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2015年11月06日

ドレッシング材の特性と使い分け|褥瘡(じょくそう)ケア

『WOC Nursing』2014年12月号<傷あとがキレイに治る!ドレッシング材>より抜粋。
ドレッシング材の特性と使い分けについて解説します。

 

Point

  • ドレッシング材の特徴と機能がわかる
  • 滲出液の性状・量に応じたドレッシング材の選択ができる

太田信子
(自治医科大学附属病院 看護師長,皮膚・排泄ケア認定看護師,褥瘡管理者 )

 

〈目次〉

 

はじめに

近年,moist wound healingの理論が浸透し,さまざまなドレッシング材が開発され進化し,発売されています。

ドレッシング材は,創部の保護,湿潤環境の維持,治癒促進,疼痛緩和などの目的で作成されています。滲出液をコントロールするもの,乾燥した創を湿潤させるもの,抗菌作用があるもの,脆弱な皮膚に使用でき交換時の疼痛に配慮したものなど多種多様ですが,機能的な分類を覚えておくことで選択しやすくなります。

日本褥瘡学会では,「DESIGN-R®」に基づいてドレッシング材を選択することを推奨しています。(図1(1)

図1深い褥瘡に対するDESIGNに準拠したドレッシング材の選択(文献1)より引用)

深い褥瘡に対するDESIGNに準拠したドレッシング材の選択(文献1)より引用)

 

保険償還価格の機能区分がありますが,真皮に至る創傷でも,実際には滲出液が多く,皮下組織に至る創傷用のドレッシング材が適応となる場合があります。また,保険償還されないドレッシング材であっても,使いやすく滲出液のコントロールもでき,疼痛対策や自着性創傷被覆保護材として使用しやすいものもあります。

ドレッシング材を使用することで滲出液をコントロールし,適切な湿潤環境に置くことが必要ですが,まずは創傷ができた原因や患者の全身状態を把握し,創部をよく観察することが基本となります。

またドレッシング材の開発は進んでいますが,使用頻度が少なければ,自然淘汰され販売が中止となったり,輸入会社により名称が変更されたりします。日本医療機器テクノロジー協会の創傷被覆材部会作成の表がありますが,そこには,すでに販売中止されているものが掲載されたままとなっていることがあります。

本コラムでは,現在使用となっているドレッシング材について説明します。

 

ドレッシング材の機能的分類

創面を閉鎖し,創面に湿潤環境を形成するドレッシング材

ハイドロコロイド(表1

表1ハイドロコロイド

ハイドロコロイド

特徴

一般的に粘着層と防水加工された外層の二重構造になっています。通常,ポリウレタンフィルムの外層が付いていますが,クッション性を持たせるため外層がポリウレタンフォームからなる製品もあります(デュオアクティブ®CGF)。

外部からの汚染や水分の浸入を防ぎ,創面を保護します。粘着層の疎水性ポリマーで創面を密閉し,親水性コロイド粒子が滲出液を吸収します。水分を吸収すると,ゲル状に変化します。滲出液の量が少ない創面を閉鎖状態にして湿潤環境を維持し,創傷治癒促進を図ります。

使い方のポイント

滲出液吸収能力は少ないため,肉芽形成がある程度され,上皮を形成する時期に使用します。

 

乾燥した創を湿潤させるドレッシング材

ハイドロジェル(表2

表2ハイドロジェル

ハイドロジェル

特徴

親水部分を持つ不溶性架橋ポリマーで,大部分は水で構成されている透明または半透明のジェル状ドレッシング材です。シート状の製品と異形型(チューブやアプリパック入り)に分けられます。

シート状のものは,防水性外層のついたものとそうでないものがあり,冷却作用によって痛みを緩和します。

ほとんどのものは,主成分の水を乾燥した創面へ供給し,壊死組織を自己融解しデブリードマン効果を促進する目的で使用します。壊死組織のみを融解し健常皮膚への損傷がないため,使用しやすいです。また,肉芽形成や上皮化促進,消炎鎮痛効果もあります。

使い方のポイント

異形型(チューブやアプリパック入り)の製品は,壊死組織の自己融解を進めるために,ポリウレタンフィルムドレッシング材を二次ドレッシング材として使用しますが,ガーゼ付きパッドを使用する場合は,ガーゼに吸収されてしまうため,ガーゼにグラニュゲル®やイントラサイト ジェル システム アプリパックを多めにつけて使用します。漏れが生じる前か,2〜3日を目安に交換します。

 

滲出液を吸収し保持するドレッシング材

アルギン酸塩(銀含有製品を含む)(表3

表3アルギン酸塩

アルギン酸塩

特徴

昆布などから抽出されるアルギン酸塩を用いた繊維質のシート状,リボン状,スポンジ状のドレッシング材で,吸水性に優れています。滲出液を吸収するとゲル化し,創面に湿潤環境をもたらします。ゲル化する際にカルシウムイオンを放出し,ゲルに血小板が吸引,凝集するため,止血効果が得られます。

ドレッシング交換時に新生組織を傷つけることはないのですが,滲出液が少ない場合に固着することがあり,その際には生理食塩水を含ませると簡単に除去できます。深さのある創に充填することができます。

使い方のポイント

創傷や褥瘡の壊死組織をデブリードマンした後の止血目的や滲出液コントロールで使用されることが多く,創底が深い場合などに充填しやすく使用しやすいです。

ソーブサンは,製品の形状や種類が多いのですが,ソーブサンリボン・ソーブサンフラットは,滲出液が多すぎると完全に溶解してしまいます。カルトスタット®,アルゴダーム トリオニックは,形状が残ります。ソーブサンSAを除き,すべて二次ドレッシング材が必要です。銀含有製材は,クリティカルコロナイゼーションの創に選択します。

 

キチン(表4

表4キチン

キチン

特徴

甲殻類の殻からカルシウムやアレルゲンのもととなる蛋白質を取り除き精製して得られるアミノ多糖類をシートにしたものです。生体への親和性が高く,鎮痛・止血効果が期待できます。吸水性に優れ,湿潤環境の保持が可能ですが,二次ドレッシング材が必要です。

使い方のポイント

ベスキチン®Wは不織布に加工しており,原則として創治癒するまで剥離しないで,キチンの上に載せた上層のガーゼのみを交換します。

ベスキチン®W-Aはキチンを綿状に加工しており,厚みがあります。滲出液が多い場合は毎日交換し,少なくなったら交換までの時間を延長します。

ベスキチン®Fは,スポンジ状に加工したキチンをガーゼにコートしたものです。

 

ハイドロファイバー®(銀含有製品を含む)(表5

表5ハイドロファイバー®(皮下組織に至る創傷用)

ハイドロファイバー<sup>®</sup>(皮下組織に至る創傷用)

特徴

カルボキシメチルセルロースナトリウム(CMCナトリウム)からなる繊維で,自重の25倍(ガーゼの7〜8倍)の滲出液を吸収し逆戻りを防ぎます。滲出液を繊維の内部に吸収してゲルを形成し,そのなかに細菌を閉じ込めます。粘稠な滲出液を吸収しても形状を保持し,創面に繊維を残しません。銀イオンをプラスしたものは,抗菌効果を発揮します。複雑な形状の創にも使用できます。

ハイドロファイバー®/ハイドロコロイド(バーシバ®XC)は,滲出液を吸収する部分はハイドロファイバー®で,防水性の外層はポリウレタンフィルムフォームラミネートで,摩擦の影響を低減するよう滑らかになっており,水蒸気透過性が低く,創面の乾燥を防ぎます。粘着層にハイドロコロイドを使用しています。滲出液の少ない状態から多い状態まで対応します。

ハイドロファイバー®/シリコン(アクアセル®フォーム,アクアセル®Agフォーム)は,滲出液を吸収する部分はハイドロファイバー®で,創周囲のみシリコン粘着層で固定します。外層のポリウレタンフィルムは滑らかさがあるため,ずれ・摩擦の軽減を図れます。

使い方のポイント

滲出液を吸収する際に細菌と蛋白もゲル内に閉じ込めるため,創を清浄化するときに使用できます。銀含有製材は,クリティカルコロナイゼーションの状態や感染を抑えながら,滲出液をコントロールしたいときに使用します。二次ドレッシング材不要のものは,滲出液の吸収速度も速いため,滲出液が少ない創に使用してしまうと創部が乾燥してしまうことがありますので,滲出液が多い創部に使用するようにします。

 

ポリウレタンフォーム(銀含有製品を含む)(表6

表6ポリウレタンフォーム

ポリウレタンフォーム

使い方のポイント

滲出液の吸収力は,創傷被覆材のなかでもとくに高いものですが,ハイドロファイバー®と比較すると,吸収速度は遅くなります。脆弱な皮膚には,シリコンが使用されているポリウレタンフォーム材を選択します。いずれも滲出液を吸収しますが,粘性の高い滲出液にはバイアテン®シリーズがよいでしょう。横広がりせずに滲出液を吸収します。またハイドロポリマーの要素を含んでいるため,創底が深い場合にも使用しやすいです。ただし,滲出液が少ない場合に創部が乾燥してしまうことがあるため,滲出液が少ないようであれば,ハイドロコロイド材への変更を検討するようにします。銀含有製材は,クリティカルコロナイゼーションを中心とした幅広い創面へ使用できます。皮下組織に至る創傷用の製剤はクッション性があるため,外力から創面を保護することができます(図2)。

図2同じ創部に4日間使用したとき

同じ創部に4日間使用したとき

 

ハイドロポリマー

特徴

ハイドロポリマー吸収パッド,不織布吸収シート,ポリウレタンカバーフォームの三層構造でできています。多孔構造を持つ親水性のポリマーは吸水性に富み,比較的滲出液が多量でも使用できます。ハイドロポリマー吸収パッドにより滲出液を吸収して膨らみ,創傷部のくぼみにフィットします。製品はティエール®のみであり,「皮下組織に至る創傷用」です。

使い方のポイント

潰瘍部のくぼみに合わせてフィットし,吸収パッドと創の間に滲出液が貯留するすき間をつくらないため,創底が深い場合に使用します。

***

前述のドレッシング材は特定保険医療材料で,保険上の機能区分では,「真皮に至る創傷用」「皮下組織に至る創傷用:標準型」「皮下組織に至る創傷用:異形型」「筋・骨に至る創傷用」に分類されます。保険適用期間が2週間と制限があり,主治医がさらに1週間の延長とした場合のみ3週間まで算定できます(表7)。

表7皮膚欠損用創傷被覆材:保険上の機能区分

皮膚欠損用創傷被覆材:保険上の機能区分

 

保険償還のないドレッシング材

ポリウレタンフィルムドレッシング材(管理医療機器)

技術料に含まれているため保険償還はありません。

創部観察や創部の汚染保護のために使用します。滲出液がなく,上皮化したばかりの脆弱な皮膚を保護します。二次ドレッシング材としても使用します。

 

非固着性ドレッシング材(一般医療機器)

デルマエイド®,モイスキンパッド™,スキンキュアパッド,Dr.モイスト®キズケアフォーム,エスアイエイド®,メピレックス®トランスファーなどがあります。

創傷管理は長期になることも多いため,そのような場合には保険償還のないドレッシング材を活用することも検討します。創傷被覆材を自費で使用しなければならない場合,保険償還されているものは期限を超えてしまうと病院の持ち出しとなり,一般医療機器を使用したほうが値段が安くなります。しかし,創部の状態により,交換回数や患者の苦痛の状況,処置の労力,治癒速度など総合的に検討して使用するようにすると,コストパフォーマンスを高めることができます。

 

滲出液の性状・量に応じたドレッシング材の選択

滲出液のアセスメントは,ドレッシング材を選択する際に重要です。急性期は滲出液が多いため,真皮までの損傷でも,1日でハイドロコロイド材の吸収力が足りなくなることが多いのが現状です。

真皮までの損傷であっても,最初にポリウレタンフォームやエスアイエイド®などを使用し,滲出液が少なくなったらハイドロコロイド材を用いるようにすると,上皮化がスムーズに進みます。褥瘡の場合は一部例外を除いて,創傷被覆材は肉芽形成を促進させたい場合や,上皮化させたい時期に使用するのが望ましいです。

図3は,筆者が生理食塩水20 ccを吸収させたドレッシング材の比較です。ハイドロサイト®ADプラスが一番吸収されています。アクアセル®Agは,20 cc吸収することができません。吸収速度はアクアセル®のほうが速いです(図4)。カルトスタット®は20 cc吸収しますが,漏れ出します(図5)。アルゴダームは,10 cc吸収できない状態です。ティエール®も10 cc吸収までは耐えられますが,20 ccは吸収できません(図6)。エスアイエイド®は5 ccで外層から漏れ出します(図7)。

図310 cm×10 cmのサイズで比較

10 cm×10 cmのサイズで比較

 

図4アクアセル®とアクアセル®Agの20 ccの吸収量比較

アクアセル<sup>®</sup>とアクアセル<sup>®</sup>Agの20 ccの吸収量比較

 

図5カルトスタット®は20 ccを吸収するが漏れ出す

カルトスタット<sup>®</sup>は20 ccを吸収するが漏れ出す

 

図6ティエール®は10 ccくらいまでしか吸収できず,20 ccになると漏れ出す

ティエール<sup>®</sup>は10 ccくらいまでしか吸収できず,20 ccになると漏れ出す

 

図7エスアイエイド®は5 ccで漏れ出しがある

エスアイエイド<sup>®</sup>は5 ccで漏れ出しがある

 

今回は,生理食塩水や水などで試しているため,実際の滲出液の吸収とは異なります。滲出液は蛋白に富む液体であり,創部の状態により粘性も違うため,ドレッシング材使用時は必ず吸収力を確認してから使用するようにしましょう。

 

おわりに

ドレッシング材は,創部の大きさや深さ,滲出液の量で選択します。使用する際には,創部の大きさや形状に合うサイズのドレッシング材を選びます。

病棟では,ドレッシング材が創のサイズぎりぎりのために滲出液が漏れ出したり,使用方法が間違っていたりすることがあります。正しいサイズの選択も重要となります。

また,創部をよく観察し,滲出液が少なく乾燥していないか,滲出液が多すぎて創辺縁が浸軟していないかなど,滲出液の量に応じた交換ができているかも,ドレッシング材交換の際には必ず確認しましょう。

ドレッシング材を使用していても滲出液がコントロールされない場合は,感染を起こしていないかも確認する必要があります。

まずは,自分の施設にはどのような機能のドレッシング材があるのか確認し,使い分けるとよいと思います。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)日本褥瘡学会(編):Ⅳ「慢性期の深い褥瘡(D)に対するDESIGNに準拠した局所治療および消毒,洗浄の選択」.褥瘡予防・管理ガイドライン.照林社,2009.
  • (2)溝上祐子:ナースが行う“適切な”褥瘡創傷ドレッシング材の選択.Expert Nurse,27:13-17,2011.
  • (3)田村敦志:創傷被覆材.皮膚臨床,55:1612-1618,2013.
  • (4)松崎恭一:糖尿病性足潰瘍における創傷被覆材の選択.Visual Dermatology,12:1142-1147,2013.
  • (5)大浦紀彦:“見てわかる”選択基準:ドレッシング材3つのタイプと選択.Expert Nurse,29:88-95,2013.

[Profile]
太田信子(おおた のぶこ)
自治医科大学附属病院 看護師長,皮膚・排泄ケア認定看護師,褥瘡管理者
栃木県立衛生福祉大学校 卒業後,自治医科大学附属病院 入職,2004年 日本看護協会 WOC看護学科 卒業,皮膚・排泄ケア認定看護師資格 取得,現在に至る。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]WOC Nursing2014年12月号

WOC Nursing2014年12月号

P.13~「各ドレッシング材の特性と使い分け」

著作権について

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