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2015年11月16日

脳卒中急性期の病態|脳梗塞、脳出血、くも膜下出血

脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2012年5月号<脳卒中急性期のケア>より抜粋。
脳卒中急性期の病態について解説します。

 

Point

  • 脳卒中急性期の疾患には,①脳梗塞,②脳出血,③くも膜下出血があります。
  • 脳卒中急性期の病態を原因ごとに把握することで,より効果的なケアが可能です。
  • 頭蓋内圧が亢進したときの病態を理解しましょう。

脊山英徳
(逗子脳神経外科クリニック 院長)

 

〈目次〉

 

はじめに

脳卒中疾患には,「脳梗塞」,「脳出血」,「くも膜下出血」があります。脳の動脈が閉塞するのが「脳梗塞」で,破れるのが「脳出血」と「くも膜下出血」です(図1)。

図1脳卒中疾患の種類

脳卒中疾患の種類

 

脳卒中急性期の病態の理解には,責任血管がどのような状態にあるのかをきちんと把握することが重要です。脳梗塞では閉塞の原因をきちんと分類し,脳出血・くも膜下出血であっても,動脈が破れる部位や原因ごとに分類する必要があります。

脳卒中急性期の治療には,①生じた脳損傷に対するもの(頭蓋内圧管理やリハビリテーション)と,②再発・増悪を防ぐためのもの(脳梗塞の抗血栓療法や脳出血の血圧管理)があります。これらの治療は組み合わさって施行されるので,それぞれ何を目的としているのか確認しましょう。

このように,脳卒中の発症原因とそれに対する治療が立体的に把握できれば,脳卒中急性期のケアも効果的に行えるようになります。

本コラムの最後では,さまざまな原因で脳が広範囲に損傷した際に生じる「頭蓋内圧亢進」について述べます。

 

脳梗塞

脳梗塞とは,脳動脈の閉塞のため,脳組織の酸素や栄養が不足し,壊死に陥ることをいいます。

閉塞の原因は大きく2種類に分けられます。

血栓や動脈硬化のプラーク(塞栓子)が脳に流れてきて目詰りするパターンが1つ目です(飛び散り目詰りタイプ)。そして脳の動脈自体が動脈硬化や長年の高血圧のために狭くなってきて,いよいよ閉塞するパターンが2つ目です(アテローム・ラクナ タイプ)。

つまり,脳梗塞に関しては,まず「飛び散り目詰りタイプ」か「アテローム・ラクナ タイプ」かどうか? を確認することが大切です(図2)。

図2脳梗塞のタイプ

脳梗塞のタイプ

 

飛び散り目詰りタイプ

このタイプは,塞栓子を飛ばす原因によってさらに分けられます。

心臓から血栓が飛んでくる場合を「心原性脳塞栓症」,大動脈や頚部頚動脈など動脈から血栓や動脈硬化のプラークが飛んでくる場合を「動脈原性脳塞栓症」と呼びます。「飛び散り目詰りタイプ」の再発を予防するためには,その原因ごとの対応が必要です。

 

心原性脳塞栓症(図3

心原性脳塞栓症の多くは,不整脈(心房細動)によって心臓の中に血栓が生じて,それが飛び散ってきます。一過性の心房細動でも慢性的な心房細動でも,脳塞栓症を生じる危険性はあります。とくに脳塞栓症を起こした心房細動は,一過性でも再発予防が必要です。

原因である心房細動を完全に正常化させるのは難しいため,それによって生じる血栓を作りにくくする治療である抗凝固療法が行われます。主に抗凝固薬である「ワーファリン」や「プラザキサ」の内服が使用されます。

図3心原性脳塞栓症

心原性脳塞栓症

A:右中大脳動脈が急性閉塞しています()。
B:閉塞した中大脳動脈が再開通しています()。
C:広範囲脳梗塞が白く描出されています。

心原性脳塞栓症の一種でまれなものに「奇異性脳塞栓症」があります。

これは心臓に卵円孔開存があり,静脈内の血栓が右心系から左心系に迷入することで起こる脳塞栓症です。とくに危険因子を持たない若年者にも脳塞栓症が起こることがありますが,そのようなときには奇異性脳塞栓症を念頭に置く必要があります。

奇異性脳塞栓症への対応は,静脈内血栓を作りにくくする治療を行うことです。やはり抗凝固薬であるワーファリンやプラザキサの内服が使用されます。

一般に,これら心原性脳塞栓症は,脳梗塞の原因としての認識が低い傾向にあります。心臓と脳梗塞の間には強い関連があることを覚えておきましょう。

 

動脈原性脳塞栓症

動脈原性脳塞栓症では,血栓や動脈硬化のプラークが崩れ落ちて飛び散っていきます。

動脈原性脳塞栓症の代表疾患である「頚部頚動脈狭窄症」は,狭窄度が直径比50%を超えると,動脈硬化からの飛び散りの危険性が高くなり,直径比70%を超えてくると脳の血流が低下するといわれています。

頚部頚動脈狭窄症は,①飛び散りに伴う脳塞栓症,②脳血流低下に伴う血行力学的脳梗塞,③高度狭窄における①と②が複合した脳梗塞,の3パターンが生じえます。

大切なことは,一見して症状が軽そうでも,原因の頚動脈狭窄症が重篤な場合は将来の脳梗塞の危険性があるということです。

たとえばごく短時間だけ片方の目が見えづらくなる「一過性黒内障発作」の原因が,頚動脈狭窄症であることがあります。このような場合,症状が軽微で,また軽快したため原因検索が充分になされないこともあります。

しかし,速やかに原因を同定して適切な治療を行うことが,将来の脳梗塞の予防には大変重要です(図4)。頚動脈狭窄症では原因となっている動脈硬化を摘出(頚動脈内膜剥離術:CEA)したり,押し広げたり(頚動脈ステント留置術:CAS)します。

図4頚動脈狭窄症

頚動脈狭窄症

A・B:潰瘍を伴った高度狭窄が認められます()。
C:動脈硬化のプラークが認められます()。
D:プラーク摘出後,パッチ縫合をしたところです。

 

アテローム・ラクナ タイプ

動脈の変化が脳動脈自体に起こることもあります。脳動脈の動脈硬化も,前述の大動脈や頚部頚動脈に生じるものと基本的に同じです。

動脈硬化のことを「アテローム」と呼ぶため,このタイプの脳梗塞は「アテローム性脳梗塞」といいます。脳の中大脳動脈などに強い動脈硬化が起こると,その末梢の脳血流が悪くなる「血行力学的脳梗塞」を生じます。

一方,「穿通枝」と呼ばれる細い分枝の動脈は,長い期間高血圧にさらされると変性して閉塞してしまうことがあります。この穿通枝脳梗塞を「ラクナ脳梗塞」と呼びます。ラクナとは「小さな」という意味です。同じ状態を表すのに異なった名称があって複雑に思うかもしれませんが,閉塞する場所による名称であったり,大きさによる名称であったり,病態による名称であったりすることがその原因です。

「アテローム・ラクナ タイプ」では責任動脈に生じる血小板血栓が閉塞の主役ですので,抗血小板薬の投与が基本です。ただし,血行力学的脳梗塞の場合は,血流の悪い部位の凝固を防ぐ目的で抗凝固療法が行われることもあります。血行力学的脳梗塞を起こしていて,内服治療で症状の進行を止められない場合は,脳動脈へのバイパス術を行うこともあります。

 

t-PA静注療法

 「飛び散り目詰りタイプ」「アテローム・ラクナ タイプ」に共通する治療に,t-PA静注療法があります。

t-PA静注療法は,脳動脈を閉塞させている血栓を,脳が障害される前に溶解し,再開通させる治療法です。「3時間以内に治療開始」であることが基本的条件とされています。

出血性合併症を回避するために,治療前のチェック項目は多岐にわたります。とくに,大動脈解離に伴う脳梗塞を起こした可能性がある症例では,t-PA静注療法により大動脈解離が増悪して死亡した症例が報告されており,十分な精査と慎重な適応判断を行うことが警告されています。

なお,t-PA静注療法の効果が得られるのは治療開始後2時間程度であるため,投与後に症状の改善が得られない脳主幹動脈閉塞症例では,血管内カテーテルの血栓除去デバイスを用いた血行再建術が併用されるようになっています。

 

脳出血・くも膜下出血

脳出血・くも膜下出血も,脳の動脈がどの部位で破れたかで分けられます。

脳の中に出血するのが「脳出血」で,さらに「高血圧性脳出血」と「その他の脳出血」に分けられます。脳を覆うくも膜の内部で出血するのが「くも膜下出血」で,主に脳動脈瘤の破裂によって生じます。

 

高血圧性脳出血

ラクナ脳梗塞のところで,“穿通枝が長い期間高血圧にさらされると変性してしまう”と記しましたが,閉塞せずに破れてしまうことがあります。これが「高血圧性脳出血」です(図5)。

図5高血圧性脳出血

高血圧性脳出血

 

主に穿通枝の領域に起こるため,出血する部位が特徴的です。被殻,視床,小脳,脳幹など,穿通枝によって栄養されている部位での出血がよく知られています。

高血圧性脳出血の治療は,血腫を大きくさせないことが最も大切なので,迅速に血圧管理を開始します。出血がある程度大きくなると,頭蓋内圧が亢進して2次的な脳損傷を起こす危険性があるため,外科的な血腫除去術が施行されます。ただし,昏睡を呈する最重症例では,その適応はありません。

 

その他の脳出血

穿通枝領域の高血圧性脳出血以外にも,さまざまな部位と原因で脳出血が起こります。

高齢者に多いのが,「アミロイドアンギオパチーによる皮質・皮質下出血」です。

高血圧性脳出血と異なり,脳葉型の出血を呈します。脳の動脈にアミロイドという物質が沈着し,血管が脆弱化して破綻,出血するといわれています。アミロイドアンギオパチーによる皮質・皮質下出血は血腫の大きさのわりに症状が軽微なことが多く,ほとんどは保存的に治療されます。とくに高血圧の既往がなくても起こり,有効な予防法はいまだ確立していません。そのため,同じ患者さんに複数回の再発が起こることがあります。

他にも,脳動静脈奇形からの出血,もやもや病に伴う出血,硬膜動静脈瘻に伴う出血,静脈洞血栓症に伴う出血,脳腫瘍からの出血,など,脳出血を引き起こす原因はたくさんあります。きちんと原因を特定して,それに合わせた治療を行う必要があります。

 

くも膜下出血

くも膜下出血の原因の約8割は脳動脈瘤の破裂によるものです(図6)。

図6くも膜下出血

くも膜下出血

A:脳底槽から両側シルビウス裂にかけて白く,くも膜下出血が描出されます。
B:出血原因の破裂脳動脈瘤()が認められます。

脳動脈瘤は動脈壁の弱いところに発生するといわれています。特定の遺伝性疾患(Ehlas-Danlos症候群,マルファン症候群,多発性のう胞腎など)の患者さんに脳動脈瘤が発生しやすいことが知られています。また,家族内発症(とくに兄弟・姉妹)が多いことも知られています。

後天的因子としては喫煙,高血圧,過度の飲酒などがあります。脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血を発症した場合,約20%の患者さんは専門的治療を受ける前に死亡することが知られており,一度発症すると大変危険な病気です。

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血では,再出血の予防処置として開頭による外科的治療あるいは血管内治療を行うことが推奨されています(図7)。

図7脳動脈瘤コイル塞栓術

脳動脈瘤コイル塞栓術

A:脳底動脈-上小脳動脈の分岐部に,破裂脳動脈瘤が認められます()。
B:コイル塞栓術施行後,動脈瘤はコイルで充填されています()。

脳動脈瘤の大きさや部位によっては脳動脈バイパス術併用などの複雑な治療や,これらの治療を段階的に実施することもあります。

大切なことは,いずれの治療法が患者さんにとって侵襲が低く,また得られる利益が大きいか,よく検討することです。昏睡を呈する最重症例では再出血予防処置の適応は原則としてありませんが,状態が改善した場合は処置を検討します。

 

頭蓋内圧亢進

頭蓋内の容積は一定ですので,いろいろな原因で脳が障害されて腫れてくると,正常な脳を圧迫します。このような状態を「頭蓋内圧亢進」と呼びます。脳卒中急性期でも広範囲脳梗塞やくも膜下出血で脳が障害されて脳腫脹が進行すると,頭蓋内圧亢進に陥ります。

重症脳卒中急性期に,意識の混濁とともに瞳孔不同が出現してきた場合は,頭蓋内圧亢進に伴った切迫脳ヘルニア状態を意味しています。テント切痕(大脳半球と小脳を分けている硬膜)に腫れた大脳が嵌頓しつつある状態を「切迫脳ヘルニア」と呼びます。

このため,脳卒中急性期では,この切迫脳ヘルニアに伴う瞳孔不同は重要な意味を持ちます。迅速に適切な治療を行わないと,脳ヘルニアが完成して生命の危機に陥ります。

 

治療法

浸透圧利尿剤の投与

頭蓋内圧亢進に対してまず行われる簡便な治療法に,浸透圧利尿剤の投与があります。「マンニトール」や「グリセオール」の点滴がこれに当たります。体内の水分を排出することで脳浮腫を軽減させます。

 

呼吸管理

呼吸管理も重要で,過換気による脳血管収縮で脳の容積を減少させることが可能です。ただし,長期間にわたり過換気を行うと,局所的な循環障害をきたすことで,さらに脳損傷が拡大する危険性もあります。過換気による効果発現は早いので,頭蓋内圧亢進時に行われる対応の1つです。

 

低体温療法・バルビツレート療法

低体温療法は,脳の代謝を低下させることで酸素需要を低下させて,厳しい脳環境を乗り切るという治療です。バルビツレート療法も,脳の代謝を低下させること,脳容積を減少させること,脳虚血部位の局所脳循環を改善させること,などから,頭蓋内圧の制御に用いられます。脳波をモニターしながら適切な投与量を調整します。

低体温療法とバルビツレート療法はともに脳保護には有用ですが,体への負担は大変高い治療法です。肺炎電解質異常の発生,循環動態の不安定化などに対して,細かな全身状態の管理が必要です。

 

外科的治療

内科的治療を充分に施行して頭蓋内圧の制御を期待しますが,限界もあります。その場合は,開頭減圧術や髄液ドレナージ,原因となっている占拠性病変の摘出などの外科的治療を併用します。

『脳卒中治療ガイドライン2009』では「60歳以下」,「中大脳動脈領域の脳梗塞で体積が145 cc以上」,「発症48時間以内」の場合は「外減圧術」を推奨しています。筆者の施設では腫れている脳梗塞部位の摘出を行う「内減圧術」を積極的に行っています(図8)。

図8内減圧術を施行した切迫脳ヘルニア

内減圧術を施行した切迫脳ヘルニア

A:広範囲脳梗塞による脳腫脹を認め,切迫脳ヘルニア状態です(---)。
B:内減圧術後,脳梗塞に陥った脳は摘出され,頭蓋内圧は制御されています()。

心原性脳塞栓症が原因の頭蓋内圧亢進症例に対する内減圧術では,早期に二次予防のための抗凝固療法が開始可能であり,また慢性期の頭蓋形成術が不要となる利点があります。

 

おわりに

脳卒中急性期の病態という幅広い項目でしたが,原因によって分けて記しました。同じ脳梗塞という診断でも,原因によって再発予防の治療が異なることをよく理解してください。

脳出血・くも膜下出血も,出血原因ごとに治療法が分けられます。迅速な原因検索が大切であることを理解してください。

また,脳卒中急性期においてとくに重要な頭蓋内圧亢進に関して,具体的内容を踏まえて記しました。現場の臨床では,いろいろな治療が一斉に開始されますが,1つ1つその目的を把握しましょう。

本コラムが今後のベッドサイドのケアや業務に生きることを願っています。

 

 


[Profile]
脊山英徳(せやま ひでのり)
1972年 生まれ。1999年 杏林大学医学部卒業。国立循環器病センター 脳血管外科専門修練医などを経て,現在は逗子脳神経外科クリニック 院長。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2012 医学出版
[出典]BRAIN2012年5月号

BRAIN2012年5月号

P.418~「脳卒中急性期の病態」

著作権について

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