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2015年12月11日

期外収縮

『循環器ナーシング』2011年9月号<基礎から学び看護に活かす心電図不整脈の3ステップ >より抜粋。
期外収縮について解説します。

 

Point

  • 上室期外収縮と心室期外収縮をQRS波の幅で鑑別する.
  • 上室期外収縮は心房細動に移行する可能性があり,基礎疾患を調べることが重要である.
  • 心室期外収縮の重症度の高いパターンでは,心室頻拍や心室細動に移行するものもある.
  • 心室期外収縮では,自覚症状の程度や基礎心疾患の有無によって治療方針が異なる.

阿部敦子
(杏林大学医学部 第二内科・不整脈センター)

 

池田隆徳
(東邦大学医療センター大森病院 循環器内科 教授)

〈目次〉

 

はじめに

期外収縮(extrasystole)とは,期待されるタイミングより早期に,異常な電気的興奮が発生して起こる不整脈です.そのメカニズムは,“局所の巣状興奮”すなわち細胞レベルでの異常自動能やトリガードアクティビィティであるといわれています.少し難しいと思った方は,心臓の局所から,泉のように興奮がわき起こる様子をイメージしてください.

異常な電気的興奮の発生部位によって,上室期外収縮(premature supraventricular contraction:心房期外収縮および房室接合部期外収縮),心室期外収縮(ventricular premature contraction)の2種類に分類されます(表1図1).

表1期外収縮の種類

期外収縮の種類

 

図1期外収縮の発生場所による分類

期外収縮の発生場所による分類

 

心房内あるいは房室接合部から生じるものを上室期外収縮,刺激伝導系のヒス束より下部の心室から生じるものを心室期外収縮と呼びます.これらは,興奮の発生部位が異なることから,心電図上ではQRS波の幅により区別されます(図2).

図2期外収縮の波形の鑑別

期外収縮の波形の鑑別

 

期外収縮は,日常的に一番多くみられる不整脈です.全人口に対する罹患率は10〜20%で,ホルター心電図解析において1発でも期外収縮を認める患者を含めると,約25〜35%となります.つまりホルター心電図を行えば,3人に1人は期外収縮があることになります.

一般的に危険性の高い不整脈ではありません.しかし,心筋梗塞,心筋症,弁膜症などの基礎心疾患を有する患者に出現することが多く,その場合には基礎疾患の治療が必要です.また基礎疾患を認めない健常者でも,自律神経活動のアンバランス,睡眠不足,喫煙,過度のアルコールやカフェイン摂取によって期外収縮が誘発されます.

 

 

上室期外収縮

上室期外収縮の心電図の特徴

心房期外収縮

心房期外収縮(premature atrial contraction)は,P波(心房の興奮波)が洞調律よりも早いタイミングで出現します(図3).

図3心房期外収縮

心房期外収縮

①異なったP波が,本来出るはずの時期より早く出る.
②QRS波は前の波形(洞調律時)と同じで幅が狭い.

 

このP波は,洞結節以外の場所から発生した興奮であるため,洞調律時と異なる波形となります.しかし,心室では洞調律時と同じ伝導様式をとるため,QRS波は洞調律時と同様に幅が狭いことがポイントです.心房期外収縮をPACと略して呼ぶこともあります.

 

非伝導性期外収縮

心房期外収縮のなかには,興奮が心室の不応期(興奮が伝わらない時間)にちょうどぶつかるために伝導されず,QRS波が現れないものがあります.これを“非伝導性心房期外収縮(non-conducted PACまたはblocked PAC)”と呼びます(図4).

図4非伝導性心房期外収縮

非伝導性心房期外収縮

①P波が,本来出るはずの時期より早く出る.
②QRS波は心室不応期のため出現しない.

 

心室内変更伝導を伴った心房期外収縮

心房期外収縮のなかには,心電図上QRS波の幅が広くなる例外があります.“心室内変更伝導(aberrant conduction)を伴った上室期外収縮”です.

心房から出た興奮はヒス束を通って通常と同じ伝導を行いますが,右脚・左脚のどちらか一方の不応期にぶつかってしまった場合,不応期側の脚には興奮が伝導されず(一般的に右脚の不応期にぶつかりやすい),脚ブロック様(したがって右脚ブロック様)の幅広いQRS波を呈します.これは,一見すると心室期外収縮との区別がしにくいですが,P波がQRS波の前にあることで上室期外収縮とわかります(図5).

図5心室内変更伝導を伴った心房期外収縮

心室内変更伝導を伴った心房期外収縮

①心室内変更伝導を伴う心房期外収縮は,QRS波が幅広い.
②次の心房期外収縮(心室内変更伝導なし)はQRS波の幅が狭い(洞調律時同じ).

 

をみると,はじめの期外収縮はQRS波幅が広く,2番目の期外収縮のQRS波は幅が狭いことがわかります.どちらも心房期外収縮であり,幅の広いほうも,その前にはP波があり,心室内変更伝導を伴っていると判断します.

 

房室接合性期外収縮

房室結節付近より異常興奮が出現する期外収縮を,房室接合性期外収縮(premature atrioventricular junctional contraction)と呼びます.12誘導心電図では,Ⅱ,Ⅲ,aVF誘導でのP波が陰性になります.しかし,臨床上は心房期外収縮と区別する必要はありませんので,ここでは両者をまとめて説明します.

 

上室期外収縮の病態

上室期外収縮はほとんどが無症状のため,気がつかない場合が多く,なかには脈の乱れを訴える人もいます.また治療の必要はありませんが,甲状腺機能亢進症や僧帽弁疾患,肺疾患に伴うことが多くあります.

臨床上最も重要なことは,“心房期外収縮から心房細動に移行する可能性がある”ということです.理由は,心房筋は肺静脈の内部にまで伸びており,そこでは心房期外収縮を起こしやすく,それが心房細動の引き金になるからです.心房期収縮が頻発するような高齢者は,とくに要注意です.

その他,心房細動の発生に関与する疾患(高血圧心不全,肝動脈疾患,弁膜症〔僧帽弁疾患〕,呼吸器疾患,甲状腺機能亢進症,糖尿病など)がある場合は,心房期外収縮から心房細動への移行に注意します(表2).

表2心房細動への移行に注意する基礎疾患

心房細動への移行に注意する基礎疾患

 

上室期外収縮の治療の方針

12誘導心電図,胸部X線,心超音波検査などで基礎心疾患の有無を検索します(詳しくは,心室期外収縮の章で説明します).基礎疾患がある場合は,まずその治療を行い,基礎疾患がない場合は,自覚症状が日常生活に支障をきたさない程度であれば治療は行いません.ただし,日常生活に支障をきたすような強い自覚症状がある場合は,抗不安薬などを状況に応じて使用することもあります.

 

心室期外収縮

心室期外収縮の心電図の特徴

心室期外収縮(premature ventricular contraction)は,洞調律に比べ幅の広いQRS波(心室の興奮波)が,本来より早いタイミングで出現します(図6).PVCと略して呼ぶこともあります.

図6心室期外収縮

心室期外収縮

①本来より早くQRS波が出現する.
②QRS波の幅は洞調律時より幅広い.

 

重症度による分類

心室期外収縮では,その重症度を分類するため,Lown分類が用いられます(表3).

表3Lown分類

Lown分類

 

現在ではあまり使用されませんが,分類と波形を知っておくと臨床では役立ちます.出現頻度により散発性(30個/時間以下)か多発性(30個/時間以上),QRSの波形により単源性(QRS波が同一)か多源性(QRS波の種類が複数ある)に分けられます.

また出現のタイプにより,2連発,3連発,2段脈(正常波と期外収縮が交互に出現),3段脈(正常波と期外収縮が2:1で出現)と呼ばれます.その他,T波の頂点付近で心室期外収縮が出現した場合は,R on T型として区別して取り扱われます.実際の心電図をみて詳しく説明します.

はじめに,心室期外収縮が洞調律の間に規則正しく現れるものを示します(図7).

図7心室期外収縮

心室期外収縮

 

2拍の洞調律の後に心室期外収縮が1拍ある場合は3段脈,1拍ごとに心室期外収縮がある場合を2段脈と呼びます.

次に,Lown分類でgrade 3にあたる,単源性と多源性の心電図を示します(図8).

図8単源性・多源性心室期外収縮

単源性・多源性心室期外収縮

 

図8-Aでは,心室期外収縮の2連発と単発がみられます.QRS波がほぼ同じ形をしており,同じ場所から興奮が出ていると考えられます.したがって,単源性(ひとつの場所から)と診断します.

しかし,図8-BではQRS波形が異なる2連発(はじめは下向き,次は上向き)があり,その後QRS波が上向きの心室期外収縮を認めます.したがって,心室期外収縮の起源が2種類ある(多源性)と診断します.

またLown分類のgrade 4では,何回連続するかにより分類されます.2連発を4A,3連発以上では4Bとします(図9).

図9反応性心室期外収縮

反応性心室期外収縮

 

に示した心電図をみると,2連発,4連発,10連発と,連発を繰り返し出現しています.心室期外収縮は,単発もしくは2連発までと定義され,3連発以上は心室頻拍になるため,図9のC,Dはgrade 4Bであり,心室頻拍と診断されます.

最後に,grade 5のR on T型についてみてみましょう(図10).

図10R on T型の心室期外収縮

R on T型の心室期外収縮

 

これは重症度が高いので,よく覚えておく必要があります.に示した拡大心電図をみると,前の拍のT波の頂点付近に心室期外収縮が起こり,そこから心室細動が誘発されています.このようにgrade 5では,致死性不整脈である心室細動を誘発する可能性があるため,重症度が高くなります.

この心電図は,24時間心電図を装着中に,心肺停止の状態で救急搬送された患者の記録です.自宅で意識消失し倒れた時間と,このR on T波形が出現した時間帯は一致していました.つまり,この1拍の心室期外収縮によって突然意識を失い,その後心室細動が持続し,心肺停止となっているのです.

 

発生起源による分類

心室期外収縮が心室のどの部分から出ているか? ということを,12誘導心電図からある程度知ることができます.発生起源が基礎疾患と関連がある場合(心筋梗塞部位に一致した場所からの心室期外収縮)は,起源を把握することは重要です(図11).

図11心室期外収縮の起源の同定

心室期外収縮の起源の同定

 

まず,心臓の右室・左室のどちらから出ているかを知るために,胸部誘導V1をチェックします.V1誘導では,QRS波の陽性(上向き)部分と陰性(下向き)部分を比べて,陽性>陰性であれば右脚ブロック,陽性<陰性であれば左脚ブロックと診断します.右脚ブロックであれば左室起源,左脚ブロックであれば右室起源となります.

次に,肢誘導Ⅱ,Ⅲ,aVFでのQRS波によって流出路付近か心尖部近傍かを調べます.QRS波が,陽性(下方軸)であれば流出路付近,QRS波が陰性(上方軸)であれば心尖部近傍の起源となります.提示した12誘導心電図(図12)では,V1でQRS波陰性>陽性であり左脚ブロック,肢誘導Ⅱ,Ⅲ,aVFでのQRS波が陽性で(下方軸)を示し,右室流出路の起源と推定できます.

 

図12右室流出路起源の心室期外収縮

右室流出路起源の心室期外収縮

V1では陰性QRS波であり,左脚ブロックパターンの右室起源,Ⅱ,Ⅲ,aVFではR波が陽性で,(下方軸)流出路起源と推定できる.

 

心室期外収縮の病態

自覚症状

心室期外収縮は,ドッキンと一拍脈が止まったような感じや,胸の痛みを訴える人がいます.多くの場合,ストレスや過労,睡眠不足などによる自律神経活動のアンバランス,あるいは喫煙,コーヒーによるカフェイン摂取,飲酒などの刺激によって誘発されます.症状の発現する時間帯を調べることで,自律神経活動との関連性を知ることができます.

 

基礎心疾患と心機能の評価

12誘導心電図,胸部X線,心超音波検査などの循環器科におけるルーチンの画像検査で,基礎心疾患の有無を検索します.虚血性心疾患や特発性/2次性心筋症が疑われる患者では,心臓CT撮影/MRI検査・核医学検査が行われます.同時に,血液検査脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)の測定,心超音波検査や心臓MRI検査などで左室駆出率を測定し,心機能を評価することも重要です.

 

12誘導心電図

12誘導心電図は,心室期外収縮の診断において欠くことのできない検査です.出現頻度や病型については,短時間記録では評価は難しいですが,心室期外収縮の発現部位の同定に役立ちます.また,基礎心疾患との関連性を推察するうえでも重要です.

 

携帯型心電図

ホルター心電図やイベント心電図がこれに含まれます.ホルター心電図は,心室期外収縮の重症度評価において最も精度の高い検査であり,24時間記録することで心室期外収縮の発現頻度を知ることに役立ちます.

また,自律神経活動の評価にも使用する場合があります.イベント心電図(携帯型心電計)は,症状と心室期外収縮との関連性についてわかるため,自覚症状のある患者で活用されます(図13).

図13携帯型心電計

携帯型心電計

症状があったときに胸にあてて心電図波形を記録する.

 

運動負荷心電図

運動負荷心電図には,①マスター負荷試験,②トレッドミル試験,③自転車エルゴメータ試験があります.労作性・安定性狭心症の存在を診断する場合は,簡便なマスター負荷試験でも問題はありませんが,不整脈(心室期外収縮)の評価においては,負荷中の心電図の連続記録が可能なトレッドミル試験または自転車エルゴメータ試験が適しています.また検査中は,心室期外収縮の出現頻度と種類を評価します.

 

重症度評価

心室期外収縮の重症度分類として,grade 3の多源性,grade 4の連発性はリスクが高くなります.また,最も重症であるgrade 5のR onT型は,出現頻度が少なくても心室細動を惹起することがあるので重要です.

 

心室期外収縮の治療方針

以前は,不整脈を消失あるいは減少させることに重点が置かれていました.そのため,多くの抗不整脈薬,ペースメーカーや植え込み型除細動器などが開発されてきたという歴史があります.

しかし,今日では患者の症状と生活の質(quality of life;QOL),そして生命予後の改善に重点が置かれるようになり,症状が乏しく,QOLを損ねておらず,危険度が低い不整脈に対しては積極的な治療は行われなくなっています.その理由は,多くの臨床試験で過剰治療は逆に予後を悪化させてしまうことが示されたからです.

一方,心電図上で認められた心室期外収縮が,症状が強く,QOLを損ねており,危険度の高いものであれば治療の対象となります.その場合,治療を受けることによる患者の“得”と“損”を考えなければなりません.“得”が大きくて“損”が少なければよいですが,“損”が少しでもある場合は,いくら“得”が多くても治療の必要性をよく吟味しないといけないと思います.

 

薬物治療

薬物の作用機転を簡単に説明します(図14).

図14抗不整脈薬

抗不整脈薬

心室期外収縮の治療に使用する薬剤

抗不整脈薬の主な作用機転は,(イオン)チャネルと受容体です.
チャネルにはナトリウムチャネル,カルシウムチャネル,カリウムチャネルがありますが,抗不整脈効果としてはナトリウムチャネルとカリウムチャネルが重要です.

ナトリウムチャネルはチャネルとの結合・解離の速度により,fast,intermediate,slowに分けられます.心室期外収縮の抑制目的で推奨されるのは,fastあるいはintermediateタイプのナトリウムチャネル遮断薬(メキシレチン,アプリンジンなど)であり,心室頻拍あるいは心室細動への移行が高い場合は,カリウムチャネル遮断薬(ソタロール,アミオダロン,〔ベプリジル〕)が推奨されます

副作用は,ナトリウムチャネルを遮断した場合(ナトリウムチャネル遮断薬)には心機能の抑制,カリウムチャネルを遮断した場合(カリウムチャネル遮断薬)にはQT時間延長によるtorsade de pointesの発現です.

また,受容体にはβ受容体,α受容体,ムスカリン(M)受容体があり,自律神経系に対して作用します.心臓β(β1)受容体遮断は交感神経緊張緩和と心拍数減少作用,心臓M(M2)受容体遮断は迷走神経緊張緩和と心拍数増加作用を有します.心室期外収縮に対してはβ受容体遮断が重要であり,交感神経活動が亢進することで発現する心室期外収縮には,β受容体遮断作用のある薬剤(β遮断薬,プロパフェノン)が使用されます.

抗不整脈薬を選択する場合,チャネルと受容体への作用に加えて,症状の程度,心機能,基礎心疾患の存在,心室期外収縮の波形を考慮して薬剤を使い分けます.図15は,心室期外収縮の治療をわかりやすくまとめたフローチャートです.

図15心室期外収縮治療の流れ

心室期外収縮治療の流れ

 

これをみると,薬物治療を行う際に心機能が保たれているかどうかにより,治療に使用する薬剤が異なることがわかります.

 

その他の治療法

心室期外収縮は,器質的心疾患や心機能の低下による出現が多いですが,ストレス,過労,睡眠不足などによる自律神経活動のアンバランス,あるいは喫煙,コーヒー,飲酒などの刺激によっても起こります.

基本的に危険な不整脈ではないので,薬物治療を行う前に,まず規則正しい生活をするように指導することが重要です.致死性不整脈(心室頻拍や心室細動)の引き金になるような心室期外収縮では,カテーテルアブレーションの適応になることもあります.

 

 


[Profile]
阿部敦子(あべ あつこ)
杏林大学医学部 第二内科・不整脈センター
2000年 杏林大学医学部卒業.同年米国タフツ大学 St. Elizabeth medical center 留学,2002年 杏林大学医学部 第二内科 入局,2010年 同大学大学院医学研究科卒業.

 

池田隆徳(いけだ たかのり)
東邦大学医療センター大森病院 循環器内科 教授
1986年 東邦大学医学部卒業.1994年 米国シダースサイナイ医療センター&UCLA留学,2010年 杏林大学医学部 第二内科 教授,不整脈センター統括責任者を経て,2011年 より現職.

 

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2011 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2011年9月号

P.62~「期外収縮 」

著作権について

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