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2016年02月07日

CHDF施行患者の看護

『循環器ナーシング』2015年6月号<安全・安心なケアを目指して!ICU・CCUのME機器を理解する! >より抜粋。
CHDF施行患者の看護について解説します。

 

Point

  • CHDFは持続的かつ緩徐に濾過と透析を行う血液浄化法である!
  • CHDF施行中は,ME機器の管理と合併症予防の看護が重要である!
  • CHDF施行中の異常の早期発見とトラブルシューティングを習得する!

植村 桜
(大阪市立総合医療センター教育研修センター,急性・重症患者看護専門看護師)

 

〈目次〉

 

はじめに

血液浄化法(continuous blood purification;CBP)は救急・集中治療分野で必須の治療法です。CBPを行う患者の多くは急性腎不全を合併しており,腎代替療法(renal replacement therapy;RRT)とも呼ばれます。RRTは治療期間によって間歇的腎代替療法(intermittent RRT;IRRT)と持続的腎代替療法(continuous RRT;CRRT)に分類されます。

本コラムでは,クリティカルケア領域で施行されることの多いCRRTのうち,持続的血液濾過透析(continuous hemodiafiltration;CHDF)の管理と看護について述べます。

 

CHDFの適応と合併症

CHDFの原理と適応

血液透析(HD)

血液透析(hemodialysis;HD)は拡散を利用した血液浄化法です(図1)。

図1拡散の原理

拡散の原理

 

拡散は半透膜を介して物質が濃いほうから薄いほうへ移動していく現象で,半透膜で隔たれた血液と透析液の濃度勾配を利用して余分な物質を除去します。半透膜の孔の大きさによって大分子量物質も除去できますが,拡散の効率は分子量に反比例するため,HDは小分子量物質の除去に優れています。

 

血液濾過(HF)

血液濾過(hemofiltration;HF)は限外濾過を利用した血液浄化法です(図2)。

図2濾過の原理

濾過の原理

TMP:膜間圧力差(transmembrane pressure)

圧力勾配を利用して余分な物質を除去します。体液だけではなく濾過膜の孔を通り抜ける物質も除去します。濾過された濾液分は補充液で補います。HDに比べ中・大分子量物質の除去に優れています。

 

CHDFの原理と適応

CHDFはHDとHFを24時間持続的かつ緩徐に行うため,小分子量〜中・大分子量まで幅広い物質の除去が可能な血液浄化法です。選択的に病因物質だけを除去することは不可能であり,抗生物質アルブミンなど必要な薬剤や栄養素なども一部除去されます。

短時間で急速に施行するIRRTに比べ,循環動態への影響が少ないという利点があります。RRTの開始基準は,高カリウム血症,代謝性アシドーシス,溢水などですが,CHDFは急性腎不全(メモ1)の患者だけでなく,重症心不全など循環不全の患者や術後の水分管理にも適しています。

また,感染などによって出現する全身性炎症性反応症候群(systemic inflammatory response syndrome;SIRS)に対して,サイトカインの除去効果を期待したCHDFを施行することもあります。

 

CHDFの合併症

血液浄化法では,血液を体外に抜き出すための管(脱血)と血液を体内に戻す管(返血)が必要であり,この経路を「バスキュラーアクセス」と呼びます。ICU・CCUでは通常,内頸静脈,鎖骨下静脈,大腿静脈のいずれかを選択し,脱血と返血を同時に行えるダブルルーメンカテーテル(以下,カテーテル)を一時的に留置します。

バスキュラーアクセスの確保に伴う合併症として,カテーテルの穿刺による合併症(出血,血管損傷,気胸など),カテーテルの留置による合併症(感染,血栓形成など)があります。

CHDFを施行する際は,バスキュラーアクセスを介して体外循環を行うため,抗凝固療法が必要不可欠となります。副作用として出血傾向に注意が必要です。また,治療中は体位の制限が続くため,安静に伴う合併症の予防に努め,患者の苦痛にも配慮する必要があります。

 

メモ1急性腎不全と急性腎障害

急性腎不全は慢性腎臓病と異なり,早期に治療を行うことで腎機能が回復する可能性があります。より軽微な腎障害の段階で診断・治療ができるよう急性腎障害(acute kidney injury;AKI)の概念が提唱されています。

 

CHDF施行中のME機器の管理と看護のポイント

CHDFの管理

CHDFの管理は臨床工学技士と協働している施設も多いと思いますが,24時間ベッドサイドで看護を提供する看護師の役割は重要です。CHDFで使用するME機器は不適切な取り扱いによって,重大な医療事故を招く危険性があるため,看護師も基本的な構造を理解し,安全管理に努めます。

 

CHDFの仕組み

カテーテルから脱血された血液は,透析用血液回路(以下,血液回路),ヘモフィルターを循環して浄化されます(図3)。

図3CHDFの基本フロー

CHDFの基本フロー

 

血液回路は,日本臨床工学技士会において汎用性と安全性の観点から『透析用血液回路標準化基準Ver.1.0』が策定されています(図4)。

図4透析用血液回路例(文献1より引用)

透析用血液回路例

 

ベッドサイドコンソールには制御装置が搭載されており,血液流量,透析液流量,補充液流量,濾液流量,抗凝固薬注入量といった各種ポンプ流量や,入口圧,返血圧,濾過圧,膜間圧力差(TMP)など圧力がモニタリングされています。また,事故防止のため脱血の状態や気泡の有無も監視されています。

 

CHDFの管理

CHDF施行中は事故防止のため,ベッド周囲の環境整備を行い,透析機器の非常電源への確実な接続を確認し,コード類の整理整頓に努めます。

また各施設で作成されたチェックリストなどを使用し,定期的に使用中点検を実施します。その際,カテーテルの固定や血液回路の接続が正常で緩みがないかを点検し,目視で血栓や気泡の有無を確認します。各種ポンプ流量の設定と計量動作,各種圧力モニターの経時記録,監視機能がオンになっているか,また警報発生の有無などについても確認します。

抗凝固薬,透析液,補充液の残量を確認し,適宜補充します。重炭酸型の透析液・補充液は沈殿しやすいため,使用直前に2剤を混合する必要があります。使用前に必ず透析液・補充液の輸液バッグの混合状況を確認しましょう。

 

CHDF施行中の看護のポイント

CHDF施行中の観察と看護のポイント

厳密なモニタリング

CHDF施行患者は原疾患や適応となる病態がすでに重症であり,厳密なモニタリングが必要になります。ベッドサイドでバイタルサイン(心拍数心電図,血圧,呼吸数,酸素飽和度,体温)の測定や水分出納バランスの算出を経時的に行い,意識レベル,呼吸・循環動態を把握し全身管理に努めます。心拍出量中心静脈圧肺動脈圧肺動脈楔入圧がモニタリングされている場合は,データを確認します。

 

CHDF施行中の管理

CHDF導入時は回路分の循環血液量が減少するため血圧低下を起こしやすく,循環動態の変化に注意が必要です。除水を実施している場合も血圧低下を招く可能性があるため,除水の中止や輸液負荷の準備を予測しておきます。急変に備え,事前に急変対応の知識・技術を習得しておきましょう。

また,体外循環によって低体温となる場合もあるため,保温に努め適切な体温管理を行います。低体温が進行すると抗凝固療法にも影響するため,加温装置の使用も検討します。

 

CHDFの評価

CHDF開始後は,電解質異常,高窒素血症,代謝性アシドーシス,浮腫,肺水腫などが改善するため,各種検査結果(動脈血液ガス分析血液検査,胸部X線検査)を確認し,フィジカルアセスメントを実施してその効果を評価します。

 

CHDFの合併症予防

CHDFの合併症の徴候を観察することも重要です。出血傾向に注意し,カテーテル挿入部や各種ドレーン類の性状を確認します。定期的に凝固時間などを測定し,適正な抗凝固療法を維持します(次項参照)。カテーテル挿入部の感染予防に努め,感染徴候があれば医師に報告します。体位の制限やカテーテルによる皮膚損傷の有無を確認し,安静に伴う合併症の予防に努めます。

また,長時間の治療管理により,患者は心身の苦痛を抱えています。適切な鎮痛・鎮静管理を実施し,安楽な病床環境を整備します。意識の清明な患者では,治療管理に関する説明を行い,不安に寄り添い,精神的な支援を図ります。

 

チーム医療

CHDFの管理は医師,臨床工学技士,看護師の協働が必須であり,設定・指示変更時,勤務交代時などはダブルチェックを行い,円滑なコミュニケーションにより情報共有に努めます。

 

抗凝固療法の管理

CHDFで使用される代表的な抗凝固薬は,未分画ヘパリン,低分子ヘパリン,メシル酸ナファモスタットです。主な特徴を表1に示します。

表1抗凝固薬の特徴

抗凝固薬の特徴

 

適正な抗凝固療法を維持するため,CHDF開始時,シリンジ交換時,設定・指示変更時には,指示と設定を確認します。抗凝固薬注入ラインのシリンジは適切に装着し,接続部の緩み・はずれがないか,開始忘れ,クランプの外し忘れがないか点検します。

定期的に凝固時間を測定し,指示範囲外があれば医師に報告します。抗凝固薬注入ラインに血液回路から逆血が認められる場合は,ルート内の早送りが必要な場合もあります。

 

CHDF施行患者のトラブルシューティング:代表的な異常

CHDF施行患者の安全管理においては,適切なME機器の管理(前項参照)に加え,異常の早期発見とトラブルシューティングを習得する必要があります。代表的な異常を理解し,実際に施設で使用している透析機器の表示や操作方法,使用手順を確認しておきましょう。

 

脱血不良

脱血不良は,バスキュラーアクセス(カテーテルの動脈側)から血液ポンプまでの異常によって起こります。ピローは血液流量が十分に確保できている場合は膨らんでおり,脱血不良の有無の目安になります。血液流量が確保できない場合に,ピローは虚脱し,回路内が陰圧になりアラームが発生します。

頻回に脱血不良が起こると,その都度血液ポンプが停止するため,回路内凝固を起こしやすくなります。血液ポンプの手前に抗凝固薬注入ラインが設置されている回路では,不適切なシリンジのセッティング(押し子のはずれや接続不良など)が起こった場合,脱血不良に伴う過剰な陰圧によって抗凝固薬の過剰投与や空気流入を起こす危険性があり,注意が必要です。

 

確認と対応

バスキュラーアクセス(カテーテルの動脈側)から血液ポンプの間に回路の屈曲がないか確認します。回路の屈曲を解除しても脱血不良が改善しない場合は,カテーテルの先端が血管壁に当たっている可能性があります。体位変換を行い,首の向きや角度,大腿部の屈曲を解除します。体位調整によっても改善しない場合は,カテーテルの留置位置の調整が必要な場合もあります。

また,カテーテル内に血栓が形成されている可能性もあるため,CHDFをいったん離脱し,ヘパリン加生理食塩水で満たしたシリンジでカテーテル内の血液を吸引し,血栓の有無を確認します。脱血不良が持続する場合は血管内脱水の可能性もあるため,バイタルサインと併せて観察し,医師に報告します。

 

回路内の空気混入

回路や血液ポンプの手前に設置された抗凝固薬注入ラインの接続部の緩みや破損によって,空気の混入を招くおそれがあります。使用中点検の際に目視で確認できる場合や,血液回路の静脈側にあるエアートラップチャンバーで捕捉されなかった空気が気泡センサーで検出された場合に,「気泡アラーム」が発生します。

 

確認と対応

回路内の空気混入を確認した場合は,血液ポンプを停止し,静脈側の回路を鉗子でクランプします(メモ2)。「気泡アラーム」を安易に解除すると誤って患者の体内へ空気を注入してしまう可能性があるため,まず回路の確認と空気混入の原因探索を行います。血液ポンプを停止させると,回路内凝固を招く危険性があるため,同時に医師,臨床工学技士へ報告します。

患者の体内へ空気が注入された場合は,空気塞栓によりショックに陥る可能性もあるため,右房に空気が溜まるよう体位を左側臥位,頭部低位とし,酸素投与の準備をします。

 

出血

CHDFの回路が外れると,短時間で失血し致命的な事故につながります。使用中点検の際に,回路の接続部に緩みがないか定期的に確認し,体位変換など回路にテンションがかかった際には,必ずカテーテル挿入部や回路の接続部を確認する習慣をつけます。CHDF開始時は「静脈圧(返血圧)下限アラーム」が陽圧で設定されているか確認します。

 

確認と対応

回路の接続部の外れを発見した場合は,血液ポンプを停止し,動脈側・静脈側の両方の回路を鉗子でクランプします。患者の状態を観察しながら,医師へ報告します。

 

メモ2体外循環とクランプ鉗子

体外循環の必要なME機器の管理には,クランプ鉗子が必須です。CHDFにおいても回路内の空気混入や出血など命にかかわるトラブルの対応に必要です。勤務交代時にはベッドサイドの必要物品として確認しましょう。

 

CHDF施行患者のトラブルシューティング:その他の圧力異常

圧力異常は,回路内凝固やヘモフィルターの異常,バスキュラーアクセスの異常を反映しています。回路内凝固やヘモフィルターの目詰まりなどは急速に進行し,対応が遅れると返血操作ができない場合があります。回収不能となった場合,回路分の血液(成人用で150〜200mL)を損失することとなり,貧血や,循環血液量の減少による循環動態への悪影響が懸念されます。発見時は医師,臨床工学技士へ報告します。

 

動脈圧(入口圧)異常

動脈圧(入口圧)異常は,血液ポンプからヘモフィルターまでの異常によって起こります。動脈側チャンバーやヘモフィルターの血液凝固,ヘモフィルターの目詰まりによって上限アラームが発生します。脱血不良時には下限アラームが発生します。

 

確認と対応

血液ポンプからヘモフィルターまでの血液凝固の有無を確認します。動脈側のエアートラップチャンバーの血液が動脈圧モニターラインの保護フィルターを汚染すると正確な動脈圧(入口圧)の測定ができないため,汚染の有無を確認します。

 

静脈圧(返血圧)異常

静脈圧(返血圧)異常は,ヘモフィルターの出口からバスキュラーアクセス(カテーテルの静脈側)までの異常によって起こります。

 

確認と対応

静脈側チャンバーの血液凝固の有無,バスキュラーアクセス(カテーテルの静脈側)の回路の屈曲,カテーテル内の血栓形成の有無(脱血不良の確認と対応の項参照)を確認します。

 

濾過圧異常

濾過圧異常は,ヘモフィルターの異常によって起こります。ヘモフィルターの血液凝固や目詰まりによって下限アラームが発生します。また,静脈側の血液凝固によって上限アラームが発生します。

 

確認と対応

ヘモフィルターの血液凝固の有無を確認します。

 

TMP異常

TMP異常は,ヘモフィルターの血液側と透析側の圧力差の異常によって起こります。TMPは「(動脈圧+静脈圧)/2−濾過圧」で算出されます。濾過速度によっても影響を受けますが,200mmHg以下の管理が望ましいとされています。

 

確認と対応

CHDF開始時から経時的な変化を確認します。ヘモフィルターの目詰まりがないか確認します。

 

おわりに

CHDF施行患者の看護を理解するために,CHDFの原理と適応,合併症,CHDF施行中の観察と看護のポイント,トラブルシューティングについて述べました。透析機器のトラブル発生時,冷静・迅速に対処するためには,知識と技術の習得が不可欠です。

使用中点検で透析機器に直接触れ,目視を行い,正常な作動状況を確認する,先輩看護師や臨床工学技士のアラーム対応を確認し,一緒に対処するなど段階的に繰り返し経験することで,透析機器に対する不安や緊張感が減少します。アラーム時などは透析機器に目を奪われがちですが,患者中心の観察・看護を心がけましょう。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)日本臨床工学技士会:透析用血液回路標準化基準(Ver.1.00).2012.(2015年4月閲覧)
  • (2)大里恭章:血液浄化療法に使用する抗凝固薬の種類と使用方法,モニタリング.重症集中ケア,11(4):12-19,2012.
  • (3)片山 浩ほか:AKI重症患者における腎機能代替療法(Renal replacement therapy:RRT).ICUとCCU,39(1):45-52,2015.
  • (4)木全直樹:抗凝固薬.腎と透析(2014増刊),76:173-175,2014.
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  • (6)東田かずえ:血液浄化療法中のトラブルと対応.重症集中ケア,11(4):28-33,2012.
  • (7)平澤博之:急性血液浄化法−あんな症例・こんな症例−.医学図書出版株式会社,1994.
  • (8)吉田 豊:各種血液浄化療法と分子透過性(除去特性).重症集中ケア,11(4):3-11,2012.

[Profile]
植村 桜(うえむら さくら)
大阪市立総合医療センター 教育研修センター,急性・重症患者看護
専門看護師
大阪大学医学部附属病院高度救命救急センター,大阪市立総合医療センターHCU・ICUなどの臨床経験を経て,2009年 急性・重症患者看護専門看護師資格を取得。現在,大阪市立総合医療センター教育研修センターに所属し,組織横断的に活動中。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年6月号

P.77~「CHDF施行患者の看護」

著作権について

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