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2015年11月10日

下痢|下痢の原因と治療法

『WOC Nursing』2015年8月号<排尿・排便障害のアセスメント>より抜粋。

下痢の原因と治療法について解説します。

Point

  • 急性下痢症の原因はウイルスや細菌による感染性腸炎が多い
  • 慢性下痢症の原因は炎症腸性腸疾患や過敏性腸症候群が多い
  • 止瀉薬は感染性腸炎や炎症性腸疾患の急性期には禁忌である

山名哲郎
(東京山手メディカルセンター 大腸肛門病センター 部長)

 

〈目次〉

 

はじめに

下痢は便秘や便失禁と並ぶ排便症状の1つですが,全身状態や日常のQOLに大きな影響を及ぼすため,そのアセスメントと治療法を知っておくことが望ましいと考えます。

本コラムではまず下痢の定義と病態分類を述べ,次いで急性下痢症と慢性下痢症に分けて,それぞれの原因,診断,治療について概説します。

 

下痢の定義

排便障害の症状の1つである下痢とは,水様の便が排泄される症状であり,教科書的には排便回数にかかわらず,1日の便重量(水分含有量)が200 ml以上である状態と定義されます。しかし実際に排便の重量を計ることはないため,1日3回以上の相当量の水様便があれば臨床的には下痢と考えてよいでしょう。

また,下痢の継続期間が2週間以上となる場合は持続性下痢,1か月以上となる場合は慢性下痢と定義されます。

 

下痢の病態分類

下痢の病態は大きく4つのタイプに分類されます(1)表1)。

表1病態からみた下痢の分類(文献1より引用)

病態からみた下痢の分類(文献1より引用)

 

①浸透圧性下痢

小腸で吸収されない高浸透圧物質により,水分の吸収が阻害されたり,腸管内へ喪失したりすることによって引き起こされる下痢です。

 

②分泌性下痢

毒素による小腸粘膜の障害やホルモンの影響で,腸液が過剰に腸管内へ分泌されることによって引き起こされる下痢です。

 

③滲出性下痢

大腸粘膜からの分泌物の増加と大腸粘膜による水分吸収機能の低下によって引き起こされる下痢です。

 

④腸管運動異常性下痢

腸管運動の亢進や低下による腸内細菌の異常な増殖,胆汁酸や脂肪酸の変性によって引き起こされる下痢です。

 

臨床的な下痢の分類

臨床における実践的な下痢の評価としては,急性下痢症と慢性下痢症に分類する方法が実用的です。

急性下痢症は突然に発症する下痢症で,感染性腸炎や薬剤による下痢である場合が多いです。一方,慢性下痢症は1か月以上持続する下痢症で,原因の多くは過敏性腸症候群,炎症性腸疾患,生活習慣,腸管外の器質的疾患です(表2)。

表2臨床的な下痢の分類

臨床的な下痢の分類

 

急性下痢症

原因

急性下痢症の主な原因は感染性腸炎です。サルモネラ菌,赤痢菌,カンピロバクター,クロストリジウム,病原性大腸菌,黄色ブドウ球菌などの細菌性腸炎,ノロウイルス,ロタウイルス,アストロウイルス,アデノウイルスなどのウイルス性腸炎が下痢を引き起こします。細菌性腸炎では発熱を伴う重症な下痢になりやすいことが特徴です。

血性下痢の場合は,O157:H7腸管出血性大腸菌が原因菌であることが多いものの,サルモネラ菌や赤痢菌,カンピロバクターによる大腸炎でも血性下痢となることがあります。ウイルス性腸炎による下痢では水様便がみられますが,比較的軽症で,自然に消退する場合が多いです。

 

診断

急性下痢症の診断の手がかりを掴むためには,食事・生活環境・旅行・服用薬などの問診が重要です。

とくに,食中毒が疑われる場合は経過時間がカギとなります。疑わしい食事から6時間以内に発症した場合は,ブドウ球菌毒素による食中毒(吐気,嘔吐を伴う),8~16時間ではウェルシュ菌(Clostridium perfringens)感染,16時間以上の場合はウイルス性腸炎や病原性大腸菌など,他の細菌性腸炎などを疑います。

抗生物質の最近の服用歴がある場合は,Clostridium difficile感染を疑います。服薬歴に刺激性下剤の常用,抗癌剤が含まれる場合は,薬剤の副作用を疑います。

急性下痢症に対する検査として,重症例や数日間の対症療法でも改善がみられない場合に,血液・生化学検査,便培養を行います。大腸内視鏡検査は,急性下痢症の患者の多くは必要としませんが,炎症性腸疾患や偽膜性大腸炎が疑われる場合や免疫抑制状態の患者では,早めに行うことが大切です(2)(3)

 

治療

感染性腸炎による急性下痢症の治療では,初期治療として脱水治療を行います。ブドウ球菌やサルモネラ菌の食中毒の場合は,脱水に対する治療だけで軽快することが多いです。

それ以外の急性下痢症の場合は,シプロフロキサシン1日量1000 mgを2回に分服し,3~5日間投与します。便培養で赤痢菌,カンピロバクター,エルシニア菌が同定された場合は,ニューキノロン系抗菌薬を5~7日間投与します。

一般に細菌性下痢では止瀉薬の使用はなるべく控えるようにします。また,出血性大腸炎への止瀉薬投与は禁忌ですので注意しましょう。

 

慢性下痢症

原因と診断

①炎症性腸疾患

炎症性腸疾患とは消化管の慢性炎症を繰り返す原因不明の難治性疾患であり,潰瘍性大腸炎とクローン病の2つの疾患を指します(4)

厚生労働省の統計では,患者数は年々増加傾向にあり,2005年度の登録患者数は潰瘍性大腸炎が約9万人,クローン病が約2.5万人に達しています。いずれの疾患も10歳代後半から20歳代前半に発症のピークがあり,潰瘍性大腸炎では性差はみられませんが,クローン病は2:1の割合で男性に多く発症します。

発症後は再燃と緩解を繰り返して慢性の経過をたどるため,継続的な内科的治療が必要であり,経過中に劇症化や合併症が生じた場合は外科的治療の適応となります。

 

潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎の活動期には下痢をしやすく,排便回数も頻回となります。重症例では血性下痢や粘血便を呈します。頻回の下痢によって肛門上皮が炎症を起こすことで,肛門痛を生じることもあります。しかしながら,痔瘻や裂肛,スキンタッグなどの肛門病変の合併はクローン病に比べると少ないです。

 

クローン病

クローン病は全消化管に炎症を起こす疾患です。とくに回盲部,回腸,結腸,直腸に好発します。小腸病変の患者では下痢便や軟便を呈することが多いです。大腸病変の患者では比較的下痢は少ないものの,直腸狭窄があると頻回排便や排泄困難をきたす場合もあります。

 

診断

炎症性腸疾患の診断は,詳細な問診と検査所見によって行います。症状としては全身倦怠感,発熱,腹痛,下痢,粘血便などが認められ,体重減少を伴う場合も多くあります。血液検査所見では,白血球数,血小板数,血沈,CRPなどの炎症反応が上昇する一方で,総たんぱく,血清アルブミン値は低下し,鉄欠乏性貧血を認めます。

確定診断のためには,大腸内視鏡検査や消化管造影検査(注腸,小腸造影)を実施します。潰瘍性大腸炎では,直腸より連続するびまん性のびらんや潰瘍を認めます。クローン病では縦走潰瘍,狭窄,瘻孔などの特徴的な所見を認めます(5)

 

②過敏性腸症候群

定義

過敏性腸症候群は便通異常(便秘,下痢)とそれに伴う腹痛や腹部不快感を訴える機能的消化器疾患の症候群です。欧米での有病率は4~22%と報告されており,アジア諸国の有病率も,欧米と同じ程度であると推測されています。

男性よりも女性に多く,病院を受診する患者は30~50歳に多いです。過敏性腸症候群の症状で悩む人は若者から高齢者まで幅広く,排便症状や腹部症状がささいな心理的ストレスで悪化しやすいのが特徴です。

 

原因

過敏性腸症候群の病因として,①食事やストレスの刺激に対する腸管運動と腸管分泌の変化,②腸管の知覚過敏,③消化管からのシグナルなどに対する中枢神経系の調整(脳腸相関)の不順という,3つの要因が考えられています。

 

症状

過敏性腸症候群の排便症状は便秘と下痢ですが,人によって硬便のことが多かったり,水様便のことが多かったり,またはその両方が交互にみられたりします。

機能的消化器疾患の国際的検討委員会であるRome委員会が示したRome Ⅲ診察基準では,①普段の排便の3/4以上が硬便である場合を便秘型,②普段の排便の3/4以上が水様便である場合を下痢型,③どちらも3/4以上である場合を混合型,④どちらも1/4以下である場合を分類不能型,と分類しています。

排便症状は仕事や家庭,対人関係などの心理的ストレスによって変化しやすく,とくに下痢型の人ではいつトイレに行きたくなるかわからないという不安がストレスとなり,症状をさらに悪化させる場合もあります。

 

診断

過敏性腸症候群の診断については,これまでにいくつかの診断基準が国内外で提唱されてきましたが,最近では日本でも海外でも,Rome Ⅲ診察基準が使われるようになっています(図1)。

図1過敏性腸症候群のRome Ⅲ診断基準

過敏性腸症候群のRome Ⅲ診断基準

 

診断基準は,腹痛や腹部不快感が排便と関連することが基本となっています。6か月以上前から症状があり,最近3か月の症状が診断基準を満たせば過敏性腸症候群の可能性があります。

実際の診療では,腹痛や便通異常がある患者で器質的疾患を疑う警告症状(発熱,関節痛,粘血便,体重減少)がなく,年齢が50歳以下で,血液・便・X線検査の異常がない場合,Rome Ⅲ診断基準を満たせば,過敏性腸症候群と診断します。

警告症状,年齢,各種検査の異常のいずれかの項目が陽性である場合は,大腸内視鏡検査または注腸検査を行います。

これらの精密検査で器質的疾患が除外され,Rome Ⅲ診断基準を満たせば,過敏性腸症候群と診断します。診断基準を満たさない場合は,機能的便秘や機能的下痢など,過敏性腸症候群以外の機能性腸障害を考えます。

 

治療

慢性下痢症の治療は,それぞれの疾患に対する薬物療法と止瀉薬・整腸薬の投与です。ただし,潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患の急性期の下痢症にロペラマイドのような腸管抑制薬を使用すると,中毒性巨大結腸症を引き起こす可能性があるため,原則禁忌とします。

 

①炎症性腸疾患

炎症性腸疾患の治療では,5-ASA製剤,ステロイド剤,免疫抑制剤に加えて,最近では抗TNF-αモノクローナル抗体などの生物学的製剤を,病状に応じて単剤または併用で段階的に使用します。

また,クローン病では高エネルギー(35~40 kcal/kg/日),高ビタミン・ミネラル,低脂肪,低刺激食を原則とする食事療法も行います。エネルギー源としては炭水化物を主体とし,たんぱく質は抗原反応を示す場合があるため,摂取量は0.6~0.8 g/kgと少なめにします。また,脂肪の摂取量が高いと症状が再燃しやすいため,1日の摂取量は30 gを超えないように留意します(6)

 

②過敏性腸症候群

過敏性腸症候群の薬物療法としては,便秘・下痢のどちらが優性かにかかわらず,高分子重合体であるポリカルボフィルカルシウムと,消化管運動調節薬であるトリメブチンを投与します。通常,成人では1日量1.5 gを3回に分けて食後に水とともに服用します。

ポリカルボフィルカルシウムは小腸内で水分を吸収してゲル状となり,水分を保持したまま大腸へ移送されます。大腸では便を固め,便の容積を増やすことで大腸内での便の移送を促進するため,過敏性腸症候群の便秘のコントロールにも有効です。

さらに各患者の優性症状に合わせて,便秘に対しては塩類下剤,下痢に対しては乳酸菌製剤や止痢剤,腹痛に対しては抗コリン薬といった薬物を追加投与し,これらの薬物の用量を加減しながら4~8週間継続します。

 

③その他の慢性下痢症

生活習慣や腸管外の器質的疾患が原因の慢性下痢症に対しては,生活習慣の指導と対症療法を行います。対症療法として使用される主な止瀉薬・整腸薬を表3に示します(7)。症状に合わせて薬剤を選択し,必要最小限の容量と期間で投与します。

表3主な止瀉薬・整腸薬(文献7より引用)

主な止瀉薬・整腸薬(文献7より引用)

 

腸管運動抑制薬

塩酸ロペラマイドに代表される腸管運動抑制薬は,蠕動の抑制により排便回数を減らして下痢を抑える効果があります。1日量1~2 mgを1~2回に分服して投与します。小児では小児用製剤(0.05%)を用い,1日量0.02~0.04 mg/kgを2~3回に分服します。副作用として,まれにイレウスや巨大結腸がみられます。

 

収斂薬

収斂薬は腸粘膜タンパクと結合して粘膜面を覆い,腸液の分泌刺激を抑制することで止瀉効果を示します。タンニン酸アルブミンは1日量3~4 gを3~4回に分服します。ビスマス系収斂薬は消化管に皮膜を形成して蠕動を抑制し,腸内異常発酵で生じる硫化水素と結合してガス刺激を緩和します。次硝酸ビスマスは1日量2 gを2~3回に分服します。次炭酸ビスマスの場合は,1日量1.5~4 gを3~4回に分服します。次硝酸ビスマスは長期連用の副作用として精神神経障害がみられることがあるため,1か月で20日程度(週5日以内)の投与に留めます。

 

吸着薬

吸着薬は腸管内の異常物質や過剰な水分・粘液を吸着して除去することで止瀉効果を示します。天然ケイ酸アルミニウムは胃および腸管内の異常有害物質,過剰の水分を吸着して除去する作用があります。1日量3~10 gを3~4回に分服します。

前述のポリカルボフィルカルシウムも水分の吸着薬であり,1日量1.5~3 gを食後3回に分服します。副作用はほとんどないものの,まれに吐気,嘔吐,発疹,口渇などがみられることがあります。また,本薬剤はカルシウムを約20%含んでいるため,腎不全患者では禁忌であり,腎結石の患者への投与も控えましょう。

 

殺菌(防腐)薬

殺菌(防腐)薬は腸内腐敗や発酵の抑制と腸管蠕動の抑制により止瀉作用を示します。塩化ベルベリンは1日量150~300 mgを3~4回に分服します。副作用はとくにありませんが,出血性大腸炎への投与は禁忌であり,細菌性下痢でも原則禁忌であることに注意しましょう。

 

生菌製剤(整腸薬)・乳糖分解酵素薬

生菌製剤(整腸薬)は,糖分解による乳酸で腸内を酸性に変え,病原菌の増殖を阻止する作用があります。抗生物質投与に伴う腸内異常発酵の治療や菌交代現象の予防としては,耐性乳糖菌が適応となり,乳糖不耐による下痢(乳児や経管栄養)には乳糖分解酵素薬が適応となります。1日量3 gを3~4回に分服します。生菌製剤(整腸薬)の副作用はとくにありませんが,耐性乳酸菌は牛乳アレルギー患者には禁忌です。

 

選択的セロトニン(5-HT3)レセプター拮抗薬

男性の過敏性腸症候群の下痢型に適応となる選択的セロトニン(5-HT3)レセプター拮抗薬は,消化管運動の亢進を助長するセロトニンの伝達経路を遮断することで,大腸輸送能亢進あるいは大腸水分輸送異常に基づく排便亢進や下痢症状を改善します。

 

おわりに

下痢の定義と病態分類,および急性下痢症と慢性下痢症に分けたそれぞれの原因,診断,治療について概説しました。本コラムが日常の診療の一助になれば幸いです。

 

[関連記事]

 


[引用・参考文献]


[Profile]
山名哲郎(やまな てつお)
東京山手メディカルセンター 大腸肛門病センター 部長
1986年 秋田大学医学部 卒業,1999年 獨協医科大学大学院 博士課程 修了。1986年 聖路加国際病院 外科 レジデント,1992年 社会保険中央総合病院 大腸肛門病センター 研修医,1998年 同病院 医員,2003年 同病院 医長,2008年より現職。日本大腸肛門病学会 専門医・指導医・評議員・理事,日本外科学会 専門医・指導医,日本消化器外科学会 会員,日本臨床外科学会 会員,日本内視鏡外科学会 会員,The American Society of Colon & Rectal Surgeons 会員。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]WOC Nursing2015年8月号

WOC Nursing2015年8月号

P.66~「下痢」

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