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2015年10月01日

心臓移植登録の対象になっているのはどんな患者さん?

『循環器ナーシング』2013年12月号<心臓移植・補助人工心臓の看護ケア>より抜粋。
心臓移植登録の対象になる患者さんについて解説します。

Point

  • 2013年2月より,心臓移植の適応年齢が65歳未満までに拡大された!
  • 心臓移植を受けるには,患者本人のみならず,その家族,協力者の理解と協力が必要!
  • 心臓移植適応検討時には,その適応条件とともに,除外条件についての慎重な検討が必要!

瀬口 理
(国立循環器病研究センター 移植部)

〈目次〉

はじめに

2010年7月の改正臓器移植法施行後,国内における脳死下臓器提供数ならびに心臓移植数は増加しています(図1)

図1国内心臓移植数の年次推移

国内心臓移植数の年次推移

 

それまで年間数例から多くても10例までにとどまっていた心臓移植は,2010年には26例(3例は改正臓器移植法施行前に実施),2011年には31例,2012年には28例が行われました。

さらに2011年4月からは心臓移植適応患者に対する植込型補助人工心臓(非拍動流型)による移植への橋渡し治療(bridge to transplant;BTT)が保険償還となり,日本における重症心不全治療は大きな変革のときを迎えています。

このような背景のもと,国立循環器病研究センターを含めた国内の心臓移植施設には,心臓移植・補助人工心臓治療を目的に,これまで以上に数多くの重症心不全症例が紹介されてきています。しかし,すべての重症心不全症例が心臓移植登録の対象となるわけではなく,実際の心臓移植適応の決定には数多くの検討項目とともに適応条件,除外条件が定められています。

本コラムでは,それら心臓移植の適応と適応外について概説し,さらには実際の心臓移植適応検討を行う際の流れについても紹介します。

 

心臓移植登録の対象患者とは

心臓移植の対象,適応疾患,適応条件,除外条件は,日本循環器学会心臓移植委員会のホームページで参照することができます(表1MEMO1)。そこには,大きく分けて心臓移植の医学的適応とともに社会的適応が記されています。

表1心臓移植の適応(文献2より引用)

心臓移植の適応

 

MEMO1心臓移植委員会

一般社団法人日本循環器学会ホームページ(http://www.j-circ.or.jp/)のトップページ上段に“学会概要”のタブがあります。そこから“各委員会より”を選択すると心臓移植委員会ホームページ(http://plaza.umin.ac.jp/~hearttp/)に飛ぶことができます。

 

適応疾患・適応条件

医学的適応

心臓移植の対象は末期的な心不全状態であり,心臓移植をしなければ予後改善が期待できない症例で,その適応疾患は拡張型心筋症,拡張相肥大型心筋症,虚血性心疾患とその他の疾患と定められています。

その他の疾患のなかで,他施設の先生方からよく相談を受ける疾患としては,サルコイドーシスや心筋炎,アミロイドーシス,筋ジストロフィーなどがあります。心臓に病変が限局した心サルコイドーシスの場合は,心臓移植の対象疾患となります。

ステロイドなどの薬物治療効果が期待できる好酸球性心筋炎を含めた急性期の心筋炎は原則対象外となり,心臓移植以外の治療を行うことがまずは勧められます。また巨細胞性心筋炎など,移植した心臓への再発の可能性がある疾患の場合は心臓移植の適応疾患とはなりません(1)。アミロイドーシスについても移植心への再発の可能性があるため,原則適応とはならないとされています。

筋ジストロフィーについては,移植適応検討時点での骨格筋の予後が判断のポイントとなります。当院の経験では,ベッカー型筋ジストロフィーの症例は,骨格筋筋力が保持されていると診断されたうえで,今までのところすべての症例が移植適応対象となっています。

一方で,デュシェンヌ型筋ジストロフィーでは原則対象にならないと考えています。さらに適応条件として,2013年2月より,これまでの60歳未満から65歳未満に対象年齢が引き上げられました。

 

社会的適応

医学的適応と同様に心臓移植適応の判断に重要な要素となってくるものが,社会的な側面からの判断です。心臓移植の対象の項では,患者が心臓移植後の免疫抑制療法に代表される生涯続く治療に対して精神的・肉体的に耐えることができ,さらに患者自身が移植に積極的で,かつ家族の十分な理解と協力が得られることとされています。

通常,心臓移植を受けた患者は毎日定時(当院では9時,21時)に免疫抑制剤を内服し,定期外来(月1回以上)とともに拒絶反応評価のために定期入院(当院では移植後5年目まで年に2回,10年目まで年1回)が必要となります。

つまり心臓移植とは,非常に貴重かつ尊いドナーの臓器提供があって初めて成り立つ特殊な治療であり,心臓移植を受けようとする患者のみならずその家族に対して,提供していただいた心臓を生涯大切にすること,すなわち決められた治療,検査をしっかり受け,充実した人生を送る責任を課しています。

そのため,私たちの施設では心臓移植適応の判断に際して,対象患者のこれまでの治療経過や治療コンプライアンスはもちろんのこと,社会的・経済的側面の情報収集に重きを置いています。

 

除外条件

心臓移植適応検討時には,適応条件とともに除外条件を検討する必要があります。除外条件には絶対的除外条件と相対的除外条件があり,主に心臓以外の合併疾患の有無について問うています。心臓外疾患の併存は心移植後の予後不良因子であり,心臓移植治療による予後改善効果をより大きく得るため,これらの合併疾患を伴う症例では慎重な検討が必要となります。

しかし,治療により改善が認められる疾患や軽症の場合には,心臓移植適応の対象症例になることがあります。個々の除外要件について,もう少し詳細にみてみることにしましょう。

 

肝腎機能障害

重症心不全症例の多くは,全身の循環不全により肝腎機能障害を合併することがあります。しかし,強心薬の投与や増量,あるいは大動脈バルーンパンピング(IABP)といった循環補助装置の使用によって一定のレベルにまで改善が認められる場合には,心臓移植登録の対象患者となることができます。

当院における肝腎機能障害評価時の指標を表2に示します。

表2国立循環器病研究センターにおける心臓移植除外条件(肝腎機能について)

国立循環器病研究センターにおける心臓移植除外条件(肝腎機能について)

心臓移植適応検討時の肝腎機能評価は,その時点での対象症例の肝腎機能には心臓移植手術に対する耐術能があるかという点と,心臓移植後の免疫抑制剤を中心とした種々の薬物治療による肝腎への副作用(MEMO2)に耐えられるかという2点に基づき判断されます。

MEMO2免疫抑制療法の副作用

心臓移植後の免疫抑制療法で使用されるタクロリムス(Tac)やシクロスポリン(CYA)は腎障害,ミコフェノール酸モフェチル(MMF)は肝障害の副作用があります。最近新たにエベロリムス(EVL)の使用が可能となり,EVL併用によるMMF中止,Tac,CYA減量など,免疫抑制療法の選択枝が広がっています。

 

活動性感染症

B型肝炎,C型肝炎,HIV感染症例に代表される慢性持続性感染症症例は心臓移植登録対象患者とはなりません。

 

肺高血圧症

重症左心不全症例は,ときに肺静脈性肺高血圧を合併することがあります。そのため心臓移植登録検討時には右心カテーテル検査を行い,肺高血圧の有無・程度を評価する必要があります。肺血管抵抗値(MEMO3)が6 Wood units以上の症例は,心臓移植後の右心不全合併の高リスク症例であることから除外条件に定められています。

しかし,酸素や一酸化窒素の吸入,強心薬の投与により肺血管抵抗値の可逆性が認められる症例では,心臓移植登録対象患者となることができます。近年,術前には不可逆性と判断されていた肺血管抵抗値が左室補助人工心臓治療によって低下することが報告されました。

これにより,心臓移植適応を考慮する重症心不全症例で,肺高血圧を合併する場合には早期から積極的に右心カテーテル検査を行い,肺血管抵抗値を評価することが重要視されています。

MEMO3肺静脈性肺高血圧

肺血管抵抗値(PVR,Wood units)=
[平均肺動脈圧(mmHg)−肺動脈楔入圧(mmHg)]/心拍出量(L/分)
肺静脈性肺高血圧が遷延すると,低酸素性の肺動脈攣縮や器質的血管リモデリングにより,上昇した肺血管抵抗値が不可逆性となると考えられています。

 

悪性腫瘍

悪性腫瘍の合併は原則除外条件となります。とくに高齢の症例では,腫瘍マーカーといった低侵襲の検査とともに,患者の病状が許せば内視鏡検査を含めた各種検査を行い,悪性腫瘍の合併を除外しておくことが重要です。

過去に悪性腫瘍を合併した症例であっても治療により完治を得られ,5年以上再発が認められない場合には,心臓移植の対象患者となることができます。

具体的には,血液系悪性腫瘍の完全完解後5年以上を経過したアドリアマイシン心筋症症例は,その他に除外条件がなければ心臓移植の適応となります。

 

インスリン依存性糖尿病

糖尿病は心臓移植後の予後不良因子の代表的な疾患であり,移植後に使用する免疫抑制剤には耐糖能異常を増悪させる副作用があるため,その評価には慎重を要します。糖尿病に伴う合併症の有無を評価するとともに,糖尿病専門医による耐糖能の正確な評価が必須となります。

 

心臓移植登録の実際

心臓移植登録時の流れ

実際の心臓移植登録時の流れを図2に示します。

図2心臓移植適応検討の流れ

心臓移植適応検討の流れ

 

  1. 1)ある重症心不全症例に対して,心臓移植以外に予後改善の期待ができないと判断した場合,まずは患者とその家族に対して病状の説明を行います。説明の際に注意する点は,心臓移植治療とは誰もが受けることのできる治療ではなく,その適応の判断は一施設の判断で行えるものではないということを明確に伝えることです。
  2. また,これまで日本で心臓移植を受けた患者の90%以上が補助人工心臓装着患者であることから,当施設では同時に補助人工心臓治療についての説明も行っています。
  3. 2)心臓移植を受けることを患者および家族が承諾すると,次に心臓移植適応検討用の資料,いわゆる心臓移植レシピエントデータシート(MEMO4)に基づき,患者の病歴,検査所見をまとめます。
  4. 3)心臓移植レシピエントデータシートを基に施設内移植適応検討会を開催し,対象患者の移植適応の有無を決定します。
  5. 4)施設内移植適応検討会にて適応の判定がなされると,判定結果とともに対象症例のデータシートを日本循環器学会心臓移植適応検討小委員会に送付します。その後,同小委員会で検討が行われます。
  6. 5)心臓移植適応検討小委員会より適応判定が得られると,日本臓器移植ネットワーク(JOTNW)に適応との判定結果を含めた登録申請を行うとともに,対象患者より登録料が支払われ,移植待機患者として登録されます。
  7. 私たちの施設では,JOTNW登録前に再度対象患者とその家族に心臓移植の説明を行い,心臓移植をうける意思とその覚悟を確認しています。病状により医学的緊急度(Status,MEMO5)が決定されますが,移植施設には登録時とともに待機中の医学的緊急度の変化を随時JOTNWに報告する義務があり,患者は毎年心臓移植患者として登録の更新を行う義務があります。
MEMO4心臓移植レシピエントデータシート

心臓移植委員会ホームページの“資料”の項,“適応検討の申請書類と手続き”から入ると,ファイルメーカー形式で心臓移植レシピエントデータシートをダウンロードできるようになっています。表紙含め計10ページのファイルです。

MEMO5医学的緊急度(Status)

医学的緊急度(Status)は心臓移植対象症例の重症度により決定されます。集中治療室管理下に強心薬の持続点滴を受ける例,補助人工心臓装着症例は最重症のStatus1として登録され,優先的に移植を受けることができます。しかし,Status1であっても日本では3年程度の待機期間が必要です。

 

心臓移植登録時の検査

原則的には,前述の心臓移植レシピエントデータシートに記載のある諸検査を中心に行います。基本的には,当該症例の心疾患が明確に診断されていることと,その病状が内科的・外科的に必要十分な治療が行われているにも関わらず改善を認めない重症心不全であるということを,病歴とともに客観的なデータに基づいて説明する資料ということになります。そのため,心筋症であれば心筋生検病理組織所見は必須となります。

また虚血性心疾患の場合は心筋バイアビリティーなどの評価が必須となるため,心筋RI検査や,データシート内には指定していないものの,最近であれば心臓MRIなどの検査を追加して行うこともあります。

一般的な臨床カンファレンスシートと大きく異なる点としては,主に以下の2点が挙げられます。1点目は,HLAタイピング(MEMO6)やPRA(MEMO7)などの免疫学的検査を必須事項としていることです。これらの検査結果は心臓移植時の拒絶反応発生リスクの判断に重要であり,通常の臨床ではあまり検査することのないものです。

2点目は,患者の家族サポートについての詳細を記載する欄が設けてあるということです。また患者自身に対しても禁煙や禁酒を求めており,それぞれ宣誓書の添付が必須となっています。これについては,先に記したように心臓移植治療に臨む際の患者およびその家族の意志を確認するものとして重要な情報となります。

MEMO6HLAタイピング

HLAタイピングとは,個々の人間の免疫学的な特異性を決定している,細胞表面に発現しているヒト白血球抗原(human leukocyte antigen)の型を検査することです。ドナーの少ない心臓移植ではドナー,レシピエント間のHLA型をマッチングさせることは困難ですが,移植前の必須検査となっています。

MEMO7PRA(panel reactive antibody)

PRAとは既存抗体検査の一種であり,移植希望者が血清中にどの程度HLA抗体を保有しているかを調べる検査です。0~99%で示され,通常10%以上を陽性と判断します。数字が大きければそれだけ多くのドナーの臓器と拒絶反応を起こしうる高リスク症例と考えられます。

 

米国における心臓移植ー日本との違いー

米国では年間2000例程度の心臓移植が行われています。人口比で比較すると,人口約3億人の米国における2000人の心臓移植は,人口1億2千万人の日本においては700人の心臓移植に相当することになります。

日本では90%以上の待機患者が補助人工心臓装着下に移植に至っていますが,UNOS(MEMO8)の報告によると米国では人工心臓装着下に移植となる症例は総移植数の30%前後であり,移植待機症例の約半数が3ヵ月以内に移植に至っています。著者が以前米国の移植施設にて研修を行った際には,2週間の研修期間中に5例の心臓移植がありました。

移植登録対象患者についても一部日本と異なっており,対象となりうる年齢は70歳以下と日本よりも高齢です。移植待機患者の医学的緊急度はStatus1A,1Bと分けており,より緊急性の高い1A症例では数日~数週間の待機期間で移植を受けられることもあります。

また,日本であれば心臓移植登録の対象となりえない高齢者や合併疾患を伴う症例にはalternative waiting listという特殊な待機リストがあり,通常の待機リストで登録している患者には移植されないやや状態の悪いドナー心に限って移植を受けることができるというシステムがあります。

このシステムにのっとった心臓移植の成績は通常の移植と遜色ないとする報告もあり,貴重なドナーの付託に積極的に応えるという意味では意義のあるシステムと考えることができます(3)

MEMO8UNOS(United Network for Organ Sharing)

UNOSとは米国における臓器移植ネットワークのことであり,ここが中心となってドナー臓器を米国全土に配分しています。UNOS のホームページからは米国の移植医療の現状などを知ることができます。

 

おわりに

心臓移植や補助人工心臓治療を行っていない施設では,これらはまだまだなじみの薄い治療かもしれません。しかし,これらの重症心不全治療を目的として私たちの施設に入院してこられる患者の半数以上は,心臓移植や補助人工心臓治療を行っていない施設からの紹介患者です。

紹介患者の往診に伺った際に,患者からは「心臓移植,補助人工心臓が実際どんなものなのか,どんな治療なのかがわからずに不安だった」ということをよく聞きます。

本コラムでは,私たちの実際の経験にも触れながら,心臓移植登録対象患者および登録時の流れについて概説いたしました。本コラムが,明日入院してくるかもしれない重症心不全患者の看護に少しでも参考になれば幸いです。

 

 



[Profile]
瀬口 理(せぐち おさむ)
国立循環器病研究センター 移植部
1998年 国立宮崎医科大学卒業。内科研修医,国立循環器病研究センター心臓内科レジデント修了後,2008年 国立循環器病研究センター・大阪大学連携大学院医学系研究科博士課程修了。2009年より現職。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2013 医学出版
[出典]循環器ナーシング2013年12月号

循環器ナーシング2013年12月号

P.7~「どんな患者さんが心臓移植登録の対象になっているのですか?」

 

著作権について

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