1. 看護roo!>
  2. 看護・ケア>
  3. BRAIN>
  4. 脳神経外科術後の看護ポイント

2015年10月09日

脳神経外科術後の看護ポイント

脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2013年第1号<脳神経外科手術の合併症と術後ケア>より抜粋。
脳神経外科術後の看護ポイントについて解説します。

 

Point

  • 正確にフィジカルアセスメントを行い,医療者間で共有します。
  • 手術前から,手術後に起こりうる合併症を予測します。
  • 術式,手術野の状態,手術中アクシデントや全身状態が手術後の看護を左右します。
  • 手術後の頭蓋内圧亢進症状を見逃さず,増強させない看護技術を身につけます。
  • 手術後とくに大切なことは,ドレーン管理と緊急コールのタイミングです。

石阪 香
(独立行政法人 労働者健康福祉機構 東京労災病院 4階東病棟 看護師)

〈目次〉

はじめに

脳神経外科の手術には予定手術と緊急手術があり,十分な術前検査や情報収集ができる場合と,急性発症により最低限の情報や術前検査しかできない場合があります。しかしいずれの場合も,周手術期に必要な知識は同じです。一般的な知識に脳神経外科の知識もプラスした看護のポイントを解説します。

 

医療者間で共通したフィジカルアセスメント,病態理解を行う

正しくフィジカルアセスメントができなければ,異常の早期発見や医療者間の共通理解はできません。

バイタルサインや神経症状は,正しく測定または判定できなければ,看護師間での判定結果が異なってしまうため,モニタリングとしての意味を失います。そして共通言語としても活用ができません。血圧や脈拍のような数値でデータ化できるものは共通認識できモニターするのは容易ですが,JCSⅡ-10~20やMMT 2~3/5のような神経所見の評価でも看護師全員で同じ評価ができなければ,モニタリングとして使用できないことになります。

神経症状については,患者ができたりできなかったり,または入眠しているだけなのか意識レベルが低下しているのか,いわゆる症状の「むら」という状態があります。これを正常か異常か,正しくアセスメントすることが大切です。そのため,症状の変化があったときには数人で確認し,異常をきたす他の情報やデータがないか,時間帯によって変化があるか,などを考えていき,他のレベルダウンにつながる要素と総括して考えていきます。

神経症状のスクリーニングとしては,意識・見当識・瞳孔・視野・眼球の位置と運動・顔面・嚥下・運動機能と感覚・発語などがあります。

 

手術前から,手術後に起こりうる合併症を予測する

周手術期は何か変化があってから原因を考えていると,対応が遅くなります。そのため,手術前から,手術後に起こりうる合併症を予測しておきます。

年齢,既往,手術前の状況から,手術後の全身麻酔の影響(表1)と身体侵襲(表2)や合併症(出血,神経脱落症状,感染)などを予測して,情報収集をしていきます。

表1全身麻酔後の影響

全身麻酔後の影響

 

表2手術侵襲による生体反応

手術侵襲による生体反応

 

全身麻酔による手術の場合,呼吸機能や循環動態,血液・凝固系,内分泌系のスクリーニング検査の結果以外に,患者によってはハイリスク因子の情報収集が必要です。

高齢者であれば,基本的な予備能力の低下から合併症の出現が高くなります。また,既往によっても手術後に受ける影響は変わります。

出血のハイリスク要因として,抗凝固薬の使用歴,血管の状態(年齢,血管のもろさ,弾力性,狭窄),血管障害の既往の有無,高血圧の有無,透析の有無などがあります。出血しやすい疾患として,髄膜腫,血管芽腫,脳動静脈奇形,もやもや病や,一度破裂している脳動脈瘤などがあり,これらはハイリスク因子となります。

手術後の頭蓋内圧亢進も,手術前にある程度予測可能です。要因の1つは脳の萎縮の程度です。高齢者やアルコール依存症の人では脳の萎縮が強いため,病巣が大きくても頭蓋内圧に許容があり,頭蓋内圧亢進症状は軽度の場合があります。逆に術前から脳浮腫が強い場合は,手術によりさらに侵襲が加わり,頭蓋内圧亢進が増強されることがあります。また腫瘍の悪性度や脳の圧迫の程度により,脳浮腫の程度も変わります。

そして,手術前の神経脱落症状の把握は,手術後に非常に重要となります。手術前からの症状なのか,手術後一過性のものか,新たに出現したものかの判断が必要です。また,本当に神経脱落症状なのかもアセスメントのポイントです。

 

術式,手術野の状態,手術中の全身状態は手術後の看護を左右する

手術は,覚醒下,マッピング,運動誘発電位(motor evoked potential;MEP),聴性脳幹反応(auditory brainstem response;ABR)など,神経障害が起こらないように,いろいろな技術を駆使して行われます。

聴神経腫瘍の手術では,聴覚の温存や顔面神経麻痺の出現を回避するためにABRを用いながら行います。覚醒下手術では言語野・運動野に障害が起きていないか患者の反応を確認しながら手術を行います。

また,病巣がかなり大きかった,神経は圧迫されていて薄くなっていた,血管をかなり巻き込んでいて出血が多かった,血腫の量は全部取れた,部分的には取れたが一部残っている,残っている部分はどこか,動脈瘤が出血した,そのときに血管を損傷した,やむをえず脳神経を切ったなど,手術野が実際にどのような状況だったのか,術者にしかわからない内容を確認し,手術後に起こりうる合併症を予測していきます。

術直後に出現する麻痺や神経症状は,手術中に運動野や錐体路,あるいは脳神経に影響を与えた場合や,術後出血による圧迫や梗塞が生じた場合などが考えられます。

また24~72時間では脳浮腫が増強するため,一時的に頭蓋内圧が亢進し,意識レベルの低下や麻痺が出現する可能性があります。とくに手術室と術後の治療を行うICU間で,手術中にどのようなことがあったか,必ず正確に連絡をとることが重要です。

 

手術後の頭蓋内圧亢進症状を見逃さず,増強させない看護技術を提供する

頭蓋内圧が上昇するにつれて代償機能が働きます。脳血流を維持するために血圧は上昇し,ゆっくりしっかりとした徐脈となります。これを「クッシング現象」といいます(図1)。

図1クッシング現象と圧迫脈

クッシング現象と圧迫脈

 

そして頭蓋内圧が高まると,圧の高いほうから低いほうへ脳が移動します。これを「脳ヘルニア」といいます(図2)。

図2正常脳と脳ヘルニアの3つのタイプ

正常脳と脳ヘルニアの3つのタイプ

 

テント切痕ヘルニアは,最も頻度が高く致命的な病態です。中脳を圧迫することにより,意識障害,除脳硬直,呼吸パターンの変化,瞳孔不同が起こります。この時点ではまだ可逆的であるため,速やかに対応することで生命危機を回避できます(図3)。

図3頭蓋内圧亢進により脳ヘルニアに陥る経過(クッシング現象)(引用文献(1)より改変)

 

頭蓋内圧亢進をきたす原因は,原疾患による頭蓋内許容量の変化,術後出血,脳浮腫,水頭症,高血圧,胸腹腔内圧の上昇,低酸素血症,高二酸化炭素血症,静脈還流の障害などがあります。これらの原因を見逃さず,増強させないような看護を提供していきます。

 

頭蓋内圧亢進を回避するための日常ケア

術後出血の回避

血圧上昇を避けます。とくに脳出血,脳動静脈奇形摘出後の手術後6時間は最も出血しやすいので,とくに注意が必要です。上昇因子には疼痛,刺激,苦痛,体動,過剰な循環血液量などが挙げられます。降圧薬の投与や上昇因子を速やかに除去し,30分経過しても降圧しない場合はDr.コールを行って指示を確認します。

 

血圧の管理

脳血管には「自動調節能」という機能が備わっており,日常の血圧変動に対しても一定の血流量を保っています。寝ても起きても一定の脳血流量です。しかし血管の破綻が起きた場合には,この自動調節能が破綻するため,血圧変動に影響を受けます。

血圧が高いときには降圧させることは重要ですが,下がりすぎて虚血に陥ったり,頭蓋内圧が高いときには脳ヘルニアを惹起させたりすることもあるため,急激な降圧には注意が必要です。「医師の指示範囲内に降圧できたからよい」のではなく,降圧後の反応を観察することが重要です。

 

循環血液量の管理

くも膜下出血後のスパズム期や脳梗塞では脳血流維持に努めます。そのため,高めに血圧を維持したり,プラスの水分バランスに傾けたりします。また,血圧が下がらないような日常ケアを提供します。長期臥床により起立性低血圧を起こすことがあるので,離床時には注意が必要です。

一方で,脳浮腫が強い場合には血圧上昇を避け,マイナスバランスに傾けることがあります。また脳疾患では高浸透圧利尿薬を投与することが多く,水・電解質バランスの失調をきたしやすくなります。SIADHや尿崩症などで尿量や電解質の異常をきたしたり,低ナトリウム血症のときに水分過剰であると脳浮腫が悪化するため,血液データの把握が重要です。

 

呼吸管理

脳には酸素供給が一番重要です。そのため,肺自体の換気の状態,気道の状態,酸素化の状態をアセスメントし,不具合があればそれぞれに応じたケアを提供していきます。とくに頭蓋内圧亢進や意識障害により呼吸抑制を起こしやすく(図4),発症時のカテコラミンの増加により神経原性肺水腫を伴っていることがあるため,人工呼吸器による呼吸管理も必要です。

図4脳ヘルニアの進行による間脳・脳幹障害と呼吸パターンの変化

 

体温調節

第3脳室近傍や視床の障害,脳底部くも膜下腔に出血があると,中枢性の発熱がみられます。このような中枢性発熱では細菌検査は陰性で,抗菌薬は無効です。また,解熱薬にも抵抗性を示します。そのため,ブランケットを用いたクーリングを行うことがあります。体温上昇に伴って代謝の亢進や血流量の増加が生じ,脳浮腫を引き起こすので,平熱を保つことが大切です。

 

静脈還流を促す

ベッドのギャッジアップやダウンによって頭蓋内圧は変動します。脳の静脈には弁がないため,静脈圧と重力によって血流が心臓へと戻っていきます。静脈還流が悪いと血液は脳内に停滞し,脳圧が上昇するため,ベッド頭側の角度を15~30°にし静脈還流を促します。そして常にこの角度を維持します。また頚部の屈曲を避けることも静脈還流には大切です。体位交換時や清潔ケア時には,これらのことを注意して行っていきます。

 

吸引はすばやく短時間で行う

吸引による苦痛,痛み,咳嗽反射は,血圧の上昇や頭蓋内圧亢進の要因となりますので,迅速に行います。

 

排尿・排便コントロール

膀胱内圧の上昇,排便時の怒責は,腹腔内圧を上昇させ,静脈還流が滞り,頭蓋内圧亢進を引き起こします。そのため,膀胱留置カテーテルの挿入や緩下剤の投与を行います。怒責をかけることは血圧上昇につながるため,避けなければなりません。ニカルジピンなどのカルシウム拮抗剤の長期使用は,腸のぜん動運動を低下させるので注意が必要です。

 

手術後とくに大切なことはドレーン管理と緊急コールのタイミング

脳神経外科では,(1)減圧と頭蓋内圧管理のための髄液のドレナージと,(2)頭蓋内に貯留した血腫や膿を除去するためのドレナージがあります。

開頭術後のドレナージは大まかに,硬膜内であれば頭蓋内圧のコントロールを行い,硬膜外であればデッドスペースへの出血のコントロールを行うことが目標です。硬膜内のドレナージは生命に直結するため,ドレーン管理は非常に大切です。また,くも膜下出血後の脳室または脳槽ドレナージと,脳腫瘍術後のドレナージでは,その意味はまったく違うので,どのような目的でドレーンを留置しているか確認して看護を行う必要があります(表3)。

表3ドレーンの種類と目的

ドレーンの種類と目的

 

ドレーンの管理

脳室・脳槽・腰椎ドレーン

髄液循環を管理するため,厳重な管理が必要です。時間流出量を医師に確認し,高さが狂わないようにしっかり固定します。そしてすべてのロールクランプやワンタッチ式クランプが開放されており,髄液滴下は一定の速さで心拍に一致した髄液面の変動があることを確認します(図5)。

図5脳室ドレナージ

脳室ドレナージ

 

  • 髄液面の変動が消失した→ロールクランプが閉じている,チューブの屈曲,血液や脳の組織によるチューブの閉塞,over drainageによる脳室の虚脱,脳浮腫増強による脳室の圧迫,チューブ先端の位置のずれ
  • 髄液流出減少→設定圧が高い,正常な頭蓋内圧に改善したなど
  • 髄液流出過多→持続的に頭蓋内圧が亢進している,設定圧が低い,咳や気管内吸引による流出,0点が合っていない,ロールクランプやワンタッチ式クランプの解放の順番を間違え回路内が陰圧となることによるover drainage
  • 髄液の性状変化,髄液の性状が急に血性を帯びてきた→新たな出血(※新たな出血の場合には流出量も一気に増えるので判別は容易)

 

皮下・硬膜外・硬膜下ドレーン

血腫や滲出液がたまって脳を圧迫するのを予防するために留置されます。通常はベッド上に置かれ,非常に弱い陰圧により流出します。手術直後は新鮮血液が主ですが,徐々に漿液性になっていきます。短時間で50ml以上の血液流出が続くときには新たな出血の可能性を疑います。

また,髄液流出時はDr.コールを行うとともにドレーンをクランプします。低髄圧や流出量の増加により血腫腔が陰圧となり,新たな出血の誘発を防ぐためです。また流出がない場合は,閉塞・抜けかけが疑われます。ドレナージバッグは高さによってドレナージ圧が変化するため,ベッド上にきちんと固定し,ベッドの下に落ちることなどないように注意します。

 

感染防止

頭蓋内は非常に感染に弱いため,長期間挿入することが多いドレナージの感染防止に十分配慮します。回路連結部の操作は無菌で行い,ドレーンバッグの逆流,エアフィルターの汚染がないように注意します。ドレーン刺入部位の漏れがないかも観察します。

 

挿入部位の観察

挿入周囲の皮膚発赤,腫脹がないか,髄液が漏れていないか,抜けかかっていないかを観察します。

 

Dr.コールのタイミング

手術前の神経症状・バイタルサインに比べて変化がある場合は,症状の時間経過が非常に大切なことが多くあります。たとえば,術後1時間経過しても麻酔から覚醒しない,術後30分で100ml以上の硬膜外ドレナージが出た,30分以上まったく出ない,髄液が出ている,または脳室ドレナージが急激に流出し血性に変わった,髄液の流出が止まった,術後の血圧上昇が薬剤使用後30分以上降下しない場合などは,Dr.コールが必要です。すなわち,望ましくない状況が30分以上続いた場合にはDr.コールを躊躇してはいけません。

手術中の経過を確認するとともに,手術後鎮静の必要性,麻酔覚醒後の血圧の上昇をどのようにコントロールするか,手術後のドレナージの流出量など,手術直後に帰室したときに,必ず主治医と一緒に観察することも大切です。

 

おわりに

脳疾患患者は意識障害や言語障害を伴っており,みずから伝えることができない場合が多いため,1つの症状だけでは判断しがたく,いろいろな条件を組み合わせて考えていくことが大切です。とくに急性期においては,正常な反応か異常な反応か,緊急性が高いか低いか,常に判断が求められます。

何かおかしい,というちょっとした気づきが,その後の治療や看護につながっていきます。気づきを増やすためには,知識の習得と経験,医療者間や患者・家族とのコミュニケーションが大切です。

 

 


[引用文献]

  • (1)坪川孝志:現代の脳神経外科学.金原出版,p58,1994.

[参考文献]

  • 吉野肇一(編):完全対応 ドレーン・カテーテル管理.JNNスペシャル,No.77,医学書院,2005.
  • 馬場元毅:絵でみる脳と神経―しくみと障害のメカニズム(第3版).医学書院,2009.
  • ≪系統看護学講座 別巻1≫臨床外科看護総論.医学書院.
  • Oyesiku NM・Amacher AL(著)/半田譲二(訳):脳神経外科チームのための患者管理の実際(第3版).メディカル・サイエンス・インターナショナル,1992.

[Profile]
石阪 香(いしざか かおり)
1996年 東京女子医科大学看護専門学校卒業。1996年 東京女子医科大学病院脳神経センター ICU入職,2004年 東京女子医科大学病院 看護師 主任を経て,2011年より東京労災病院 4階東病棟入職,現在に至る。主な著書・論文に『脳卒中(Brain Attack)の治療とケア』(医学芸術社,2003,分担執筆)など多数。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2013 医学出版

[出典]BRAIN 2013年第1号

p.63~「脳神経外科術後・看護総論」

著作権について

この連載

  • 脳血管性認知症 [09/02up]

    脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2011年11月号<基礎力を高める! 脳血管障害看護のトピックス 後編>より抜粋。 脳血管性認知症について解説します。   Point 脳血管性認知症は脳卒中発作によ... [ 記事を読む ]

  • 脳室ドレーン,脳槽ドレーン,腰椎ドレーン [03/10up]

    『BRAIN』2013年第3号<これだけは覚えたい!身につけたい!脳神経外科患者の集中治療ケア>より抜粋。 脳室ドレーン,脳槽ドレーン,腰椎ドレーンについて解説します。 Point 正常な髄液循環,髄液の正常... [ 記事を読む ]

  • 脳神経外科術後の看護ポイント [10/09up]

    脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2013年第1号<脳神経外科手術の合併症と術後ケア>より抜粋。 脳神経外科術後の看護ポイントについて解説します。   Point 正確にフィジカルアセスメントを行い,...

  • 脳神経外科術後の「摂食嚥下障害看護」のポイント [09/11up]

    脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2013年第1号<疾患・手術方法から理解をつなげる! 脳神経外科手術の合併症と術後ケア>より抜粋。 脳神経外科術後の「摂食嚥下障害看護」のポイントについて解説します。   Poi... [ 記事を読む ]

  • 尿路感染症|脳神経外科疾患に随伴する全身感染症 [10/02up]

    脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2013年第2号<脳神経外科でよくみる感染症の予防と管理>より抜粋。 尿路感染症について解説します。   Point 尿路感染の定義を知りましょう。 排尿のしくみ... [ 記事を読む ]

関連記事

  • 頭頸部手術後ドレナージ [07/02up]

    『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。 今回は頭頸部手術後ドレナージについて説明します。   〈目次〉 頭頸部手術後ドレナージの定義 頭頸部手術後ドレナージの目的と適応 頭頸... [ 記事を読む ]

  • 脳幹の機能|神経系の機能 [05/05up]

    看護師のための生理学の解説書『図解ワンポイント生理学』より。 〈前回の内容〉 大脳皮質の機能 今回は、脳幹の機能について解説します。   Summary 脳幹は、間脳、中脳、橋、延髄に区... [ 記事を読む ]

  • 乳腺炎ドレナージ [11/19up]

    『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。 今回は乳腺炎ドレナージについて説明します。   《乳腺炎ドレナージについて》 主な適応 乳癌の手術で... [ 記事を読む ]

  • 脳にはどれくらいの量の血液が送られているの? [11/27up]

    『からだの正常・異常ガイドブック』より転載。 今回は「脳と血液」に関するQ&Aです。 脳にはどれくらいの量の血液が送られているの? 脳は覚醒時でも睡眠時でも、常に一定の代謝活動を行っているので、血液を大量に必要とする臓... [ 記事を読む ]

  • 受動的ドレーンと能動的ドレーンの違いは? [07/23up]

    『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』より転載。 今回は「受動的ドレーンと能動的ドレーンの」に関するQ&Aです。 受動的ドレーンと能動的ドレーンの違いは? 陰圧を用いてドレナージを行うかどうか... [ 記事を読む ]

いちおし記事

ナースコールが多い人の特徴

ナースコールがないのは、平穏な証拠…とは限りません。 [ 記事を読む ]

結核疑いの患者さんは「◯◯室」に入室。さて、◯◯に入るのは?

結核は、集団感染が起こりやすい疾患の一つです。集団感染を引き起こさないために、結核の疑いのある患者さんにはどのような部屋に入ってもらうでしょうか?検査法などとともに解説します。 [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

夜勤手当、いくらが妥当?

投票数:
639
実施期間:
2017年11月24日 2017年12月15日

院内勉強会…。忙しくても「出席したい」と思うテーマは?

投票数:
1417
実施期間:
2017年11月28日 2017年12月19日

摘便って得意?

投票数:
543
実施期間:
2017年12月01日 2017年12月22日

インフルエンザの症状、何がいちばんツラい?

投票数:
520
実施期間:
2017年12月05日 2017年12月26日

「これは腰にくる…」どの場面が一番ツラい?

投票数:
456
実施期間:
2017年12月08日 2017年12月29日

仕事で使うボールペン、推しメーカーある?

投票数:
385
実施期間:
2017年12月12日 2018年01月02日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者196

88歳男性の入院患者のAさん。強い便秘症状があり、自宅では毎日下剤を内服しており、入院後もその下剤を持参して服薬しています。「昨日は少量の便が出たが、下の方の腹が重苦しいし、腹が膨れてきた。張って苦しい」と訴えます。今日は硬便が少量あり、医師により指示されたグリセリン浣腸を実施しました。しかし、反応便は水様便少量と排液のみで、腹部症状の改善は見られませんでした。看護師のあなたがAさんに次に行う対応で最も適切なものはどれでしょうか?

  • 1.直腸に便がないか直腸診を試みる。
  • 2.再度グリセリン浣腸を実施する。
  • 3.グリセリン浣腸後、摘便を実施する。
  • 4.経過観察とする。
今日のクイズに挑戦!