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2015年11月09日

術前指導のポイント|合併症を予防するには?

『オペナース』2014年創刊号<術前・術後看護の視点 -フィジカルアセスメントを中心に->より抜粋。
術前指導のポイントについて解説します。

 

Point

  • 呼吸器合併症予防は呼吸や排痰の練習を術前より行い,術後に備えましょう。
  • 呼吸器合併症や感染予防には,身体の清潔や栄養管理が必要です。
  • 下肢静脈血栓予防をするための準備を,術前から行っておきましょう。

 

今川真理子
(姫路赤十字病院 集中治療室)

〈目次〉

はじめに

手術を受ける患者さんにとって,術前は心と体の準備を行う大切な期間です。手術が安全に行われるように,医療チームとともに手術に向かう心の準備と,術中・術後の合併症を予防あるいは最小限にするための準備を行う期間となります。

周術期合併症としては,肺合併症,出血,下肢静脈血栓症,感染などが起こる可能性があります。肺合併症の予防としては,呼吸訓練や気道の浄化を行う必要があり,出血に対してはそのリスクを下げるために,内服している薬剤のコントロールが必要となります。

また,下肢静脈血栓症については,機器の使用や自己運動をすることで予防することができ,感染については術前に身体の清潔に努めることで予防効果を上げることができます。

現在は日帰り手術も多くなり,入院日数の短縮に伴って手術前日や当日に入院する施設も多くなっています。そのため,手術までの間,患者さんは看護師の指導のもと,セルフケアによって準備を行うことになります。

合併症をできるかぎり予防するためにも,患者さんが適切に手術の準備ができるような指導を行うことが必要です。

 

肺合併症予防

術後肺合併症

気道分泌物の貯留は低換気,長期間の臥床,喀痰排出困難,喫煙などによって起こります。術後はこれらの要因が重なり,気道分泌物の貯留が起こりやすく,無気肺や術後肺炎などの肺合併症を引き起こしやすくなります。

 

無気肺

末梢気管支が気管内分泌物で閉塞し,閉塞部位より肺胞側の空気が吸収されると,やがて肺胞がつぶれて無気肺となります。そして,放置すると肺炎を引き起こします。

 

術後肺炎

手術や術前の状態により免疫力が低下した患者さんに起こります。また,口腔内の貯留物や吐物が誤って肺内に吸引されて起こる誤嚥性肺炎などもあります。

 

呼吸訓練

術後に深呼吸を行うことで,肺の再膨張を促進し肺胞の虚脱を防止することや,呼吸機能を最大限に保つことができ,肺合併症の予防や酸素化の促進ができます。

術前に深呼吸の方法を理解し訓練することで,術後患者さん自身が効果的な深呼吸を実践することの助けになります。

 

腹式呼吸訓練(図1

図1腹式呼吸

腹式呼吸

A:から息を吸い,腹部が膨らみます。
B:口から息を吐き,腹部がへこみます。このとき上腹部を少し押さえて,しっかり吐き切ります。

呼吸は胸式呼吸よりも腹式呼吸のほうが,より多く肺への酸素の取り込みが行えますが,ベッド上での臥床は横隔膜の動きを抑制します。術前から横隔膜を積極的に動かす腹式呼吸の訓練を行うことが大切です。

  1. 膝下に枕を置いて膝を曲げ,セミファウラー位をとります。
  2. 患者さんの両手を上腹部に置きます。
  3. ゆっくりと鼻から息を吸い,口から吐きます。このとき,吸気時に腹部が膨らみ,呼気時に腹部がへこむことを確認します。
  4. さらに,呼気時に上腹部に圧迫を加えてしっかり吐き出します。
  5. しっかり吐き出すことで,吸気が楽にできることを説明します。

腹部の手術であれば,術後は創部を手で保護し振動を少なくすることで,苦痛を緩和しやすくなることを説明しましょう。

 

シルベスター法(図2

図2シルベスター法

シルベスター法

A:鼻から息を吸いながら,腕を上げます。
B:口から息を吐きながら腕を下げます。

吸気時に上肢を挙上し,呼気時に上肢を下降する胸部の筋肉ストレッチング運動です。換気量を増大するとともに,肋間筋を鍛えて呼吸機能を高めます。気管挿管中でも行えるという利点があります。

 

器具を用いた呼吸訓練

呼吸機能が低下している患者さん(スパイロメトリーの%肺活量が80%以下あるいは1秒率が70%以下の場合)や高齢者には,器具を用いて呼吸機能をトレーニングすることも有効です(図3)。

図3呼吸訓練器具

呼吸訓練器具

添付の使用手順に沿って適切に使用しましょう。

呼吸抵抗タイプ

・トリフロー®:ゆっくり,一定の速さで持続的に吸入することで,吸気を最大限まで行い,肺砲内に十分な空気を取り入れて拡張させます。
他にコーチ2®,ボルダイン5000®,クリニフロー®,ピーフレックス®などがあります。

 

再呼吸タイプ

・スーフル®:呼気時に抵抗を与えることで呼出時間を延長し,残気量を減らします。さらに,自分の呼気の一部を再吸入することによって血中の炭酸ガス濃度を高め,呼吸中枢を刺激して反射的に深呼吸を促します。

 

気道の浄化

術後はチューブや麻酔薬,疼痛や不安などにより,気道の分泌物の増加,呼吸筋機能の低下,咳嗽反射の低下が起こり,気道の「排出・浄化作用」が障害されます。術後に効果的な排痰を行えるよう,術前から効果的な排痰法を練習しておくことが必要となります。

 

排痰訓練

  1. 膝を軽く屈曲させ,セミファウラー位または側臥位をとります。
  2. 予定されている手術創部位を患者さん自身の両手で保持し,創部への振動をできるだけ少なくします。
  3. 大きくゆっくりと息を吸い込んだ後,息を1~2秒止めてから1回あるいは2回続けてを行います。
  4. 咳が終わったら,一度呼吸を止めてからゆっくり吸気へ移っていきます。

 

禁煙

前述したように,喫煙により気管分泌物の貯留による肺合併症が起こりやすくなります。術前30日間の禁煙が手術部位感染(surgical site infection;SSI)予防の観点からも推奨されています。

 

感染予防

術後感染症は,手術操作を直接加えた部位に起こる術野感染と,呼吸器感染・尿路感染などの術野外感染(遠隔部位感染)とに分けられます。SSIはこの術野感染と同義です。

術後感染症がいったん発生すると,入院期間が延長し,患者さんの苦痛も身体だけではなく,心理社会的にも増大します。

術後感染予防のための術前準備を,生活に取り入れていけるように指導しましょう(表1)。

表1術後感染の危険因子(文献1)より一部引用)

術後感染の危険因子

 

身体の清潔

皮膚切開部の消毒効果を高めるには,可能なかぎり洗浄することで汚れや異物を除去し,物理的にきれいにしておくことが重要です。

高齢者,糖尿病ステロイド使用中の患者さんなど感染に対する抵抗力の低下している症例や,入院日数が長くて感染の懸念される症例では,入浴やシャワー浴がとくに有効であると考えられています。

手術後は術式によって,長期間シャワーや入浴,洗髪ができなくなります。また,入浴は体温を上昇させ,入浴後に体温が下がることで心地よい睡眠が得やすくなります。術前に緊張をほぐし,よい睡眠を得るためにも前日の入浴などは有効です。

感染予防と術前の緊張をほぐすためにも,手術前夜あるいは手術当日に入浴またはシャワー浴を行うように指導します。

 

口腔内の清浄

全身麻酔を受ける患者さんは,気管挿管により術後に誤嚥性肺炎や人工呼吸器関連肺炎(ventilator associsted pnenmonia;VAP)を起こす可能性があります。

その予防のために,術前から口腔内の清浄化を図ることが効果的です。最近では喉頚部や食道の手術に対して,術後感染予防に有効であることがわかっています。

患者さん本人による口腔内の清浄以外にも,科による歯石や歯垢の除去を行っておくとより効果的です。そして,歯科衛生士による口腔内の清浄方法の指導を受けることができれば,より効果的に患者さん自身による口腔内の清浄化を図ることができます。

 

栄養

外科,とくに消化器がんの患者さんでは,腫瘍の進行,通過障害などにより,術前から低栄養状態であることが多くなります。低栄養から創治癒が遷延し免疫能が低下することにより,術後感染・縫合不全などの術後合併症が増加します。

術前は正しい栄養評価のもとに,できるだけ栄養状態を改善する必要があります。家族などの協力により食事の形態や調理法の工夫を行ったり,経口栄養剤を取り入れるなど,栄養士の協力を得て,本人と相談しながら栄養状態の改善に努めましょう。

 

食事や水分の制限(表2

表2術前絶飲食時間(文献2)を参考に作成)

術前絶飲食時間

 

日本麻酔科学会のガイドラインでは,麻酔導入2時間前までの透明な液体の摂取は安全とされています。具体的な絶飲食の指示は,手術内容や施設によってさまざまですが,誤嚥などを防ぎ安全に麻酔を受けるために,説明を行い,かつ支援します。

小児や老人については,絶飲食の時間経過とともに脱水の危険性が出てきます。その間,点滴などで水分の補充がなされている場合はよいのですが,絶飲食開始前までの間,こまめに透明な液体を摂ることを勧めましょう。

 

血栓予防

静脈血栓塞栓症の予防は,血液凝固活性の調節と下肢への静脈うっ滞を防止することで達成できるといわれています。術前から深部静脈血栓症(deep vein thrombosis;DVT)予防のための運動を理解し習得しておくことや,早期離床のための体位変換の練習などを行っておくことは,血栓形成の予防に有効となります。

また,出血予防のための抗血栓薬の中止に対しては,中止期間の注意点を理解して血栓形成の予防に努める必要があります。

 

DVT予防

日本で周術期に発生するDVTの発症率は,2006年に腹部手術で23.7%,人工膝関節手術では50~60%と,外科領域および術式によってかなりばらつきがありますが,いずれも高頻度です。

術後の血栓形成予防には,下肢の運動や,リスクに応じて弾性ストッキングか機器を用いた下肢のマッサージを選択して行うことが有効です。

術前には弾性ストッキングや機器の装着,下肢の運動の必要性を説明し,下肢の運動を術後に行えるように練習することや,弾性ストッキングを適切に装着するための下肢の計測が必要です。

 

下肢の運動練習(図4

図4深部静脈血栓症の予防対策:ベッドでの足の運動

深部静脈血栓症の予防対策

  1. 仰臥位,あるいは側臥位をとります。
  2. 足の指や足関節をゆっくりと伸展,背屈させます。
  3. 足関節を回します。    
  4. ゆっくりと膝関節の曲げ伸ばしを行います。

 

早期離床

手術後の早期歩行開始は,深部静脈血栓症の発生頻度を低下させます。早期歩行を開始させるためには,早期離床の必要性を理解し,可能な範囲での体位変換をみずから行うように促す必要があります。

また,離床を進めるためには有効に鎮痛が行えるように,術後の鎮痛のコントロールについて理解しておく必要があります。

 

体位変換の練習

① 仰臥位→側臥位(図5

図5仰臥位→側臥位

仰臥位→側臥位

                                                                                             膝を倒すと、自然に体が横に向きます(

仰臥位の状態で両膝を立てて(あるいは向きたいほうと反対側の膝を立てて),向きたい方向に膝を倒します。このとき同時に,自力でベッド柵につかまって体を引き寄せながら,側臥位をとります。

とくに膝の使い方をマスターしましょう。

 

② 側臥位→座位(図6

図6側臥位→座位

側臥位→座位

下の肘を支点にしてベッドを押し(点線の)、体を起こします(

側臥位で両足をベッドから下垂させて,下側の肘を支点としてベッドを押し,その反動でゆっくり起き上がり,座位をとります。とくに肘から前腕の使い方をマスターしましょう。

 

③ 座位→立位

座位で下肢の運動(足踏みなど)を行い,めまいなどがないことを確認した後に,ベッド柵につかまってゆっくりと起立します。起き上がるまでのめまいやふらつき感がないことを確かめてから,立ち上がることをマスターしましょう。

 

痛みに対して

術後の創痛については,自己調節鎮痛法(patient controlled analgesia;PCA)ポンプや携帯型ディスポーザブル注入ポンプを用いて,持続的にあるいは自分で鎮痛薬の投与が安全に行われることが多くなっています。

また,適宜鎮痛剤を使用し創痛のコントロールを行う場合もあります。どちらについても術前から,痛みを我慢することによる弊害があることや,早期離床のために事前に痛みのコントロールを行い,体を動かすことの有用性を理解できるように説明しましょう。

 

抗血栓薬の内服中止,それに伴う合併症予防

手術を受ける患者さんのなかには,既往歴によって抗血栓薬を内服している場合があります(表3)。

表3現在日本で使用されている抗凝固薬の種類(文献3)より一部引用)

現在日本で使用されている抗凝固薬の種類

 

とくに高齢者の手術が増えている現在,動脈硬化による疾患を持っている割合も多くなっています。
手術中,後の不要な出血を避けるために,これらの抗血栓薬については,術前から薬剤によって1~7日の中止期間を設けます。

患者さんはその間に血栓形成のリスクが生じることになるため,血栓形成予防に努める必要があります。まずは医師の指示どおりの中止期間を守ることが必要です。

また,その中止期間は,極端な温度変化のある環境を避ける,水分をこまめに摂る,とくに入浴や睡眠,外出時などは意識して水分の摂取を心がけるように指導しましょう。

 

 

その他の薬剤の中止や継続(表4

表4術前内服薬として気をつける薬剤(文献3)を参考に作成)

術前内服薬として気をつける薬剤

 

他にも既往歴により内服している薬剤については,薬剤によって内服を続ける必要のあるもの,中止する必要のあるもの,中止とともに別の薬剤に切り替える必要のあるものがあります。

これらの継続・中止が適切に行えない場合,麻酔法が制約されたり,手術の延期が必要になったりします。内服中の薬剤についての情報を医師と共有し,手術当日とその後まで適切に内服薬の管理ができるようにします。

 

心理

術前は患者さん,家族ともにさまざまな不安を抱えて過ごすことになりますが,不安の内容も対処方法もさまざまです。

術前にかかわる看護師は,パンフレットなどを使用して術前から術後にかけての経過を説明し,不安の軽減に努める必要があります。

とくに不安が強くなる術前日や当日,術後について起こりうることを予測し,説明を行いましょう。

術前日の睡眠薬

手術前日には,ゆっくりと睡眠がとれるようにと睡眠薬が処方される場合があります。高齢者や体力が低下している患者さん,普段睡眠薬を内服していない患者さんなどは,夜間にトイレ歩行などを行うときに身体のバランスをうまくとることができず,転倒につながることがあります。

不必要な内服はさけ,内服が必要な場合は内服前に転倒のリスクについて説明し,座位をとってふらつきがないことを確認したうえで動くように促します。

また,必要であれば人を呼び,支えのもと安全に歩行できるようにすることを促しましょう。

 

術後せん妄

術後は,さまざまな要因が重なることによってせん妄が発症しやすくなります。また,高齢者や手術時間の長い侵襲の大きな手術では,せん妄発生の可能性が高くなります。

そのような対象者の家族に対しては,術後患者さんの安全や安心のために協力を必要とすることがあるということや,せん妄であれば一過性であることを伝え,驚かず安心できるように接することを説明しましょう。

 

おわりに

術前の患者さんには手術を安心して受けるための準備を促す必要がありますが,説明を進めていくうえで,術後のイメージができるように説明することや訓練を促すことがとても大事です。

最近は,術前の入院期間がほとんどないため,術前準備を患者さんやその家族のセルフケアによって行うことが多くなりました。

そして,手術を受ける患者さんは,出生間もない乳幼児から80~90歳といった高齢者まで幅広く,看護師は外来からそれぞれの患者さん・家族のセルフケア能力を見極め,適切に術前準備が行えるように,能力にあった指導を心がける必要があります。

術後の患者さんのセルフケア能力をできるだけ保持し,自己回復力を高めるためにも,術前に行うセルフケア能力のアセスメントを術前指導に生かし,術後にその内容を引き継ぎながら社会生活に戻れるように支援することが望まれます。

術前の集団指導も多くなっていますが,術前にかかわる看護師には,それぞれの患者の個別性をとらえ,個別指導の必要性についてもアセスメントできる能力が必要であると思います。

 

 


[引用文献]

  • (1)高倉俊二:周術期の感染管理.臨床研修プラクティス,6:24-30,2009.
  • (2)公益社団法人日本麻酔科学会:術前絶飲食ガイドライン:2012.
    http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/guideline_zetsuinshoku.pdf(2014年3月閲覧)
  • (3)日本麻酔科学会・周術期管理チームプロジェクト(編):周術期管理チームテキスト(第2版).日本麻酔科学会:pp4-7,pp93-4,pp100-5,2011.

[参考文献]

  • 竹内登美子(編著):外来/病棟における術前看護.周手術期看護,1:医歯薬出版,2011.
  • 下間正隆:まんがで見る術前・術後ケアのポイント.エキスパートナースMOOK,36:照林社,2000.
  • 肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン作成委員会:肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン ダイジェスト版:2012.
    http://www.jsth.org/committee/ssc07_03.html(2014年3月閲覧)

[Profile]
今川真理子(いまがわ まりこ)
姫路赤十字病院 集中治療室
看護師免許取得後 三栄会ツカザキ病院入職。その後, 姫路赤十字病院入職 現在に至る。
2005年 重症集中ケア認定看護師 認定取得(2007年より集中ケア認定看護師へ名称変更)

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]オペナース 2014年創刊号

オペナース 2014創刊号

P.44~「術後指導のポイント」

 

著作権について

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