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2016年01月04日

開頭術後患者の観察ポイント

『オペナース』2014年創刊号<術前・術後看護の視点-フィジカルアセスメントを中心に->より抜粋。
開頭術後患者の観察ポイントについて解説します。

Point

  • 開頭術後患者の観察のポイントは,頭蓋内の状態を身体所見からいかに評価するかです。
  • 頭蓋内の状態をモニタリングするために,気道の開通と呼吸状態,循環動態,神経学的所見,体温,ドレーンや創部の観察などの全身観察が必要です。
  • 開頭術後の合併症には,術後出血,脳浮腫,脳血管攣縮,感染症,深部静脈血栓症・肺血栓症などがあり,早期発見や予防を考慮した観察が重要です。

山田 亨
(東邦大学医療センター大森病院 救命救急センター 看護師)

〈目次〉

 

はじめに

開頭術とは,脳神経外科手術の基本的な術式です。脳動脈瘤クリッピング術,脳腫瘍・頭蓋底部腫瘍摘出術,頭蓋内血腫除去術などが開頭術で行われます。

開頭術の特徴は,脳実質,血管,脳神経などに直接触れたり,圧迫したりしながら行われることです。手術時間も長時間にわたり,出血や腫瘍といった原疾患の影響に加え,手術による侵襲が加わります。そのため,術後急性期にはさまざまな合併症を予測した全身観察が必要となります。

本コラムでは,開頭術後の患者さんの全身観察を気道の開通と呼吸状態,循環動態,神経学的所見,体温,ドレーンの観察,創部の観察といった順番で見ていきます。1つ1つの観察項目は,他の観察とも関連しているため,病態と関連づけながら観察していくことが重要です。

 

気道の開通性と呼吸状態

気道の開通

気道が開通しているかどうかを観察したうえで,呼吸を観察します。麻酔の影響や意識障害による舌根沈下や分泌物の貯留により,気道が開通していない場合は,呼吸が評価できません。

気道の開通が維持できない場合は,気道確保を行う必要があります。気道閉塞に伴う血液中の二酸化炭素分圧(PaCO2)の上昇は,脳血管の拡張を招くため,頭蓋内圧上昇を引き起こします。

呼吸の観察

呼吸の観察では,呼吸回数,胸郭の挙上,呼吸音,副雑音の有無,呼吸パターンなどを観察する必要があります。とくに呼吸パターンの変調は,脳ヘルニアの進行を示します(図1)。

図1脳の障害と呼吸パターン

脳の障害と呼吸パターン

 

また,脳血流が保たれていても,酸素化された血液が循環されなくてはなりません。酸素化の指標としては,経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)を見ることも必要です。他にも酸素運搬という面では,貧血になっていないかも重要な観察ポイントです。

また,術直後ではありませんが,急激な酸素化の低下は深部静脈血栓症(deep venous thrombosis;DVT)からの肺塞栓(pulmonary embolism;PE)によるものである可能性があります。2009年に改訂された「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断,治療,予防に関するガイドライン」では,脳腫瘍以外の開頭術は中リスク,脳腫瘍の開頭術は高リスクとされています。

弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法などを実施するとともに,早期離床を目指す必要があります。日々の観察では,下肢の腫脹や色調の変化,これらの左右差を注意深く観察していきます。

 

換気量

酸素化だけでなく,換気によって血中の二酸化炭素が適切なレベルに保たれていることも重要です。換気量と血液ガスデータのPaCO2の値を比較してモニタリングをします。

気道の開通のところで述べたように,PaCO2の上昇は,頭蓋内圧亢進を助長させます。逆に,PaCO2の低下は,脳血管の収縮から脳虚血を引き起こすため,低換気および過換気を避ける必要があります。PaCO2は,30〜35 mmHgに保つ必要があります。

 

循環動態

血圧の管理

術後は,覚醒や苦痛に伴う血圧上昇に注意が必要です。血圧上昇によって術後出血を招くことがあります。術後出血は頭蓋内圧の亢進を生じてしまいます。頭蓋内の容積は一定に保たれており(モンロー・ケリーの法則),通常は,脳実質,髄液,血液が8:1:1の割合となっています。しかし,脳出血や水頭症により頭蓋内容積が増えると,頭蓋内圧も上昇します(図2)。

図2頭蓋内の構成成分と頭蓋内圧亢進

頭蓋内の構成成分と頭蓋内圧亢進

 

人間の体は,最も重要な臓器である脳に血液を送ろうとするため,頭蓋内圧の上昇によって脳循環が妨げられると,血液を送るために頭蓋内の灌流圧を上げます。「灌流圧=平均血圧−頭蓋内圧」で表すことができます。

つまり,頭蓋内圧亢進により血圧上昇が起こります。血圧上昇時には覚醒や苦痛を推測するのみではなく,頭蓋内圧亢進症状である頭痛や嘔吐などの自覚症状と,うっ血乳頭や意識障害などの他覚的症状を同時に観察する必要があります。

また,くも膜下出血の発症後4〜14日目には脳血管攣縮期(スパズム期)を迎えます。脳血管攣縮とは,くも膜下腔に流れ込んだ血液が脳表の動脈に影響し,動脈が縮んで細くなる現象です。この時期の血圧の低下は,脳灌流圧低下から虚血を招きます。そのため,片麻痺や失語症といった局所症状の出現や意識障害に早期に気づく必要があります。

 

その他のモニタリング

頭蓋内圧が急激かつ急速に上昇した場合には,血圧上昇,脈圧増加,徐脈が見られる場合があります。これを「クッシング現象」といいます。循環動態を評価するためには,血圧に加えて,心拍数,尿量,尿比重,中心静脈圧のモニタリングが有用です。

さらに,脳圧がモニタリングされている場合は,脳灌流圧を計算できます。脳圧は通常11〜13 mmHg(15〜18 cmH2O)(座位)です。脳灌流圧は70 mmHg以上に保つ必要があります。

 

神経学的所見

術後出血,脳浮腫の増強,脳血管攣縮,手術操作の直接的な影響などを把握するために,神経学的所見をモニタリングする必要があります。術前と術後の神経学的所見を比較することや術後の継時的な観察をすることで,頭蓋内の変化を推測することができます。

具体的には意識レベル,瞳孔所見,局所神経症状,痙攣の有無を観察します。異常が見られた場合には,すぐにCTなどの検査を行います。

 

意識レベル

意識レベルの評価スケールには,JCS[Japan coma scale(表1)]やGCS[Glasgow coma scale(表2)]がありますが,GCSが最もよく使用されます。

表1JCS(Japan coma scale)

JCS(Japan coma scale)

 

表2GCS(Glasgow Coma Scale)

GCS(Glasgow Coma Scale)

 

開眼,最良言語反応,最良運動反応のスコアを合計して評価します。呼びかけや疼痛刺激を与えることで,意識レベルを評価しますが,運動麻痺や聴力に問題がある場合もあるため,片側のみではなく,左右両側の評価が必要です。

意識レベルは術前との変化や継時的な変化を観察します。術直後,脳代謝亢進や血圧上昇を抑制するために鎮静剤が使用されている場合には,意識レベルを評価することはできません。

 

局所神経症状(瞳孔所見,運動麻痺,言語障害など)

局所神経症状の観察のために,瞳孔所見,運動麻痺,言語障害などを観察します。局所神経症状は,病変部位によって異なります。

観察のためには,解剖生理学上において発症すると考えられる症状と合致しているかも重要です。

 

瞳孔所見

瞳孔所見は,瞳孔経の大きさ,瞳孔不同や対光反射の有無などを観察します(表3)。

表3瞳孔所見と頭蓋内病変

瞳孔所見と頭蓋内病変

 

とくに,瞳孔不同や対光反射の消失は,動眼神経の圧迫により生じ,その付近にある中脳が障害されていることが推測できます。脳ヘルニアの発症を示唆するものであるため,見落とさないように注意が必要です(図3)。

 

図3脳ヘルニアと瞳孔不同(文献3)を参考に作成)

脳ヘルニアと瞳孔不同

 

運動麻痺

運動麻痺は,まず術前の運動機能や病変部位の把握が重要です。術後に,術前の状態からどのように変化したかや,また,継時的な変化も見ていく必要があります。

四肢運動麻痺の評価方法としては,四肢の運動機能を評価する徒手筋力測定法(manual muscle testing;MMT)(表4)や脳卒中の評価スケールであるNIHSS(national institutes of health stroke scale)の上肢の運動・下肢の運動の項目(表5)があります。

表4MMT

MMT

 

表5NIHSS(上下肢の運動)(文献4)より作成)

NIHSS(上下肢の運動)

 

随意的運動の指令は,大脳皮質運動領野から内包,中脳,橋,延髄,脊髄といった皮質脊髄路(錐体路)を通って伝えられます(図4)。

図4皮質脊髄路

皮質脊髄路

 

この経路のどこかで刺激の遮断があると,運動麻痺が起こります。延髄と頚髄の境界部では,大部分の神経繊維が交叉して反対側へ向かいます。これが錐体交叉ですが,このために病側と反対側の身体に運動麻痺が生じます。

意識障害のある患者さんでは,運動麻痺の評価が難しく,腕落下試験,膝立試験や病的反射で評価することができるかもしれません。病的反射であるバビンスキー反射が陽性の場合は,錐体路障害が示唆されます。

 

言語障害

言語障害には失語と構音障害があります。構音障害は発語の動作に作用する神経や筋肉の障害によってうまく話せない状態です。

一方,失語には運動性失語と感覚性失語があり,前者の代表的なものにブローカ失語,後者にウェルニッケ失語があります。これらは,大脳の優位半球側にある前頭葉のブローカ言語野または側頭葉のウェルニッケ言語野の障害で生じます(図5)。

図5ブローカ言語野とウェルニッケ言語野

ブローカ言語野とウェルニッケ言語野

 

また,目で見た情報が,後頭葉の一次視覚野で情報が処理され,ウェルニッケ言語野で理解され,弓状線維によってブローカ言語野で発言となって発せられます。開頭術後には主に,失語の種類と状態を評価していく必要があります。

 

痙攣発作・てんかん発作

出血,腫瘍,外傷,手術操作などで大脳表面を損傷すると痙攣を誘発する可能性が高くなります。痙攣は,脳細胞の異常な興奮が原因で生じ,脳細胞に不可逆的な傷害をもたらします。術後の異常興奮の焦点は,手術部位にあると考えられており,その部位の脳の働きに一致した部分発作から始まります。そこから興奮が広がり全身発作に進展することがあります。

また,焦点によっては運動性の部分発作から始まらない場合があります。意識障害,失語,視覚異常が主な症状となることがあります。よって,痙攣の発症部位,様式,持続時間などは重要な観察ポイントです。

また,原因を考える必要があります。痙攣の原因は上記の頭蓋内の要因だけでなく,電解質や発熱なども影響します。そのため総合的に痙攣の原因を考える必要があります。

 

体温管理

術後に体温が上昇した場合は,中枢性の発熱なのか,感染症に対する発熱なのかを判断する必要があります。中枢性の発熱は,出血や腫瘍や機械的刺激などによって視床下部にある体温調節中枢に障害を受けると生じます。高体温の持続は脳温の上昇を引き起こし,脳細胞を損傷し脳浮腫を助長します。

脳温の上昇は他にも,脳代謝を亢進させるため,脳での酸素消費量が増加し,相対的な脳虚血を招くため,適切な温度に深部温(直腸温や鼓膜温)をコントロールする必要があります。

感染症に関しては,髄膜炎や創部感染に注意が必要です。髄膜炎は,髄液腔内に入ったドレーンからの感染が多く,排液の混濁が見られることもあります。また,発熱に加えて頭痛や髄膜刺激症状である項部硬直が見られれば,髄膜炎の可能性があります。

 

ドレーンの管理

開頭術後には,脳室ドレーン,脳槽ドレーン,皮下ドレーンなどが挿入されます。これらのドレーンは挿入の目的によって留置される場所が異なります(図66)。

図6ドレーンの位置(文献5)を参考に作成)

ドレーンの位置

 

表6ドレナージの目的と特徴(文献6)を参考に作成)

ドレナージの目的と特徴

 

ドレーンの種類によって管理方法は多少異なりますが,共通することは,感染,閉塞,誤抜去の予防が重要であることです。そのためにも,ドレーンの挿入部位から排液までもしっかりと観察する必要があります。

どのドレーンにも共通する観察項目としては,挿入部の状態,排液の性状,排液流出の有無,ドレナージ圧の設定があります。ドレーン挿入部位から浸出液がある場合には髄液漏が疑われるため注意が必要です。

排液流出に関しては,血塊やドレーンの屈曲でドレーンが閉塞していないかどうかを観察します。皮下ドレーンや硬膜外ドレーンでは,状態により吸引圧をかける場合とかけない場合があるため確認が必要です。

脳室ドレーンや脳槽ドレーン,スパイナルドレーンは,ドレナージ回路を用いて血性髄液ドレナージや頭蓋内圧のコントロールを行うことを目的とします。一例として,脳室ドレナージ回路を図7に示します。

図7脳室ドレナージ回路

脳室ドレナージ回路

 

この場合はドレーンが脳室に挿入されていますが,回路の構造は,脳室ドレナージも脳槽ドレナージもスパイナルドレナージも同じです。ドレナージ回路を用いたドレーンは,より厳密に設定圧を決定するため,設定圧と0点の設定が必要です。0点は,モンロー孔(側脳室と第三脳室の間)とされますが,その代用として外耳孔がよく用いられます。

過量排液による頭蓋内圧の急激な低下やドレーン閉塞による頭蓋内圧上昇は,脳ヘルニアや出血へとつながる可能性があります。閉塞の有無を確認するためには,液面に呼吸性の拍動があるかどうかも重要な観察項目です。

また,ドレナージ回路と排液バッグにはフィルタがついていますが,それらが排液の逆流などにより汚染されないように注意します。フィルタの汚染による目詰まりは,ドレナージ圧の変更をきたし,非常に危険です。手術室からの移動時やCT室などへの移動時には,フィルタへの逆流を防ぐために,クレンメを閉めるだけでなく,エアフィルタの手前でドレーン鉗子などによりクランプする必要があります。

 

創部の観察

創部は,血液や分泌物や発汗などで汚染されることで,感染を引き起こす可能性があります。ドレーンの刺入部も同様に,感染徴候を見逃さないように注意が必要です。創部の観察としては,皮膚の発赤,熱感,創部からの分泌物,皮下髄液の貯留を観察します。

 

おわりに

術後合併症を予防,あるいは,早期発見し重症化する前に対処するためにも,全身観察をする必要があります。

また,合併症の発症を1つの所見だけで判断するのではなく,その観察項目の異常が示す意味を病態と照らし合わせて考え,他の所見と合わせることで,より正確に患者さんの異常に気づくことができるでしょう。

開頭術後患者は意識障害を呈している場合が多いため,私たち看護師がどのように患者さんを観察し,合併症を予防・早期発見するかが重要です。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)BRAIN NURSING,23:23,2007.
  • (2)児玉南海雄(監修):標準脳神経外科学 第12版.医学書院,2011.
  • (3)馬場元毅:絵でみる脳と神経 しくみと障害のメカニズム 第3版.医学書院,p83,2009.
  • (4)日本脳卒中学会:脳卒中治療ガイドライン2009:2009.http://www.jsts.gr.jp/jss08.html(2014年3月閲覧)
  • (5)BRAIN NURSING,24:28,2008.
  • (6)BRAIN NURSING,24:19,2008.
  • (7)卯野木 健:クリティカルケア看護入門.ライフサポート社,2008.

[Profile]
山田 亨(やまだ とおる)
東邦大学医療センター大森病院 救命救急センター 看護師
2003年 琉球大学医学部保健学科を卒業後,東邦大学医学部付属大森病院(現東邦大学医療センター大森病院)救命救急センターで6年間勤務。2011年 聖路加看護大学大学院 看護学研究科 修士課程修了後,現職。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]オペナース 2014年創刊号

P.117~「開頭術後患者の観察ポイント」

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