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2015年12月01日

房室ブロック

『循環器ナーシング』2011年9月号<基礎から学び看護に活かす心電図不整脈の3ステップ >より抜粋。
房室ブロックについて解説します。

 

Point

  • 房室ブロックは,心停止をきたしうる危険な不整脈である.
  • 若年者にみられる,1度房室ブロック,Wenckebach型2度房室ブロックは,あまり心配を要さない
  • MobitzⅡ型2度房室ブロック,高度房室ブロック,発作性房室ブロック,完全房室ブロックは危険なブロックである.
  • 急性心筋梗塞や薬剤によって房室ブロックが生じることもある.
  • 危険性の高い房室ブロックに対してはペースメーカー治療が行われる.

高橋尚彦
(大分大学医学部 臨床検査・診断学講座(循環器内科) 准教授)

 

〈目次〉

 

房室ブロックの病態と原因

病態

房室ブロックの病態を理解するには,刺激伝導系の理解が必要です.

図1刺激伝導系

刺激伝導系

刺激伝導系の最も上位に位置するのが洞結節であり,通常,洞結節の自発的興奮が心臓全体のペースメーカーとなる.房室結節は心房から心室へ興奮を伝える唯一の電気経路である.

図1に示すように,通常,刺激伝導系の最も上位に位置する洞結節が自発的に興奮して活動電位を発生し,心臓全体のペースメーカーとなります.この状態を“洞調律”と呼びます.この洞結節からの電気的興奮が心房筋を興奮させますが,その興奮はすべて房室結節に集束します.

房室結節に届いた興奮は,ヒス(His)束→左右の脚→プルキンエ線維と伝導し,心室筋を興奮させます.房室ブロックは,主に房室結節およびヒス束での伝導障害が原因となって生じる現象です.

 

原因

房室ブロックは高齢者に多くみられます.これは,加齢に伴う房室結節および周辺組織の炎症,線維化,脂肪変性などが原因となるためです.また,基礎疾患が原因となって生じる房室ブロックも多くみられます.たとえばサルコイドーシス症の患者では,病変が心臓に及ぶと高頻度に完全房室ブロックをきたします.

逆に,「房室ブロックを発症した患者をよく調べてみたら,サルコイドーシス症が判明した」ということも珍しくありません.その他,心筋症,神経・筋疾患など多くの病態が房室ブロックの原因になります.加齢や基礎疾患によって生じる房室ブロックは,“器質的障害による房室ブロック”とされ,不可逆的であるためペースメーカー治療が行われます.

一方,房室ブロックは,若年健常者にもみられます.多くは1度房室ブロックとWenckebach型2度房室ブロックです.若年者では副交感神経機能が亢進していて,これは洞結節や房室結節の興奮性および伝導性を抑制させる方向に作用します.

このような機能的現象によってみられる房室ブロックは良性のもので,あまり心配を要しません.ペースメーカーの適応になることもまずありません.

 

房室ブロックの分類と心電図診断

PR間隔,P波とQRS波の関係に注目

房室ブロックの分類を表1に示します.

表1房室ブロックの分類

房室ブロックの分類

 

1度→2度→3度となるにつれ重症度も増していくとの認識でよいです.PR間隔が0.2秒以上に延長している場合が1度房室ブロックです(図2).

 

図21度房室ブロック

1度房室ブロック

この症例ではPR間隔が0.26秒と延長している.しかし,P波とQRS波は1:1で対応している.このようにPR間隔が0.2秒以上に延長している場合が1度房室ブロックである.

この場合,心房と心室の興奮は1:1で対応しているので,厳密には“ブロック”と呼ぶのは正しくないかもしれません.2度房室ブロックは,心房興奮が心室に伝わらない状態が間欠的に生じる場合です.P波に続くはずのQRS波が脱落する心電図所見になります.

2度房室ブロックには2種類あります.ひとつはPR間隔が徐々に延長し,ついにはQRS波が脱落するWenckebach型で,もうひとつは,PR間隔の延長なしに突然QRS波が脱落するMobitzⅡ型です.

図3をみてみましょう.

図3Wenckebach型2度房室ブロック

Wenckebach型2度房室ブロック

赤矢印()は心室へ伝導するP波を示している.①→②→③と徐々にPR間隔が延長して,その次のP波(青矢印)に続くQRS波が脱落している.このように,PR間隔が徐々に延長し,遂にはQRS波が脱落する場合がWenckebach型2度房室ブロックである.

赤矢印()は心室へ伝導するP波を示しています.図中,①→②→③と徐々にPR間隔が延長して,その次のP波(青矢印)に続くはずのQRS波が脱落しています.しかし,次のP波に続くPR間隔は短く,正常に心室に伝わっています(④).これは房室結節の興奮が“一回休み”したことにより,房室伝導機能が回復したためです.これがWenckebach型2度房室ブロックです.

これに対し,PR間隔の延長を伴わず,突然,QRS波が脱落する場合がMobitzⅡ型2度房室ブロックです(図4).

図4MobitzⅡ型2度房室ブロック

MobitzⅡ型2度房室ブロック

4個目のP波()に続くはずのQRS波が脱落している.このようにPR間隔の延長を伴わず,突然,QRS波が脱落する場合がMobitzⅡ型2度房室ブロックである.

中,4個目のP波()に続くはずのQRS波が突然脱落しています.
 

図5は別の症例ですが,Aで3個目のP波()に続くはずのQRS波が突然脱落しており,Bでは2:1伝導になっています(2:1房室ブロック).

図5MobitzⅡ型2度房室ブロックから2:1房室ブロックへの移行

MobitzⅡ型2度房室ブロックから2:1房室ブロックへの移行

A:3個目のP波()に続くQRS波が突然脱落しており,MobitzⅡ型2度房室ブロックの所見である.
B:2:1房室ブロックに移行している.

3度房室ブロックは完全房室ブロックとも呼ばれ,心房の興奮がまったく心室に伝わらない状態です.図6をみてみましょう.

図63度(完全)房室ブロック−接合部補充調律

3度(完全)房室ブロック−接合部補充調律

P波()とQRS波()はまったく無関係に出現している.P波の同定は容易ではない.②,③,⑥,⑦のP波ははっきりしているが,①と④のP波は先行するT波と重なっている.また,⑤のP波はQRS波のなかに埋もれている.接合部補充調律によって心室興奮がバックアップされている.

心房興奮を示すP波()と心室興奮を示すQRS波()はまったく無関係に出現しています.完全房室ブロックではPP間隔もRR間隔も規則的で,PP間隔よりRR間隔が長くなります.完全房室ブロックの心電図では,P波がQRS波やT波と重なるため,P波を同定するのは容易ではありません.


図6では,明らかにP波と確認できるのは,②,③,⑥,⑦だけです.①と④のP波は先行するT波と重なっていて尖ったT波形になっているので,P波があると推測できます.また,⑤のP波はQRS波のなかに埋もれているので,他のP波の位置関係から,ここにP波があるはずだと推測することになります.

 

完全房室ブロックと補充調律

接合部補充調律と心室補充調律

完全房室ブロックになると,心房からの興奮は心室に伝わりません.それでは,たとえば図6に示す症例の,心拍数42/分の心室興奮(QRS波)はどのように生じているのでしょうか.

実は,心臓の刺激伝導系には,“上位の刺激伝導系の自発興奮が生じなくなったり,ブロックされたりして心室に伝わらなくなると,下位の刺激伝導系が自発興奮して心臓(心室)が止まらないようにバックアップする”という機構があるのです.完全房室ブロックの際には,この“補充調律”と呼ばれるバックアップのメカニズムによって心室が興奮します.

図7に示すように,完全房室ブロックが生じた場合,房室結節およびヒス束(この2つを合わせて“房室接合部”,または単に“接合部”と呼びます),またはプルキンエ線維からの自動能が補充調律となって,心室の興奮をバックアップします.

図7接合部補充調律と心室補充調律

補充調律が房室接合部から生じる場合を接合部補充調律といい,幅の狭いQRSになる.一方,ヒス束下部以下で生じる心室補充調律では,QRS幅は広くなる.一般に心室補充調律のレートは接合部補充調律のレートより遅い.

補充調律が接合部から生じる場合が“接合部補充調律”,プルキンエ線維から生じる場合が“心室補充調律”です.接合部補充調律ではQRS幅が比較的狭く,レートはある程度保たれますが,心室補充調律ではQRS幅が広くなり,レートも遅いのが一般的です.

したがって図6に示した心電図の診断は,“完全房室ブロックと接合部補充調律”になります.

図8には“完全房室ブロックと心室補充調律”の心電図を示します.

図83度(完全)房室ブロック−心室補充調律

3度(完全)房室ブロック−心室補充調律

P波()とQRS波()はまったく無関係に出現しており,完全房室ブロックの所見である.QRS幅は広く,心室補充調律である.

この症例では,図6に示す心電図よりQRS幅が広くなっており,補充調律が,より下位の刺激伝導系から生じていることがわかります.

 

2:1房室ブロック,高度房室ブロック,発作性房室ブロック

表1の分類には出てきませんが,臨床的に重要な房室ブロックとして,2:1房室ブロック,高度房室ブロック,発作性房室ブロックがあります.

 

2:1房室ブロック

心房興奮と心室興奮が2:1で対応する房室ブロックを,2:1房室ブロックと呼びます(図9).

図92:1房室ブロック

2:1房室ブロック

赤矢印()で示すP波は心室につながっているが,青矢印()で示すP波はブロックされていて,2:1伝導になっている.このような場合を2:1房室ブロックと呼ぶ.伝導比の悪いWenckebach型房室ブロックなのか,MobitzⅡ型房室ブロックなのか,心電図所見のみから正確な診断を行うことは困難である.

赤矢印()のP波は心室に伝わっていますが,青矢印()のP波はブロックされていて,2:1伝導になっています.この場合,伝導比の悪いWenckebach型房室ブロックなのか,MobitzⅡ型房室ブロックなのか,心電図所見のみから正確な診断をすることは困難です.

心拍数はP波レートの半分になるので,P波レートが仮に100/分の場合,心拍数は50/分と保たれますが,P波レートが60/分であれば心拍数は30/分と,著明な徐脈になります.図9に示す症例でも,心拍数は39/分と著明な徐脈になっています.

 

高度房室ブロックと発作性房室ブロック

図10はホルター心電図記録です.

図102:1高度房室ブロック

2:1高度房室ブロック

B,Cの緑矢印で示すP波が次のQRS波につながっているかははっきりしない.このように,2つ以上,連続してP波がQRSに伝導しない場合を高度房室ブロックと呼ぶ.

図10-Aでは,PR間隔の著明な延長を認めます.図10-Bでは,QRS波の脱落を伴うP波()が少なくとも2つ連続してみられます.また,図10-Cでは,QRS波の脱落を伴うP波()が少なくとも3つ連続してみられます.図10-B,Cの緑矢印()で示すP波が次のQRS波につながっているかは,心電図所見のみからでは判断できません.

いずれにせよ,このように,2つ以上連続してP波がQRSに伝導しない場合を高度房室ブロックと呼びます.発作性房室ブロックの明確な定義はありませんが,数拍以上,連続してQRSが脱落する場合が相当します.図11に示す心電図では,QRS波の脱落を伴うP波()が少なくとも5つ連続してみられ,発作性房室ブロックと診断できます.

 

図11発作性房室ブロック

発作性房室ブロック

QRS波の脱落を伴うP波()が少なくとも5つ連続してみられる.緑矢印()で示すP波が次のQRS波につながっているかははっきりしない.このように数拍以上,連続してQRSが脱落する場合が発作性房室ブロックである.

 

危険な房室ブロック

房室ブロック患者にみられる危険な症状

房室ブロックによって著明な徐脈が生じたり,長いポーズ(心停止)が生じたりすると,心臓から脳に十分な酸素が供給されないため,脳虚血症状が出現します.めまい,ふらつき,眼前暗黒感,血の気がスーッと引く感じなどを訴えます.最も重篤な脳虚血症状は失神です.

房室ブロックによる失神は,心停止による心臓突然死の前駆症状と認識すべきです.このような場合は緊急入院が必要になります.高齢者では脳虚血症状の訴えがはっきりせず,“認知機能障害”と間違われている場合があるので注意が必要です.

 

房室ブロックの重症度分類

一般に,1度房室ブロックとWenckebach型2度房室ブロックは機能的にみられる良性所見で,精査やペースメーカー植込みは要しません.

これに対し,MobitzⅡ型2度房室ブロックおよび3度(完全)房室ブロックは,器質的な異常によるブロックであり,心臓精査や恒久式ペースメーカー植込みの適応になります.高度房室ブロックや発作性房室ブロックも,心停止による突然死の危険性が高く,ペースメーカー植込みが必要になります.

1度房室ブロックとWenckebach型2度房室ブロックは良性と述べましたが,これらの所見が高齢者にみられた場合は注意が必要です.ホルター心電図を記録すると,2:1房室ブロック,高度房室ブロック,発作性房室ブロックや,ときとして完全房室ブロックが認められる場合があります.

 

薬剤と房室ブロック

房室結節伝導を抑制する薬剤は,しばしば房室ブロックをきたします.したがって,ジギタリス,β遮断薬,カルシウム拮抗薬などによって房室ブロックが生じます.ナトリウムチャネル遮断薬を中心とした抗不整脈薬も,房室ブロックを生じることがあるので注意が必要です.

図12はジソピラミド内服によって生じた完全房室ブロックで,心拍数は29/分と著明に低下しており,患者は失神していました.この症例では,ジソピラミド中止によって完全房室ブロックは消失しました.これらの薬剤により,房室ブロックだけでなく,洞不全症候群を生じることも少なくありません.

図12抗不整脈薬(ジソピラミド)によって生じた完全房室ブロック

抗不整脈薬(ジソピラミド)によって生じた完全房室ブロック

ジソピラミド内服によって生じた完全房室ブロックである.赤矢印()はP波を示す.心拍数29/分という,遅い接合部調律が生じている.

 

急性心筋梗塞と房室ブロック

急性心筋梗塞では,しばしば完全房室ブロックがみられます.房室結節は右冠動脈の分枝によって栄養されているので,右冠動脈閉塞の急性心筋梗塞を発症すると,高頻度に完全房室ブロックを生じます.ただ現在は,冠動脈インターベンション(PCI)がとても進歩しているので,多くの場合は,PCIで冠動脈閉塞が解除されると完全房室ブロックも消失します.

したがって,PCIの前,もしくは最中に一時的ペースメーカーを挿入し,PCIが成功して完全房室ブロックが消失すれば,一時的ペースメーカーを抜去するという経過をたどるのが通常です.一方,左冠動脈閉塞によって生じた急性心筋梗塞で完全房室ブロックが生じることはまれです.

しかし,完全房室ブロックが生じた場合は,梗塞によって壊死に陥った箇所が広範囲であること,すなわち重症の心筋梗塞であることが示唆されます.このような患者の予後は不良です.

 

房室ブロックの治療

薬物治療

緊急時には,アトロピンとイソプロテレノールが用いられます.静注あるいは点滴静注で用いられます.しかし,薬物の効果は不確実なので,危険性の高い房室ブロックにはペースメーカー治療が行われます.

 

一時的(対外式)ペースメーカー

内頸静脈または鎖骨下静脈,場合によっては大腿静脈を穿刺し,シースを挿入し,ペーシングリードを右室心尖部に留置し,一時的ペーシングを行います.

可逆的な病態,たとえば薬剤による房室ブロックや,右冠動脈閉塞による急性心筋梗塞時の房室ブロックでは,薬剤の中止やPCIによる冠動脈閉塞の解除によって房室ブロックが消失するため,ペースメーカーの抜去が可能になります.

しかし,非可逆性の房室ブロックの場合,一時的ペースメーカーを入れたまま,恒久式ペースメーカーの手術を行うことになります.

 

恒久式(体内植込み型)ペースメーカー

ペースメーカー植込み手術は,手術室または血管造影室で行われます.局所麻酔で,鎖骨下の皮膚に切開を入れ,ペースメーカー本体を入れるポケットを作成します.切開線付近の静脈からリードを挿入し,右心房と右心室に留置します.

その後,リードとペースメーカー本体を接続し,ポケットにペースメーカー本体を入れ,皮膚を縫合します.

完全房室ブロックに対し,ペースメーカーを植込んだ患者の胸部X線写真および心電図を,図13および図14に示します.

図13恒久式ペースメーカー植込み後の胸部X線写真

恒久式ペースメーカー植込み後の胸部X線写真

心房リードを赤で,心室リードを黄で示している.心房リードは右心に,心室リードは右室心尖部に固定されており,ペースメーカー本体は左鎖骨下の皮下に植込まれている.

 

図14ペースメーカー植込み前後の心電図

ペースメーカー植込み前後の心電図

A:完全房室ブロックに対してペースメーカーを植込んだ.
B:植込み後は自己の心房興奮を感知して,それに1:1で対応するように心室ペーシングが行われている.
C:拡大図では,QRS波の始まる直前に,ペーシングスパイク(鋭い触れ)が認められる

胸部X線写真(図13)では,左鎖骨下にペースメーカー本体が植込まれ,本体に接続されたリードが右心房および右心室に留置されています.ペースメーカー植込み後,P波に1:1で対応するように心室がペーシングされています(図14-B).拡大してみると,QRS波の前にペーシングスパイクが認められます(図14-C).

 

おわりに

病棟に房室ブロック患者が入院してきたときには,モニター心電図管理が原則です.危険な房室ブロックの心電図所見が読めるよう,セルフトレーニングしておきましょう.著しい徐脈や,長いポーズが生じたときは,緊急のドクターコールが必要です.

自覚症状としては,徐脈に伴う,めまい,ふらつき,眼前暗黒感,失神といった脳虚血症状が生じていないか,注意が必要です.対外式または恒久式ペースメーカーが留置されたからといって,油断は禁物です.ペーシング不全やセンシング不全が生じていないか,注意深いモニター観察が必要です.

 

 


[Profile]
高橋尚彦(たかはし なおひこ)
大分大学医学部 臨床検査・診断学講座(循環器内科) 准教授
1988年 大分医科大学卒業,同年 第一内科入局,1993年 米国メイヨークリニック留学,1994年 大阪大学医学部薬理学 助手,1999年 大分医科大学 助手,2006年 大分大学医学部附属病院 講師,2009年 より現職.

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2011 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2011年9月号

P.122~「房室ブロック」

著作権について

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