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2015年10月19日

脳卒中の輸液療法

『循環器ナーシング』2013年10月号<学びなおしで疑問とサヨナラ! 輸液管理の基礎から実践まで>より抜粋。
脳卒中の輸液療法について解説します。

Point

  • 脳卒中のメカニズムを理解し,適切な輸液療法を行おう!
  • 脳卒中の輸液は,(1)水分および栄養補給,(2)体液および循環動態の改善を目的として選択される!
  • 脳卒中患者の輸液管理では,脳卒中特有の合併症に注意する必要がある!

増田 励
(北里大学医学部 神経内科学 講師)

〈目次〉

 

はじめに

平成17年の統計では,脳卒中の年間死亡者数は約13万3千人であり,悪性新生物(32万6千人),心疾患(17万3千人)に次ぐ第3位です(1)。しかし,総患者数では脳卒中の有病率は137万人で,悪性新生物(142万人)とほぼ等しく,虚血性心疾患(86万人)よりもかなり多くなっています(2)

脳卒中を始めとした神経の病気には「難しい」「難病」というイメージがつきまといますが,実際には決して特殊な病気ではなく,医療の現場では常に遭遇する一般的な病気です。

本コラムでは,脳卒中の輸液管理の基礎知識(分類,メカニズム)および輸液療法の意義(水分管理,栄養管理),さらに輸液療法に伴う合併症とその注意点について解説します。

 

脳卒中とは

脳卒中は,血液循環の障害により中枢神経系に機能的・器質的障害をきたす病態で,複数の病態が含まれます。

分類

一般臨床で多く用いられる分類は,米国のNINDS(National Institute of Neurological Disorders and Stroke)による脳卒中の病型分類および脳梗塞の臨床的病型分類です(図1(3)

 

図1脳卒中の病型分類(NINDS-Ⅲ分類)(文献(3)より引用改変)

脳卒中の病型分類(NINDS-Ⅲ分類)

 

この分類には含まれていませんが,硬膜下血腫などの脳実質外頭蓋内出血も広い意味で脳卒中に含まれます(図2MEMO1)。

 

図2脳卒中の画像

脳卒中の画像

MEMO1NINDS-Ⅲ分類に当てはめにくい病態

血管原性脳塞栓症(artery-to-artery embolism,A to A)やbranch atheromatous disease(BAD),動脈解離に伴う脳梗塞など,NINDS-Ⅲ分類に当てはめにくいものもあります。

 

治療法

脳卒中でも,脳出血とくも膜下出血,脳梗塞では治療法が大きく異なります。とくにくも膜下出血は血管内治療や開頭手術などの外科的治療の対象になることが多いため,脳神経外科の先生方が診療されることが一般的です。

脳梗塞の場合は,脳梗塞の臨床的病型分類により抗血栓療法(ヘパリン,アルガトロバン,オザグレルナトリウムなど)が選択されます。しかし,脳梗塞の発症メカニズムにより臨床経過が異なるため,脳梗塞の急性期管理を行う場合は発症機序による分類も併せて考える必要があります(MEMO2)。

MEMO2脳梗塞の病型診断

脳梗塞の病型診断は,MRIだけではなく,症状の進行速度や心房細動などの合併もふまえて総合的に判断されます。

 

脳卒中の輸液の意義

水分および栄養補給としての輸液

脳卒中では,意識障害(MEMO3)や麻痺,感覚障害,嚥下障害などの症状が高頻度にみられます。また,意識障害や麻痺による長期臥床は,誤嚥性肺炎や褥瘡,骨粗鬆症,骨格筋量の減少(サルコペニア),深部静脈血栓症など,さまざまな合併症の危険因子になります。

MEMO3ケアのコツ

意識障害がある患者では,ルートトラブルがあってもすぐにナースコールを押すことができない方や,自己抜針してしまう方もいます。こまめな観察による早期発見・対応が重要です。

 

脳卒中のため経口摂取が困難な場合は,水分補給や栄養補給のために経静脈栄養や経管栄養が用いられます(MEMO4)。投与経路に関しては,一般的には経管栄養が望ましいと考えられますが,誤嚥のリスクが高い場合は経静脈栄養が適していることもあります。

MEMO4ココに注意!

脳卒中の患者では,経静脈的にさまざまな投薬や水分・栄養の投与が行われます。配合変化や投与速度に気をとられすぎてルート管理が煩雑にならないように,可能な分は経管投与に切り替えることなども大切です。

 

栄養補給のタイミングは,数日間(3~4日)であれば積極的なカロリー補充の必要性は乏しいと考えられますが,1週間以上十分な経口摂取ができない場合や,リハビリテーションなどでカロリー補充が必要な場合には,非経口的な水分・栄養摂取を併用する必要があります。また,高血糖や低血糖,低栄養は脳卒中の予後不良因子であり,患者ごとに最適な栄養補給方法を決定することが大切です(4),(5)

治療としての輸液

脳梗塞

脳梗塞では,「ペナンブラ」(penumbra:ischemic penumbra)といわれる「梗塞巣周囲にある,虚血にはなっていても細胞が生き残っている部位」が存在するといわれます(図3MEMO5)。

 

図3ペナンブラ

ペナンブラ

MEMO5ペナンブラの意味

「ペナンブラ」とは,部分日食や部分月食などで影になっている部分のことを指します。

 

脳卒中の急性期では,このペナンブラの血流を回復させることが予後の改善につながると考えられています。そのため,脳梗塞では一般よりもやや多めの総輸液量(1,500~2,400mL/日程度)を用いて梗塞巣周辺の微小循環を保つことを試みます。ただし,エビデンスはなく,また過剰な輸液は脳浮腫を増悪させる可能性もあるため,広範囲の梗塞では注意が必要です(6)

また,脳梗塞の増悪原因として,梗塞巣自体の浮腫による健常部の圧迫や,脳ヘルニアがあります。脳浮腫の改善には,10%グリセロール・5%フルクトース(グリセオール®注など)や20%マンニトール(マンニットール注など)などの高浸透圧利尿薬が用いられます。

日本で多く用いられる10%グリセロール・5%フルクトースは,20%マンニトールよりも効果の発現は緩やかですが,効果の持続時間が長い,電解質異常をきたしにくい,リバウンド現象を起こしにくいなどの利点があります。ただし,生理食塩水と同等のナトリウム負荷があることや,60kcal/100mL程度のカロリーを含むこと,一部の先天性疾患では禁忌であることには注意が必要です(表1(7)

 

表110%グリセロール・5%フルクトースと20% マンニトールの比較(文献(7)より引用改変)

10%グリセロール・5%フルクトースと20% マンニトールの比較

 

また,エビデンスの面では,10%グリセロール・5%フルクトースは大きな脳梗塞の急性期死亡を減少させましたが,10%グリセロール・5%フルクトースと20%マンニトールのいずれも長期予後の改善効果は明らかではありません(4)。海外では高張食塩水(20%食塩水など)が用いられることもありますが,日本では一般的ではありません。

ときに,内頸動脈や中大脳動脈などの太い血管の高度狭窄,または脱水や心原性ショックに伴う脳の灌流圧の低下が起こった際に,「分水嶺」(watershed area)と呼ばれる脳の深部白質に多発性の脳梗塞を起こすことがあります。これを「血行力学性梗塞」や「分水嶺梗塞」(watershed infarction)といいます(図1)。

血行力学性梗塞では,脳灌流圧の低下が進行することで梗塞巣が著明に拡大する可能性があります。エビデンスはありませんが,血行力学性梗塞が疑われる際には,血液代用輸液(低分子デキストランL注など)などを用いて脳灌流圧の改善を試みることがあります(4)

脳出血(脳内出血・高血圧性脳出血)

脳出血でも脳浮腫や微小循環障害が存在すると考えられていますが,脳出血の場合は,浮腫の軽減を第一に考え,過度の輸液負荷は避けるほうがよいといわれています。また,脳出血の再出血の予防として,『脳卒中治療ガイドライン2009』では収縮期血圧180mmHg以下,もしくは平均血圧130mmHg以下を目標に管理するよう推奨されています。外科的治療を行う際はさらに厳密な降圧が必要です(4)

経口摂取ができない場合や迅速な降圧が必要な場合には,ニカルジピン(ペルジピン®注など)やジルチアゼム(ヘルベッサー®注など)などのカルシウム拮抗薬の注射剤が使われます。ニカルジピンでは血管炎,ジルチアゼムでは徐脈に注意が必要です。ニトログリセリン(ミリスロール®注など)やニトロプルシド(ニトプロ®注)などの亜硝酸薬は脳圧亢進を助長する可能性があるともいわれていますが,予後はカルシウム拮抗薬と変わらないという報告もあります。

くも膜下出血

くも膜下出血では発症初日に最も再出血の可能性が高く,この時期には積極的な降圧療法を行います(4)。降圧目標は,『AHAガイドライン2012』では収縮期血圧160mmHg以下ですが(8),より低い数値を目標とする施設もあり,発症前の血圧や全身状態も加味したうえで目標血圧が設定されます。

その後4~14病日には,遅発性脳血管攣縮による脳梗塞の発症を避けるため,トリプルH療法やhyperdynamic療法が用いられます(4)

トリプルH療法とは,循環血液量増加(hypervolemia),人為的高血圧(hypertension)および血液希釈(hemodilution)の頭文字をとって名付けられた治療法です。最近では循環血液量増加よりも標準的な循環血液量が望ましいという意見もあり,標準的循環血液量を維持しながら人為的高血圧,高拍出量を組み合わせるのがhyperdynamic療法です(8)

 

脳卒中の輸液に伴う問題点

輸液の合併症

脳卒中では意識障害や感覚障害のために,血管炎や薬剤血管外漏出の発見が遅れる場合があります。神経病棟で用いられる薬剤で血管炎を起こしやすいものとして,抗けいれん薬のフェニトイン(アレビアチン®注など)や降圧薬のニカルジピン,浸透圧利尿薬の10%グリセロール・5%フルクトース,他の高張性輸液などがあります。

血管炎や血管外漏出の発見の遅れを避けるためには,感覚障害がある側の手はできるだけ避ける,刺入部の確認を頻回に行うなどの対策が必要です。また,高度の麻痺を認める側や下肢への留置針の留置は,静脈血栓を起こす可能性が高くなりますので,可能であれば避けたほうがよいと考えられます。

脳卒中の合併症(図4

図4脳卒中の症状・併存疾患・合併症

脳卒中の症状・併存疾患・合併症

 

高血圧

『脳卒中データバンク2009』では脳梗塞の57.5~68.1%,脳出血の80.1%,くも膜下出血の46.5%に高血圧の既往があるとされています(9)

輸液で細胞外液を用いる場合は,生理食塩水(154mEq)では9g/L,細胞外液(130mEq)では約7.6g/Lの食塩相当量のナトリウム負荷になります。脳卒中の慢性期では,脳梗塞で140/90mmHg以下,脳出血で拡張期血圧75~90mmHg以下を目標にした血圧管理が推奨されるため,ナトリウム負荷量には注意が必要です(4)

心不全・心房細動

英国のFramingham(フラミンガム)研究では,心不全の患者では脳梗塞の発症率は健常者の4倍,心房細動を合併すると5倍に増加することがわかっています(11)。とくに,心房細動は心原性脳塞栓症の最大の原因であり,『脳卒中データバンク2009』では心原性脳塞栓症の患者の72.3%に心房細動が合併するとされています(9)。脳卒中の患者で心不全を合併している場合は,輸液による塩分負荷・容量負荷に注意が必要です。また,脳卒中,とくにくも膜下出血ではたこつぼ心筋症や不整脈の合併にも注意が必要です(4),(12)

逆に,心房細動や心不全,シャント性心疾患,心臓弁膜症,感染性心内膜炎,心室瘤,心内血栓などでは心原性脳塞栓症を合併しやすいため,これらの患者で麻痺や言語障害などが出現した場合は,ただちに脳卒中専門医へのコンサルトが必要です(MEMO6)。

MEMO6脳卒中のトリアージ

脳卒中のトリアージに使われるCincinnati Prehospital Stroke Scaleでは,急性発症した「片側の顔面の麻痺」「片手の麻痺」「言語障害」のどれか1つでもみられる場合は,約70%が脳卒中であったとしています(14)。これらの項目が突発した場合は脳卒中を念頭に置いて対応します。

 

けいれん発作・てんかん

脳卒中患者の約3%にけいれん発作がみられます(13)。一般的に脳卒中発症2週以降にけいれんがみられた場合は,再発する可能性が高いといわれるため,再発予防を検討します(4)

てんかんの治療でよく使われる薬であるフェニトインは,前述したように血管炎を起こしやすく,また緊急静注で不整脈をきたす危険性があるので,投与速度には注意が必要です。また,この薬剤はpHが高く,ブドウ糖を含む輸液と配合したり,過度に希釈したりすると白濁することがあります。ホスフェニトイン(ホストイン®静注)ではこれらの問題は解決されているので,とくに小児や認知症合併例などの血管外漏出のリスクが高い場合は,ホスフェニトインの使用が勧められます。

低ナトリウム血症

脳卒中を含む中枢性疾患の経過中に,低ナトリウム血症を認めることがあります。原因としては,ナトリウム摂取不足以外に抗利尿ホルモン不適切分泌症候群(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone;SIADH)と中枢性塩類喪失症候群(cerebral salt wasting syndrome;CSWS)などの内分泌異常があります(14)

SIADHはくも膜下出血などで多くみられます。SIADHでは,前視床下部の浸透圧受容体の障害により抗利尿ホルモン(ADH)が必要以上に分泌され,腎尿細管での水の再吸収が亢進し,血液の希釈が起こります。治療は水分摂取制限が第一になります。

CSWSは,中枢神経系の障害により,心房性ナトリウム利尿ペプチド(ANP)や脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)などの液性調節因子の異常や交感神経系の緊張低下が起こり,尿中にナトリウムと水分を喪失する病態で,くも膜下出血,脳出血,脳腫瘍髄膜炎,水頭症,頭部外傷,開頭術後などでみられます。診断のためには,水分とナトリウムの排出過多により脱水,体重減少が起こっていることを確認します。治療は,基本的に生理食塩水を用いた水分とナトリウムの補充です。

 

おわりに

脳卒中の患者さんは60%の方が自宅に退院されますが,退院時に後遺症が残らない人は全体の20%で,30%の人は何らかの介護が必要になるといわれ,寝たきりになる最大の原因です。

脳卒中の患者さんのQOLを保つためには,急性期から適切な管理を行い,合併症を予防し,早期の離床およびリハビリテーションにつなげることが不可欠です。そのためには医師だけでなく,看護師さんやリハビリテーションのスタッフを含めたチーム医療が欠かせません。

本コラムでは詳細な薬物療法などには触れず,輸液の管理に限定して記事を書かせて頂きました。少しでも皆様と患者さんのお役に立てば幸いです。

 

 


[引用・参考文献]

 


[Profile]
増田 励(ますだ れい)
北里大学医学部 神経内科学 講師
1998年 北里大学医学部卒業。2000年 北里大学神経内科に入局。専門は頭痛,脳循環代謝,臨床遺伝,リハビリテーションなど。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2013 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2013年10月号

P.65~「脳卒中―輸液療法の意味はどこにあるか―」

著作権について

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