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2015年11月02日

認知症患者に対する環境調整-入院中・外来でできること

『循環器ナーシング』2015年8月号<循環器疾患を持つ高齢者のメンタルヘルスケア>より抜粋。
認知症患者に対する環境調整について解説します。

 

Point

  • 認知症の疾患別のかかわり方を知る!
  • 認知症患者が安心でき,心地よいと感じる環境調整を意識する!
  • 認知症患者の家族・介護者もケア対象者であることを忘れない!

玉田田夜子
(兵庫県立姫路循環器病センター 看護部,老人看護専門看護師)

 

〈目次〉

 

はじめに

日本の高齢化率は25.1%となり,4人に1人が65歳以上の高齢者となっています。また,2025年には認知症高齢者数が700万人になると推計されています。そのような社会情勢のなかで高齢患者の入院者数はさらに増加し,病院に勤務する看護師は認知症の知識・対応を身につけることが求められます。

本コラムでは,認知症患者とのかかわり方や環境調整,家族への支援について述べていきます。

 

認知症の原因疾患別のかかわり方のポイント

認知症とは,いったん発達した知的能力がさまざまな原因で持続的に低下した状態をいい,慢性あるいは進行性の脳の疾患によって生じ,記憶,思考,見当識,概念,計算,学習,言語,判断など多面的な高次脳機能の障害からなる症候群と定義されています。

ここでは,代表的な認知症疾患である「アルツハイマー型認知症」「レビー小体型認知症」「脳血管性認知症」の3つについて,それぞれかかわり方のポイントを示していきます(表1)。

表1認知症の原因疾患別の特徴(文献2より改変)

認知症の原因疾患別の特徴(文献2より改変)

 

アルツハイマー型認知症

アルツハイマー型認知症の特徴的な中核症状として,記憶障害,見当識障害,実行機能障害,失行などがあります(メモ1)。

記憶障害では,新しいことを覚えたり,過去のことを思い出したりすることが困難になります。見当識障害では,「時間,場所,人」の順に障害されていきます。

これらの障害により,入院や検査についての説明を正しく記憶しておくことができず,入院していることがわからずに混乱をきたしたり,検査のことを忘れてしまったり,何度も同じことを看護師に尋ねたりするなどといった行動がみられます。

そのため,「さっき説明したのに,なぜわからないのだろう」「どうして理解してもらえないのだろう」と感じることが多くあるのではないでしょうか。記憶を留めておくことが認知症により難しくなっているため,丁寧にゆっくりと患者の理解に合わせて何度も説明をすることが大切です。

また,入院中であることや治療のために安静が必要であること,点滴加療をしていることなどを忘れてしまい,ベッドから降りようとする,点滴挿入部を気にして触る,自分で点滴を抜いてしまうなどの行動をとることがあります。そのようなときには上記のように,入院となった理由を何度も丁寧に簡単な言葉で伝えます。

また,認知症の病期により言葉で伝わりにくい場合は,文字や図・絵を書きながら説明するといったかかわりが効果的な場合があります。どのような方法で説明をすると理解を促すことができるのか,認知症患者の認知機能をアセスメントし,チームで検討し統一してかかわることが大切です。

 

メモ1中核症状と行動・心理症状

中核症状:脳の細胞が壊れることによって直接起こる症状。
行動・心理症状(BPSD):中核症状に認知症の人の健 康状態や心理的要因,環境などの個人的な因子が合わさることで出現する症状。

 

レビー小体型認知症

レビー小体型認知症の中核症状として,幻視・幻覚,パーキンソン症状,自律神経症状などがあります。また,変動する認知機能も特徴的です。

幻視はとくに夜間に出現することが多く,病室のカーテンが人の姿に見えたり,夜の薄暗い廊下に子供がいる・天井の電灯が蛇に見えるなどはっきりとした幻視を訴えたりする方が多くいます。私たちには,実際には子供や蛇などは見えませんが,患者には実際に見えているため,「そのようなものは見えません! 間違いです!」と,強く否定することは認知症患者を混乱させてしまうことにつながります。

患者の「見えている」ということを理解するということが大切になります。強く否定はせずに「どこに見えているのですか? 私には見えないけれど,一緒にその場を確認してみましょう」などとをかけ,実際に見えているものの場所を確認するなどといった対応を行います。

また,散歩に出かけたり,興味のあることを一緒に取り組むなど気分転換を図ることで,不安や興奮を和らげることができます。

幻視・幻覚は薄暗い場所などで見えることが多いため,影や暗がりが軽減するように照明を工夫したり,カーテンを開けて部屋を明るくしたりするなどの対応が必要です。夜間のトイレ介助時にヘッドライト(アームライト)を床に照らすとその部分が水たまりのように見え,水たまりを避けようとして転倒の危険性が高まることもあるため,夜間のトイレ介助時などはなるべく部屋全体を明るくするなどの配慮が大切です。

認知機能の変動により,認知機能が保たれしっかりしているときと,ぼんやりしているときとの差が大きくなります。症状が変動することを知り,状態の悪いときであっても,それが一時的なものであることを理解し対応しましょう。

自律神経障害によりふらつきが出現したり,パーキンソン症状による体のこわばりがみられたりします。レビー小体型認知症はアルツハイマー型認知症と比較し転倒の危険性がとても高いため,トイレのときや移動時は転倒・転落に十分注意しなければなりません。

昼夜のリズムが崩れることでさらに症状が悪化することもあるため,日中の覚醒を促し,夜間十分に睡眠をとることができるように生活リズムを整えましょう。

 

脳血管性認知症

脳血管性認知症では意欲低下や自発性低下などの症状がみられます。脳出血・脳梗塞を起こした部位により身体症状や精神症状も違い,アルツハイマー型認知症の症状が緩やかに進行するのと比較して,階段状に症状が進行します(図1)。できること・できないことがはっきりしていることも特徴です。また,記憶障害がありますが,判断力や理解力は保たれているといったように症状にむらがあるのも1つの特徴です。

図1アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症の経過

アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症の経過

 

脳血管性認知症は,高血圧動脈硬化症,糖尿病脂質異常症などにより脳血管障害が起こり,その後に認知症を発症することが多いため,脳血管障害の再発を防ぐことも重要になります。心原性脳梗塞の既往のある人では,心房細動のコントロールをしっかりと行い,再発防止に努めます。また,高血圧,動脈硬化症,心疾患,糖尿病などの疾患管理を継続して行うことが大切になります。

脳血管性認知症において判断力や理解力が保たれている場合,患者は自身の認知機能が低下している状況を認識されています。そのため,みずからの置かれている状況や,麻痺などにより思うように動けないことを悲観してしまうことがあります。それに伴い自発性や意欲が低下し,ベッドから動かないなどの状況が持続すると,廃用症候群につながってしまう可能性があります。このようなときは,リハビリスタッフなど他職種とも協働し,離床を進めるケアを行います。

また,感情のコントロールが困難になるため,急に怒り出すなどの易怒性がみられたり,あいさつをしたり声をかけたりした途端に泣き出すなどの感情失禁がみられることがあります。周囲からは急に怒り出したように見えても,気分よく過ごしていたのに急に声をかけられてびっくりした,怖い思いをしたなど,本人には怒る理由があります。どのようなときに易怒性がみられるのか,観察することも大切です。

***

認知症の原因疾患によりかかわり方のポイントは違いますが,どのような認知症であっても,“認知症の人”というように認知症の部分が強調されるのではなく,認知症を患っている人を一人の人として尊重し,その人の視点や置かれている状況・立場に立ち,体験していることを理解しケアを行うことが重要です(メモ2)。

 

メモ2パーソン・センタード・ケア

英国の老年心理学者トム・キットウッドにより提唱された認知症ケアの考え方です。認知症の人の立場に立った視点を重視しており,世界中に普及しています。

 

なぜそのような行動や言動をされるのか,まずは患者に聞くという姿勢が大切です。他者から見ると理解しがたい行動や言動でも,認知症患者がそのような行動や言動をされるには理由があります。認知症患者の訴えに注意深くを傾け,訴えの内容をチームで共有しケアにつなげていきましょう。

 

入院中の認知症患者の環境調整のポイント

低下した感覚器を補う

認知症患者は認知機能の低下により,環境の変化に対応しにくい状況にあります。自宅など住み慣れた環境のなかでは,部屋やトイレの位置など迷うことなく生活することができていても,入院生活では白い壁,白い床,同じ部屋が並び,トイレの位置などを把握しにくい環境にあります。

患者は慣れない環境のなかで身体的な苦痛を抱え,加齢により視力や聴力などの感覚器官が低下しているためますます不安感が高まり,認知機能をさらに低下させます。その不安感から大きな声で誰かを呼んだり,恐怖を感じている場所から出ようと廊下を徘徊したりといった行動がみられます。

可能なかぎり早期に,以前から使用していた眼鏡や補聴器を装着し,低下した感覚器を補うケアを行います。

 

リアリティオリエンテーション

急な発症により緊急入院となった場合は,さらに記憶障害・見当識障害をきたす場合があります。その場合は,リアリティオリエンテーションを行うことが大切になります。

24時間リアリティオリエンテーションとは,人や時間,場所などに対する見当識障害を補うための方法です。

緊急入院などにより不安や緊張感が強いときには,患者は混乱している可能性が高いため,病室に行くたび自己紹介(「自分は誰で何者であるか」)を行い,時計や外の景色をともに見ながら「今日は何月何日で今は何時頃か」「今は何時でいつの食事か(朝食・昼食・夕食)」「今からどのようなケアを行うのか」など,時間や天気,これからの予定などを伝えることが大切です(表2)。

表2リアリティオリエンテーションの具体的な方法(文献3を参考に作成)

リアリティオリエンテーションの具体的な方法(文献3を参考に作成)

 

また,病室やベッドから一番見えやすい場所に時計やカレンダー,家族の写真,患者が大切にしているものなどを置き,見当識障害を補い安心した入院生活を送ることができるように環境を整えましょう。

 

リロケーション・ショックを軽減する

入院環境によるリロケーション・ショック(メモ3)により認知症患者は不安が増幅されます。リロケーション・ショックを軽減させるために,患者が普段使用している身の回りの物を持参してもらい,自宅などの安心できる場所の雰囲気を保ちます。また,可能なかぎり部屋の移動を避けます。やむを得ず部屋を移動するときは,ベッドの向きや位置,床頭台の位置を変えないなどの配慮も必要です。

 

メモ3リロケーション・ショック

「リロケーション」は移転や配置転換を意味します。「リロケーション・ショック」とは転居や入院など生活の環境変化により認知症症状が悪化することをいいます。

 

基本的なケアを大切に

入院による身体状況の低下や環境の変化により,生きていくために最低限必要な食事,排泄,睡眠,清潔が保ちにくくなります。これらが保てなくなると認知症の症状がさらに悪化してしまい,行動・心理症状の出現につながることがあります。そのため,食事,排泄,睡眠,清潔の基本的なケアを丁寧に行うことが大切です。

入院による安静のために便秘になったり,利尿薬などの薬剤により排尿回数が増加したりといった不快な状況になっていても,患者は認知機能低下のために医療者にうまく伝えることができず,本来持っている本人の力より低下した状況に陥ってしまうことがあります。

入院中であるからこそ,基本的なケアをおろそかにしてはいけません。生活を整えるケアが認知症患者の心地よさにつながり,安心・安楽な入院生活を送る手助けになるのです。

 

不快なものを取り除く

入院中は,治療のために点滴挿入やカテーテル留置,心電図モニターの装着などを行います。しかし認知症患者はその必要性を理解することができず,説明されたことをを忘れてしまい,不快なためみずから点滴を抜針したり,心電図モニターを外してしまったりします。

このようなことがないよう外せるルート類は早期に外し,少しでも不快を取り除くことができないか治療経過も含めて医療チームで検討します。不快を取り除くことができない場合は,視界に入らない位置に点滴台を置く,点滴の刺入部を包帯で巻く,患者の行動の邪魔にならない部位からルートを出すなどの対応を行います。

 

家族の苦痛と支援方法

入院により認知症であると気づいた/診断された家族

これまで認知症と診断されていなかった患者が入院や手術後に認知機能低下により認知症症状が出現したとき,その状況を見た家族はとても混乱し不安に感じます。「このような状況では自宅退院できない」「もとの生活に戻ることができない」「こんなことになるのだったら,入院や手術をしなかったのに」といった言葉を耳にすることもあると思います。

入院前の慣れた環境のなかでは,軽度の認知機能低下は見過ごされてしまうことが多くあります。家族と同居している高齢者であっても,日中は高齢者のみ,もしくは1人で過ごしていることが多い場合は,家族とともに過ごす時間が少ないために高齢者の変化に家族が気づきにくいことがあります。高齢者の変化に気づいていない家族や遠く離れて住んでいる家族は,入院中に面会に訪れた際などに高齢者の変化に戸惑い,「入院により状態が悪くなった」「手術をしたために認知症になってしまった」と不安を抱えます。

認知症と診断された家族がたどる心理的なプロセスは,「衝撃・戸惑い・否定」「混乱・怒り」「あきらめ・居直り」「理解・受容」の段階があり,それぞれの段階を行きつ戻りつしながら理解・受容へとつながるといわれています(図2)。

図2認知症の家族の心理プロセス

認知症の家族の心理プロセス

 

入院をきっかけに認知症と診断された家族は,「衝撃・戸惑い・否認」「混乱・怒り」の段階にあると考えられます。「これからどうすればよいのか」「まさか自分の家族が認知症だなんて,そんなはずはない」などの思いが交錯しているため,家族の置かれている状況を理解することがまずは大切です。

時には,衝撃を受け混乱されている家族から怒りの感情をぶつけられてしまうことがあるかもしれません。しかし,それは看護師に対して怒っているのではなく,やり場のない気持ちや混乱の表れであるため,まずは家族の怒り,混乱している思いを受け止めることが大切です。

そして,これから起こりうることを予測して家族に伝え,ともに考えていく必要があります。認知症の疾患や病状の経過について説明し,どのような症状が起こるのか,その症状への対応方法や社会資源の活用方法などを具体的かつ丁寧に伝えていきましょう。

入院や手術予定が決定している患者・家族には,外来での入院予約時などに自宅での状況を確認し,入院後起こりうる可能性を伝えておくことがとても大切になります。あらかじめ本人・家族に伝えることで,過度の不安を軽減することにもつながります。また入院中の家族のかかわりが患者の不安や混乱を軽減し,疾患の回復の手助けとなることも伝えます。

 

認知症の診断を受けられていた家族

疾患の発症や増悪により身体状況が悪化したため,入院前よりもADL・認知機能が低下し,入院前の生活に戻ることが困難になるケースもしばしばみられます。入院前までは,認知症を抱えながらも高齢者夫婦で社会資源などを利用し生活を継続することができていましたが,入院により継続した疾患管理を行う必要が生じ,またADL低下のために自宅退院が困難になり,新たな生活や介護体制の再構築をしなければならないといったケースもあります。

生活の再構築を検討するなかで大切な視点は,患者自身の生活と家族の生活の両方を支援していくことです。在院日数の短縮により,早期からの退院支援が重要になりますが,「こんな状況で本当に退院できるのか」「自分たちのこれからの生活はどうなってしまうのか」など,家族はさまざまな思いを抱えています。

家族の考える退院時期と医療者が考える退院時期とが必ずしも同じではないこと,家族それぞれの理解や受容への時間が違うことなどを理解し,患者同様に家族の個別性を大切にしたケアが必要になります。

自宅退院・転院のどちらにしても,環境変化により一時的に患者が混乱する場合があります。あらかじめ,このような状況が起こる可能性があることを家族に説明し,その場合はどのように対処すればよいのか,誰に相談すればよいのかなど具体的な対応方法を伝えることが必要です。

また,自宅退院の場合は,退院前カンファレンス時に外来看護師・在宅スタッフに入院中の経過や今後の支援について伝えて検討するととともに,本人や家族の思いを共有し,継続した支援を行うことができるように調整していくことが大切です。

 

おわりに

認知症患者への対応や入院環境調整,家族支援について述べました。

認知症を抱えていても,その人自身であることには変わりがありません。認知症患者の視点に立ち,その人自身の理解を深めかかわることが大切です。認知症の高齢者が安心して治療を受け入院生活を送ることができるように支援していきましょう。

 

[関連記事]

 


[引用・参考文献]

  • (1)内閣府:平成25年度版高齢社会白書.2015.
  • (2)小阪憲司(監修):レビー小体型認知症がよくわかる本.講談社,p13, 2014.
  • (3)梅原里実:身体治療を受ける認知症高齢者に対する急性期病院と地域との連携.鈴木みずえ(編):急性期病院で治療を受ける認知症高齢者のケア.日本看護協会出版会,p52,2013.
  • (4)中島紀惠子(責任編集):新版 認知症の人々の看護.医歯薬出版,2013.
  • (5)池田 学:認知症.中央公論新社,2010.

[Profile]
玉田田夜子(たまだ たよこ)
兵庫県立姫路循環器病センター 看護部,老人看護専門看護師
兵庫県立看護大学を卒業後,兵庫県立姫路循環器病センターに就職。その後,兵庫県立大学大学院看護学研究科修士課程を修了し,2010年 老人看護専門看護師取得。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年8月号

循環器ナーシング2015年8月号

P.59~「認知症患者に対する環境調整-入院中・外来でできること-」

著作権について

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