ2)を表現することもあります。

メモ2スピリチュアルペイン

宗教的な意味合いではなく,生きることに関連した苦痛です。クリティカルケア領域でも生きる意味や存在意義に関して苦痛を抱える患者は多く,緩和できるように介入する必要があります。

 

看護師は信頼関係の形成に努めるとともに,家族や多職種チームでかかわり,情緒的サポートや生きる意味を見出せるようなケアを行う必要があります。

 

家族への援助

患者の生命の危機に対して家族は衝撃を受け,心理的な危機状態に陥ることもあります。医師からの説明に対する理解を確認し,現状認知の促進をします。

面会時に会話で負荷が増加するなどの弊害があればある程度の面会制限は必要になりますが,通常は家族と患者の相互作用を妨げないように面会制限は行いません。家族が患者と過ごす時間を十分に保てるように環境を調整します。家族の心理状態に留意し,心身両面の負担を軽減できるように必要に応じて介入します。

 

IABP離脱時の看護

循環動態が安定してくれば,離脱に向けて徐々にIABPのアシスト比を下げ,サポートを減らしていきます。1:1でサポートしていたものを1:2,1:3にし,離脱します。ここでは離脱に向けてアシスト比を下げるところから離脱後の看護について述べます。

 

アシスト比を下げる過程と離脱後のモニタリング

血圧の低下・低心拍出量症候群

IABPは心原性ショックをきたした患者に装着されていることが多く,サポートする回数が少なくなることで血圧低下や循環不全を生じる可能性があります。強心薬などの薬剤を併用するなどして血圧を維持したうえで離脱を進めていきます。その際は自己圧や心係数,肺動脈楔入圧,混合静脈血酸素飽和度などの循環指標をモニタリングします。

 

心不全の増悪

IABPにより後負荷が軽減され血圧が維持されている状態であるため,サポートを少なくする過程で心不全が増悪する可能性があります。循環指標やSpO2,呼吸困難症状,胸部X線検査などで増悪していないことを確認します。数値の推移を医師に報告し,必要であればIABPのアシスト比をもとに戻したり,薬剤の調整を行ったりします。抜去後に,先に記述した血圧低下・低心拍出量症候群や心不全の増悪が生じた場合には再挿入をする可能性があります。

 

虚血発作

離脱時は冠動脈の血流が少なくなるため,虚血発作を起こす可能性があります。患者の胸痛などの狭心発作,バイタルサインの変化に注意します。

 

重症不整脈

心不全の増悪や虚血発作に伴い,重症不整脈が出現することもあります。不整脈のモニタリングを十分に行い,心室性期外収縮の増加があれば医師に報告します。

 

血栓症

アシスト比を下げていくとバルーンが収縮している時間が長くなり,血栓を生じるおそれがあります。動脈の血栓塞栓症状(脳梗塞,臓器虚血,下肢虚血など)に注意します。バルーンに血栓が付着していることもあるため,抜去は血液を噴出させながら行います。血液汚染防止のため,広範囲に防水シーツを敷いておきます。

 

離脱時や離脱後の観察

抜去部の出血・血腫

抜去後の大量出血を予防するため,離脱前に抗凝固療法を中止する場合もあります。カテーテル径は太いため十分な用手圧迫の時間が必要で,その後のテープ固定の時間も長時間必要になります。圧迫中や圧迫解除後にも出血や血腫の観察が必要です。また,意識がある患者も多く,圧迫による苦痛は強いので,患者の苦痛のアセスメントと適切な緩和(マッサージや薬剤投与など)に努める必要があります。

 

抜去後の感染

抜去後は刺入部を観察し,創部の感染がないか確認します。

 

装着中の合併症の評価

下肢の腓骨神経麻痺がないか・関節可動域は保たれているかなど,装着中には十分に評価できないものについて抜去後に確認をします。

 

おわりに

本コラムではIABPの機器管理と循環動態のモニタリング,日常生活援助の3つの視点で必要な看護について述べました。

補助循環装着患者は,自身の心臓では生きることのできない状態です。それに加えて,多疾患で複雑な病態であり,IABP以外の医療機器を装着していることも多いです。そのため,受け持つ看護師の緊張や不安は大きいといえます。

しかし,患者や家族は私たちの看護援助を必要としていることを胸に置き,緊張しすぎたり不安になりすぎたりすることなく看護を提供してほしいと思います。本コラムがその一助となることができたら嬉しいです。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)森川順子:Keyword 13 クリティカル患者の筋力低下 ICU-AW(特集:知りたい!取り入れたい!ナースのための呼吸ケア新定番キーワード25).呼吸器ケア,11(3):256-257,2013.
  • (2)荒木康幸:早期発見につなげるIABPで注意すべき合併症の観察(特集:苦手克服!やさしく分かる補助循環療法).呼吸器・循環器達人ナース,35(4):50-57,2014.
  • (3)藤澤寛子ほか:装着中の看護ポイント(特集:これでバッチリ!基礎から学ぶIABP・PCPS ).循環器ナーシング,4(9):39-46,2014.

[Profile]
戸田美和子(とだ みわこ)
公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構 倉敷中央病院 看護部,
急性・重症患者看護専門看護師
2000年 愛媛大学看護学科卒業,倉敷中央病院CCU勤務。2004年 大阪府立看護大学大学院博士前期課程入学。2006年 同大学院修了後,復職。2007年 急性・重症患者看護専門看護師資格取得,現在に至る。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年6月号

P.13~「IABP挿入中の患者の看護」

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