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2015年10月20日

スタンダードプリコーション(Standard Precaution)の重要性

脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2013年第2号<脳神経外科でよくみる感染症の予防と管理>より抜粋。
スタンダードプリコーション(Standard Precaution)の重要性について解説します。

Point

  • 感染が成立する疫学的なプロセス「感染成立の連鎖」を理解することで具体的な感染対策が構築できるようになります。
  • スタンダードプリコーションには10の実践する具体策があります。
  • スタンダードプリコーションの具体策を理解して1つひとつを正しく実践することが日々の感染予防につながります。

岩田浩幸
(千葉県救急医療センター ICU-AB 看護師,感染管理認定看護師)

〈目次〉

はじめに

スタンダードプリコーション(Standard Precaution:標準予防策)は感染症病原体の存在が疑われるかどうかにかかわらず,すべての人に分け隔てなく行う感染予防策です。「すべての血液,体液,分泌物,汗以外の分泌物,損傷のある皮膚・粘膜は伝染性の感染性病原体を含む可能性がある」という原則に基づきます。

医療従事者が外来患者や入院患者と関わる際,関わる患者すべての感染症を把握しているわけではありません。感染症が症状として表れない潜伏期間であったり,血液中に抗体やウイルス遺伝子が検出されないウィンドウピリオドである患者の可能性もあります。さらに,今現在発見されていない未知の感染症もまだまだあるはずです(図1)。

図1標準予防策

標準予防策

 

すなわち,感染症陽性という結果を知ってから感染対策をとるのでは,患者や医療従事者を感染から守ることにはならないのです。

患者に不要な感染を起こさせないことは医療従事者の役割であり,医療従事者も感染から自分自身を守るために日々のスタンダードプリコーションの実施は大切です。感染対策は根拠なく実施するものではなく,効果のある感染予防や防止ができるように正しい知識と知識に基づいた対策を確実に実践する必要があります。

 

感染成立のプロセス

感染成立の連鎖(chain of infection)

感染は微生物が人の皮膚や粘膜の表面に存在するだけでは成立しません。微生物が増殖して特定の経路を通り,人の組織内に侵入することで成立します。この感染症のプロセスを疫学的に表現したものは「感染成立の連鎖(chain of infection,図2)」と呼ばれます。

図2感染成立の連鎖

感染成立の連鎖

6つの要素がつながることによって感染が成立します。感染防止のために「伝播経路」を断ち切ることが効率的です。

この「感染成立の連鎖(chain of infection)」の6つの要素がつながることで,はじめて感染症は成立します。感染症はこの連鎖のどこか1つを断ち切れば予防できますが,6つの要素のなかでも「伝播経路」を断ち切ることが一番効率のよい方法です。以下は,6つの要素と「病因」を除くそれぞれの対策です。

 

病因

感染症の場合は細菌,ウイルス,真菌,原虫,リケッチア,クラミジア,マイコプラズマ,寄生虫などの微生物です。

 

病原巣とその対策

病原巣とは,微生物が存在できる場所です。医療機関で問題となる病原巣は,①患者,②医療従事者,③環境(医療器具)です。

病原巣に存在する微生物すべてを消毒薬や抗菌薬で殺滅することは,多剤耐性菌発生の問題や消毒薬による生体への毒性のリスクから,感染症対策にはなりません。有効な対策としては,感染症を早期に発見し早期の治療を行うことや,医療機器の適切な洗浄・消毒・滅菌の実施,環境を清潔に保つための清掃が挙げられます。

 

排出門戸とその対策

排出門戸とは,微生物が病原巣から出ていくときに通る部位や場所です。口や鼻から微生物が排出されないようマスクを使用したり,創傷からの浸出液によって周りが汚染されないようガーゼや被覆材で覆ったりします。

 

伝播経路とその対策

伝播経路とは,微生物が病原巣を出て感受性宿主にたどりつく経路です。医療関連感染で問題となる微生物は,①接触(MRSA,ディフィシル菌,ノロウイルス,その他の多剤耐性菌など),②飛沫(インフルエンザ,風疹など),③空気(結核菌,麻疹ウイルス,水痘ウイルス)のいずれかで伝播することが多いことから,これらの伝播経路を遮断することは最も効率的・効果的な感染対策につながります。

スタンダードプリコーションや感染経路別予防策は伝播経路を遮断するために行われます。他に伝播経路として,一般媒介物伝播,昆虫媒介伝播があります。

 

侵入門戸

侵入門戸とは,微生物が感受性宿主に侵入するときに通る部位です。皮膚の損傷や褥瘡の発生を予防し,皮膚のバリア機能を正常に保ちます。微生物の侵入口になるカテーテルやチューブ類は可能なかぎり早期に抜去し,医療器具を取り扱う際の無菌・清潔操作を確実に実施します。

 

感受性宿主

感受性宿主とは,感染を起こすリスクのある人です。医療機関ではまず患者が挙げられますが,医療従事者も感受性宿主になります。感染を起こすリスクには,①内因性リスク因子(年齢,基礎疾患,免疫状態,栄養状態など)と,②外因性リスク因子(血管内留置カテーテルや人工呼吸器の装着,侵襲的処置やそれらを実施する医療従事者の技術など)があります。

内因性リスク因子の対策には予防接種や栄養状態の改善がありますが,改善は困難なため,主には外因性リスク因子への対策を行います。

 

スタンダードプリコーション~10の具体策

医療従事者が患者と関わる際に,患者の感染症をすべて把握することはできません。

スタンダードプリコーションは「すべての血液,体液,分泌物,汗以外の分泌物,損傷のある皮膚・粘膜は伝染性の感染性病原体を含む可能性がある」という原則に基づくため,患者の感染症が陽性,陰性にかかわらず,感染対策の基本となるスタンダードプリコーションを実施し,感染を予防する必要があります。

スタンダードプリコーションと聞くと単に「手を洗うこと」と思われがちですが,スタンダードプリコーションには10の具体策があり(図3),それぞれを正しく理解し実践することが大切です。

図3標準予防策:10の具体策

標準予防策:10の具体策

 

手指衛生

手指衛生はすべての医療行為の基本です。報道などで院内感染のニュースを聞くことがありますが,後に原因の検証をすると,医療従事者を介して感染が広がったことは少なくありません。

医療従事者の手は患者や周囲環境に一番触れることになるため,それだけ感染源になりやすいです。感染源にならない・感染を広げないために,正しい手指衛生の実施が必要です。

 

手の汚れ

手には常在細菌叢と一過性細菌叢の2種類が存在します。常在細菌叢は皮膚表面より深い層にみられ,医療関連感染にはあまり関係がありません。一過性細菌は皮膚表面に一時的に付着している菌で,日常的手洗いによって除去されやすいですが,医療関連感染の原因菌に最もなりやすいです(図4表1)。

図4医療従事者の手

医療従事者の手

医療従事者の手には,1 cm2あたり3.9×104〜4.6×106個の細菌が存在します。

 

表1手の常在菌と一過性細菌

手の常在菌と一過性細菌

 

手を洗う

医療従事者の手洗いは手の汚れを落とすだけではなく,一過性細菌叢の除去,皮膚深層部の浅い位置にいる菌の除去を目的とする衛生的手洗いです(図5)。

 

図5衛生的手洗い

衛生的手洗い

 

手洗いには「流水と石鹸を使った手洗い」と「アルコール擦式消毒剤」を使用する方法がありますが,手を見て目に見える汚れがある場合は「流水と石鹸を使った手洗い」を,目に見える汚れがない場合は「アルコール擦式消毒剤」を使用する方法を実施します。

ただし,アルコールに抵抗性を示すノロウイルスやディフィシル菌などに対しては,目に見える汚れがなくても流水と石鹸による手洗いを実施します。

流水による手洗いは15秒以上かけて行うことが推奨されますが,の間,指の間,親指まわり,手首,手のしわが汚れの落ちにくい部分ですので,単に時間をかけて洗うのではなく,汚れている部分を意識して洗うことが大切です。

 

手指衛生のタイミング

手指衛生はWHOで推奨されている5つのタイミングがあります(図6)。

すなわち,
①患者に触れる前,
②清潔/無菌操作の前,
③体液に曝露された可能性のある場合,
④患者に触れた後,
⑤患者周辺の物品に触れた後,
の5つです。

図6WHO(世界保健機構)が推奨する手指衛生のタイミング

WHO(世界保健機構)が推奨する手指衛生のタイミング

 

患者の処置やケアなど患者や環境に触れた後の手指衛生はできていますが,患者に触れる前の手指衛生は抜けてしまうことがあるのではないのでしょうか。前述のように,手にはたくさんの菌が付着しています。ナースコールで患者に呼ばれたときの急な介助や処置のときでも手指衛生を抜けることなく実施してください。

 

手荒れと対策

手指衛生は患者ケアや処置の際に毎回実施するので,必然的にその回数は多くなります。したがって,流水やアルコール擦式消毒剤の使用によって手が荒れてしまう危険性が出てきます。

手が荒れることで皮膚のバリア機能が落ちると,皮膚の常在菌の増加や一過性細菌の定着が容易になります。皮膚に付着する細菌が多ければそれだけ感染のリスクも高まりますし,手荒れによる痛みから手指衛生を躊躇してしまうことも考えられます。したがって,感染対策を実施するうえで手荒れ予防も重要です。

手荒れ防止としては,自分に合ったハンドケア用品(保湿剤や皮膚保護材)を使用することや,また手洗いのときの水の温度,手洗い後のペーパータオルの拭き方を工夫することなどが挙げられます。

ハンドケア用品の容器についても,感染防止の観点からは広口瓶ではなく,チューブ入りのものを個人管理することが好ましいとされています。

 

個人防護具(personal protective equipment;PPE)の適切な使用

CDCガイドラインでは「個人防護具は粘膜,気道,皮膚および衣服を病原体との接触から守るために,単独であるいは組み合わせて用いられる種々のバリアおよびレスピレータ」と記載されています。

患者の湿性生体物質に汚染される可能性があるときには,医療従事者の身体や衣服が汚染から防護できる防護具を選び,曝露を予防します(図7図8)。

図7個人防護具の選択

個人防護具の選択

 

図8個人防護具の適切な使用の例

個人防護具の適切な使用の例

 

PPEは汚染から守るために装着するものですが,間違った着方や脱ぎ方をすると周囲に汚染を広げてしまうので,正しい着脱の順番,着脱の方法を守る必要があります(図9)。

図9個人防護具の着脱順序

個人防護具の着脱順序

 

手袋

手袋は自分の手にしっかりフィットしたものを使用してください。手袋には目に見えない小さな穴があることや,使用中に破けること,手袋をはずすときに手を汚染することがあるので,はずした後の手指衛生が必要です。

 

ガウン・エプロン

ガウン・エプロンは医療従事者の腕や体の露出している部位を保護するために装着しますが,どちらを選択するかは,感染性物質との接触の程度や,対象に多量の出血や浸出液があるかで判断します。

たとえばエプロンには袖はないので,創などの洗浄をするときや濃厚接触のときなどはガウンを選択します。血液や体液で汚染を受けるので,ガウン・エプロンは撥水性の物を使用し,ケア・処置が終了したら周囲を汚染させないようにすみやかに脱ぎ,廃棄してください。

 

マスク・ゴーグル・フェイスシールド

血液や体液,分泌物に目や顔が曝露されるリスクがある場合に着用します。ケアのなかでは口腔ケアや気管チューブの吸引,創洗浄が挙げられます。

 

呼吸器衛生/咳エチケット

対象は咳,鼻水,または呼吸器分泌物の増加などの特徴を持った人すべて(医療従事者,患者,付き添い家族,友人など)になり,呼吸器感染症の伝播予防のために行います。

具体的には,

  1. 咳をするときにティッシュで口・鼻を覆い,使用後はすぐにティッシュを捨てる,
  2. 咳をしている人にはマスクを着用することをポスターなどで提示する,
  3. 呼吸器分泌物に接触した後の手洗いの実施,
  4. 待合区間などで呼吸器徴候と症状を持った患者から約1 m離れる(空間分離),
  5. 呼吸器症状のある患者と接する際の飛沫予防と手洗いの遵守,
  6. 職員に呼吸器症状があれば患者との接触を避ける,

などです。

 

適切な患者の配置

入院病棟では感染性病原体の伝播の可能性を考慮し,他者への伝播リスクをもたらす患者は可能であれば個室管理とし,同じ微生物を保菌あるいは感染している患者を一緒に管理します(集団隔離コホーティング)。

外来では待合室が患者の集団になるので,別の待合室を設けて集団から隔離します。

 

患者に使用した器材の取り扱い

血液などに汚染した医療器材は,医療従事者に接触や汚染のないように取り扱います。器材の処理は使用目的に応じて行います。処理の目安として「スポルディングの分類」があり,クリティカル・セミクリティカル・ノンクリティカルに分け,それぞれに応じた処理を行います(表2)。

表2スポルディングの分類

スポルディングの分類

 

環境の維持管理,リネンの取り扱い

患者周辺の接触頻度の高い場所(ベッド柵,オーバーテーブル,床頭台,ドアノブなど)は汚染されている可能性が高いため,日常的(1回以上/日)に清掃を行います。

リネン類は,空気・環境・人への汚染を防ぐために,ほこりが舞い上がらないように最小限の動きで取り扱います。また,汚染リネンに体やユニホームが触れないように注意し,汚染リネンはランドリーバッグや指定された箱に入れるようにします。

 

安全な注射手技

1人の患者に滅菌された注射器,注射針,点滴セットを単回使用し,使用後は適切に廃棄することとし,多数回使用できるバイアルではなく,なるべく単回使用のバイアルを使用します。

 

腰椎穿刺における感染制御手技

口腔内細菌による細菌性髄膜炎を防ぐために,脊柱管や硬膜外腔にカテーテルを留置したり薬液を注入したりする場合は,サージカルマスクを着用します。

 

労働者の安全

針刺しやその他の鋭利物による損傷の回避や,粘膜面への曝露予防が挙げられます。回避するために,リキャップしないことや安全器材を用いること,使用した鋭利物は針捨てボックスに入れることを遵守します。

 

おわりに

感染対策については,正しい知識や技術を知ることは大切ですが,一番重要なのはその知識・技術を患者や自分に対して確実に実践することです。また自分1人が行うだけではなく,すべての医療従事者が同じ対策を実践することによってはじめて,患者と自分への感染のリスクを下げられるということを,とくに強調したいと思います。

感染症の合併によって患者の治療が長引くことや患者に負担をかけることは絶対に避けなければなりません。今回述べたスタンダードプリコーションは感染対策の基本中の基本であり,医療機関で働くうえで,ずっと続けていかなければならない技術です。

とくに手指衛生やPPEの装着は身近な対策であり,正しく実施することにより効果的な感染対策につながります。

どんなに忙しいときでも患者に関わる前には手指衛生を実施し,血液・体液の曝露リスクがあるときはPPE装着を実践して,感染から患者を守り,また同時に自分自身の身も守らなければなりません。

 

 


[引用図書/文献]

  • (1)坂本史衣:基礎から学ぶ医療関連感染対策―標準予防策からサーベイランスまで(改訂第2版).南江堂,2012.
  • (2)洪 愛子(編):ベストプラクティス NEW 感染管理ナーシング.学研,2006.
  • (3)満田年宏(訳・著):隔離予防策のためのCDCガイドライン―医療環境における感染性病原体の伝播予防2007.ヴァンメディカル,2007.

[参考図書/文献]

  • 大久保 憲(訳)/小林寛伊(監訳):医療現場における手指衛生のためのCDCガイドライン.メディカ出版,2003.
  • 奥 直子(編):〔特集〕新入職者に教える感染対策―図解でらくらくわかる「そのまま使える! 説明シート」付き.INFECTION CONTROL,21(4),2012.
  • 満田年宏(編):〔特集〕見落とさない! 写真で観るみるわかる 感染対策の見逃しポイント37―新入職者の指導にも使える教材写真付き.INFECTION CONTROL,21(5),2012.

[Profile]
岩田浩幸(いわた ひろゆき)
1971年 生まれ。1994年 茨城県立水戸看護専門学校卒業。同年 医療法人ここの実会 嶋崎病院入職。1998年より千葉県救急医療センターに入職し,外科病棟を経て,現在はICU勤務。2012年 感染管理認定看護師資格を取得。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2013 医学出版
[出典]BRAIN 2013年第2号

BRAIN

P.175~「感染症対策の標準化とチームでの対応(2)Standard Precaution の重要性」

著作権について

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