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2015年12月18日

開心術後患者の観察ポイント

『オペナース』2014年創刊号<術前・術後看護の視点 -フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。
開心術後患者の観察ポイントについて解説します。

Point

  • 心臓弁膜症による弁置換術では,術前・術後で病態が変化するため,疾患の特徴や術式を把握し,意図的な観察を行っていくことが重要です。
  • 心臓弁置換術後の主な合併症として,低心拍出量症候群,術後出血,不整脈,感染,血栓・塞栓症などがあります。
  • 起こりうる合併症と観察ポイントを把握しておくことで,早期に異常を捉え,早期治療につなげることができます。

神山淳子
(自治医科大学附属病院 集中治療部,集中ケア認定看護師)

〈目次〉

 

はじめに

開心術を受けた患者さんは,疾患による心機能の低下や手術自体,また手術時の人工心肺などの影響から,循環動態が変動しやすい状態にあります。とくに,心臓弁膜症に対する心臓弁置換術では,術前・術後で病態が大きく変化します。そのため,疾患の特徴や重症度,術式,術後の一般的な経過などを把握しておく必要があります。  

心臓弁置換術後の合併症として,低心拍出量症候群(low output syndrome;LOS)や,術後出血,不整脈,感染,血栓・塞栓症がありますが,特有の合併症として,弁血栓や弁破壊などの弁トラブル,また最も重篤な合併症として,左室破裂があります。そのため,これらの合併症を予測しながら,意図的な観察を行っていくことが重要になります。

ここでは左心系の弁置換術後の管理と観察のポイントについて説明します。

 

僧帽弁疾患

僧帽弁狭窄症(mitral stenosis;MS)

僧帽弁口面積が減少している状態です(表1)。

表1僧帽弁狭窄症の重症度

僧帽弁狭窄症の重症度

 

左房から左室への血液流入が障害されるため,左房の圧が上昇し重症になると,肺高血圧になります。そして,肺高血圧のために,右室の圧も上昇し右不全症状を引き起こします。

 

原因

これまではリウマチ熱が大半でしたが,抗菌薬の普及により減少傾向にあり,最近では加齢による動脈硬化症や透析患者の石灰化弁によるものが増加しています。

 

手術の適応

僧帽弁口面積,NYHAⅡ度以上の臨床症状,心房細動の出現,血栓塞栓症状の出現を重視し判断されます(表2)。

表2僧帽弁狭窄症に対するMVRの推奨(文献1)より)

僧帽弁狭窄症に対するMVRの推奨

 

手術は,僧帽弁の弁肥厚,弁石灰化,弁の可動性,弁下部組織の変性程度,僧帽弁逆流の程度を検討し,術式(直視下僧帽弁交連切開術(open mitral commissurotomy;OMC〕や僧帽弁置換術〔mitral valve replacement;MVR〕など)を選択します。

 

術後の血行動態と管理のポイント

術前は左室への流入量が少なく,左室容積が縮小しています。手術により弁の抵抗が改善し,左房から左室への血液の流入量が増加しますが,左室は容量負荷に対応しきれません。そのため,低心拍出量症候群をきたしやすい状況にあるといえます。

また,術前からの左房への負荷による心房細動を合併していることも多く,血栓塞栓症を引き起こす危険が高い状態です。そのため,できるだけ洞調律を維持するよう,ペースメーカや抗不整脈薬の使用による心拍のコントロールが必要となります。

 

僧帽弁閉鎖不全症(mitral regurgitation;MR)

僧帽弁の閉鎖不全によって,左室の収縮期に左室から左房に血液が逆流してしまう状態です。そのため,左房の圧は上昇し,肺うっ血から肺高血圧になります。また,拡張期には,左房に逆流した分の血液も左室に送り込まれるため,左室は拡大します。

 

原因

MS(僧帽弁狭窄症)と同様にリウマチ熱が大半を占めていましたが,最近では,急性では心筋梗塞や感染性心内膜炎の続発する腱索・乳頭筋断裂などによるものや,慢性では僧帽弁逸脱が増加しています。

 

手術の適応

急性MR(僧帽弁閉鎖不全症)では,心不全症状がある場合には緊急手術の適応になります。慢性MRで症状が軽度であっても,重度の僧帽弁逆流があり左室駆出率(left ventricular ejection fraction;LVEF)が60%未満,左室収縮末期径(left ventricular end-systolic diameter;LVDs)が40 mm以上であれば,手術適応の指標となります。

 

術後血行動態と管理のポイント

急性MRでは,術後は速やかに改善することが多いのですが,慢性MRでは,収縮期の左室から左房への逆流がなくなるため,左室から大動脈への血流が増加します。つまり,左室への後負荷が増加し血圧が上昇するため,血圧を上げすぎないよう調整する必要があります。術前の値を考慮する必要はありますが,一般的に心拍数は80~90 回/分,収縮期血圧は100~120 mmHgを目安に調整します。

また,術前の左房への逆流により巨大左房のある場合には,心房細動の合併が多くみられ,Maze手術を行っても,しばらくは洞調律に回復しない場合もあるため,MS(僧帽弁狭窄症)の術後同様,ペースメーカや抗不整脈薬による心拍の調整が必要となります。

 

大動脈弁疾患

大動脈弁狭窄症(aortic stenosis;AS)

大動脈弁の狭窄によって,左室は慢性的な圧負荷を受けている状態です。重症度を表3に示します。

表3大動脈弁狭窄症の重症度

大動脈弁狭窄症の重症度

 

大動脈の弁口面積が減少することで,左室から大動脈への血流が駆出されにくくなり心拍出量は低下し収縮期血圧も低下します。また,左室から血液を駆出する際に,動脈弁口面積が減少しているため左室に圧がかかり,左室心筋は求心性に肥厚します。

 

原因

最近ではリウマチ性,二尖弁が減少し,退行性変性によるものが増加しています。

 

手術の適応

AS(大動脈弁狭窄症)の3徴は,狭心症,失神,心不全で,胸痛出現後の平均余命は5年,失神出現後で3年,心不全が出現すると2年といわれています1)。そのため,臨床症状の出現後は速やかに手術を行う必要があります。大動脈弁置換術(aortic valve replacement;AVR)の推奨を表4に示します。

表4大動脈弁狭窄症に対するAVRの推奨(文献1)より)

大動脈弁狭窄症に対するAVRの推奨

 

術後の血行動態と管理のポイント

大動脈弁の狭窄が解除されたことによって,大動脈弁への抵抗は正常化しますが,術前の左室肥大はすぐには戻らず,左室内腔の狭小化,コンプライアンスの低下(伸展しにくい)が起こっています。そのため,十分な前負荷と心拍数を維持する必要があります。

一般的には肺動脈楔入圧(pulmonary artery wedge pressure;PAWP)は15 mmHg,心拍数は90~100 回/分程度を目安に調整します。また,心房性不整脈が出現すると,心肥大により拍出量を維持できなくなるため,不整脈への対応を速やかに行う必要があります。

 

大動脈閉鎖不全症(aortic regurgitation;AR)

大動脈弁の閉鎖不全によって,拡張期に大動脈から左室に血液が逆流するために,左室が容量負荷を生じた状態です。慢性AR(大動脈閉鎖不全症)では,左室の容量負荷により心拡大が生じます。

一方,急性ARでは,急激な容量負荷に対して,左室が拡張しきれないため,急性左心不全・肺水腫・心原性ショックに陥る危険性があります。

 

原因

大動脈弁自体の病変と,大動脈基部の異常にわかれます(表5)。

表5大動脈弁閉鎖不全症の原因 (文献1)を参考に筆者作成)

大動脈弁閉鎖不全症の原因

 

そのうち,急性ARの原因として,大動脈解離や心内膜炎などがあります。

 

手術の適応

手術の推奨を表6に示します。

表6大動脈弁閉鎖不全症に対する手術の推奨(文献1)より)

大動脈弁閉鎖不全症に対する手術の推奨

 

ARに対する手術は,ほとんどの場合,弁置換術が選択されます。

 

術後の血行動態と管理のポイント

急性ARや,駆出率(ejection fraction;EF)の低下のない慢性ARでは,左室の収縮力は保たれているため,ARの解除により逆流がなくなると,1回拍出量が増加し,血圧も上昇します。

一方,EF(駆出率)が低下している慢性ARでは,左室拡大と収縮力の低下があると考えられるため,十分な前負荷が必要になります。循環血液量の減少によって心拍出量の低下や心室性の不整脈を起こす危険性があります。

 

弁置換術後に起こりうる合併症と観察のポイント

低心拍出量症候群(LOS)

心臓弁膜症により,弁置換術を受ける患者さんは,血行動態の異常により心筋に何らかの障害を受けている状態です。それに加え,手術操作や人工心肺による影響を受けることで,さらなる心機能の低下を招く危険性が非常に高いといえます。

 

観察のポイント

LOS(低心拍出量症候群)の原因はさまざまですが,心拍出量を規定する前負荷・後負荷・心収縮力・心拍数(不整脈も含む)が適正に維持できていない,またはこれらのバランスが崩れていることが考えられます。そのため,これらのどの部分が原因で心拍出量が減少しているのかアセスメントすることが大切です(表7)。

表7心拍出量を規定する因子とその指標

心拍出量を規定する因子とその指標

 

弁置換術後は,弁膜症の種類によっても管理が異なります。例えば,MR(僧帽弁閉鎖不全症)では,術前は左室の容量負荷を呈しており左室は拡大しています。そのため,術後は拡張した左室を戻すために輸液を減らしたいところですが,減らしすぎると左室からの駆出ができなくなってしまいます。

また,AS(大動脈弁狭窄症)では術後も左室のコンプライアンスが低下していることが多いため,十分な前負荷が必要になり中心静脈圧(central venous pressure;CVP)やPAWP(肺動脈楔入圧)をやや高めに管理します。このように,水分バランスや各種パラメータの目標値も疾患によって変わってきます。正常値のみに捉われずに,患者さんの病態に合わせた目標値を確認し,観察していくことが重要になります。


LOSの観察ポイントを表8に示します。

表8低心拍出量症候群の観察ポイント

低心拍出量症候群の観察ポイント

 

LOSのサインは末梢循環不全として現れることが多いため,四肢の冷感がないか,皮膚の湿潤がないかなど,こまめに患者さんに触れて変化を早期に捉えることが必要です。

 

出血

人工心肺を使用するため,血液が異物に接触することになり,血小板の損傷や凝固因子の減少をきたします。また,人工心肺回路内での凝血を予防するためにヘパリンを使用します。これらの影響により,術直後は凝固能が低下していることが多く,出血を起こす危険性が高い状態です。

 

観察のポイント

術後出血の観察ポイントを表9に示します。

表9術後出血の観察ポイント

術後出血の観察ポイント

 

術後の血圧上昇は,出血の危険性を高めます。とくに手術直後の凝固能が低下している時期は,血圧を上げすぎないようにします。術前の血圧値にもよりますが,尿量が維持できる程度の収縮期血圧100 mmHg前後を目安にするのが一般的です。また血圧の上昇は,弁トラブルやMVR(僧帽弁置換術)後では左室破裂という最も危険な合併症の危険性も高めます。

麻酔からの覚醒時や患者さんの体動時,創部痛や安静に伴う苦痛の増強時などは血圧が上昇する危険性があるため,血圧値だけでなく,患者さんの表情や動きなどの変化もみていきます。

ドレーンの排液が増加していたり,排液が血性に変化したりしてきたら注意が必要です。3~4 ml/kg/時以上の持続的な出血は再開胸の適応になるため,経時的な観察をしていきます。また,出血が続くとドレーン内が凝血で閉塞する危険性もあります。閉塞を防ぐためにドレーンのミルキングを行いますが,ときにはミルキングが刺激となり出血を助長する場合もあるため,医師に確認しながら行っていきます。

出血を効果的にドレナージできなければ,心タンポナーデをきたします。ドレーンの排液が急激に減少してきたら,血圧の低下がないか,心拍数の上昇がないか,CVP(中心静脈圧)の上昇がないかなど,心タンポナーデ徴候を速やかに察知し,医師へ報告します。

出血が起こりやすいのは,手術直後だけではありません。機械弁使用時の血栓弁予防,血栓塞栓症予防目的の抗凝固療法開始後や,離床開始後などの出血にも注意が必要です。

さらに,術後2日目ころからは,ドレーンの排液が減少していることを確認したうえで,ドレーンを抜去していきます。そのため,視覚的に出血を確認することができなくなるため,バイタルサインや皮膚の色調,末梢冷感などを注意深く観察していく必要があります。

 

不整脈

僧帽弁疾患では,術前から心房細動を合併していることがあり,術後も回復までに時間を要する場合があります。また,手術操作による刺激伝導系の損傷や,人工心肺使用による心筋浮腫や電解質異常,さらに術後の利尿薬使用による電解質異常やカテコールアミン系薬剤使用による影響により,不整脈が出現する危険性があります。

 

観察のポイント

継続的にモニタを観察することがきわめて重要です。心房細動では,洞調律に比べ,15~20%心拍出量が減少します。心房細動の出現によって血圧の低下や尿量の減少がないか,胸部症状や冷汗などの症状がないかを確認します。

また,洞調律であっても,上室性期外収縮の出現頻度が増加してくるようなら,心房細動に移行する危険性があるため,注意が必要です。

慢性AR(大動脈閉鎖不全症)では,術後の循環血液量の減少は心室性期外収縮を引き起こす危険性があり,心室頻拍に移行することもあります。体内水分バランスに注意し,発熱や発汗,皮膚の弾性の低下,CVP(中心静脈圧)の低下,尿量の低下などの脱水の徴候を捉えますまた,動脈圧波形が呼吸性に変動していたり,患者さんの体動時に容易に血圧が低下したりする場合は,循環血液量が不足している(血管内脱水をきたしている)可能性が考えられます。

また,血清カリウム値が3.5 mEq/L以下の場合は,不整脈の発生頻度が高くなります。利尿薬を使用した後は尿量だけでなく,カリウム値の変化にも注意します。

術後の不整脈の予防や心拍数の維持の目的で,ペースメーカを装着することが多くあります。術中に挿入しているペーシングリードはいつでも使用できるように,その位置を確認し,ペースメーカをすぐに使用できるように準備をしておくことが大切です。ペーシング中は,ペースメーカの設定条件を定期的にチェックし,正しく作動しているか,ペーシング・センシング不全がないか,モニタ波形を観察します。

ペーシング・センシング不全を見逃したり,放置してしまうと,新たな不整脈を誘発し心室頻拍や心室細動といった致死性の不整脈へ移行することも少なくありません。そのため,今現在の波形を確認するだけでなく,モニタのトレンド機能を利用して,過去の波形も定期的に確認する必要があると考えます。

 

感染

人工心肺を含む手術侵襲による免疫能の低下,人工弁や各種ドレーン,輸液ルートなどの体内挿入物により,感染を起こしやすい状況にあります。また,感染性心内膜炎による人工弁置換術後では,感染の再燃に注意が必要です。

 

観察のポイント

白血球数やC反応性蛋白などの炎症を示すデータの上昇がないかや,発熱がないかを確認していきます。

また,ドレーンやライン類の挿入部に発赤や腫脹,排膿がないかを毎日確認し,異常の早期発見に努めます。ドレーンやライン類の挿入が長期になればなるほど,感染のリスクは高まります。

そのため,ドレーンの排液量・性状の変化を把握して医師に情報を伝え,できるかぎり早期に抜去できるよう検討してもらうことも重要と考えます。

高血糖状態は,術後感染の危険を高めるため,定期的な血糖測定を行い,適正な値にコントロールする必要もあります。手術直後はもちろんですが,経静脈栄養や経管栄養の種類・投与量を変更した際や,ステロイド剤の使用後などは血糖値が変動しやすいため,注意が必要です。

当院では手術後は4時間ごと,高血糖が遷延しインスリンを経静脈的に持続投与している場合には2時間ごとに血糖値を測定し,80~150 mg/Lになるように管理しています。

 

血栓・塞栓症

人工弁置換・心房細動に伴う血栓形成,人工心肺中の灌流圧,術後の心拍出量減少などにより,脳や肺などの臓器や,末梢血管に血栓塞栓を起こす危険性があります。

 

観察のポイント

手術後は,麻酔からの覚醒状態,意識レベルを確認します。また,四肢のしびれや知覚の有無などの神経症状や,頭痛,嘔気,血圧上昇などの頭蓋内圧亢進症状がないか確認します。

さらに,末梢循環不全の徴候として,末梢冷感や動脈触知の有無や浮腫の有無とそれらに左右差がないかを確認します。

人工弁置換術後や,術前から心房細動を合併している場合には,血栓予防のために術後できるだけ早期から抗凝固療法が開始されます。

そのため,抗凝固療法の効果をみるために,プロトロンビン時間(PT-INR)を適宜確認し,適正な値でコントロールできているか確認する必要があります。弁置換術後の抗凝固療法に関する推奨は表10のとおりです。

表10人工弁置換術・弁形成術後の抗凝固・抗血小板療法の推奨

弁置換術後の抗凝固・抗血小板療法における推奨値

 

抗凝固療法が効果的に行われなければ,血栓塞栓症や出血の原因になるため,目標値がなかなか維持できないような場合には,血栓塞栓症または出血の傾向がないか観察していきます。

 

おわりに

心臓弁膜症の手術後は,血液の流れは正常になりますが,心臓が正常な血液の流れに適応できるようになるには時間を要することが多く,それまではさまざまな合併症をきたす危険性が高まります。そのため,術後急性期における看護師の観察力が患者さんの回復を左右すると考えます。

また,術後の経過は,患者さんの既往や,術前・術中の経過によりさらに変化をきたします。そのため,これまで述べてきた疾患の特徴や術式の理解に加え,術前・術中の情報も重要になります。つまり,その患者さんにかかわる,病棟スタッフや手術室スタッフとの連携を強化することも,術後患者を看護するうえで大切であると考えます。

 

 


[引用文献]


[参考文献]

  • 川瀬鉄典,川副浩平:後天性心疾患の管理.新心臓血管外科管理ハンドブック第1版,南江堂,pp211-7,2005.
  • 明神哲也:主な術後合併症.HEART nursing,12年春季増刊:50-3,2012.
  • 松村佳苗:大動脈閉鎖不全症(AR).重症集中ケア,9:33-8,2010.
  • 茂呂悦子:大動脈閉鎖不全症(AR).重症集中ケア,9:39-47,2010.
  • 露木奈緒:心臓弁置換術後管理.重症集中ケア,10:111-9,2011.
  • 循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2008年度合同研究班報告)循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版):http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_d.pdf(2013年6月閲覧)

[Profile]
神山淳子(かみやま じゅんこ)
自治医科大学附属病院 集中治療部,集中ケア認定看護師
1991年自治医科大学附属病院に入職し,消化器・一般外科病棟勤務を経て集中治療部勤務となる。2006年より同集中治療部主任看護師,現在に至る。
2010年,集中ケア認定看護師の資格を取得する。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]オペナース 2014年創刊号

P.109~「開心術後患者の観察ポイント」

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