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2015年08月30日

高血圧性脳出血の治療と看護

脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2011年11月号<基礎力を高める!脳血管障害看護のトピックス>より抜粋。
高血圧性脳出血の治療と看護について解説します。

 

Point

  • 脳出血の原因は高血圧が主役であり,脳障害は出血による脳組織の挫傷により多くは不可逆性である。
  • 発症早期の症状の急変は出血増大・再出血によることが多く,血圧管理が重要である。
  • 術前・術後とも上部消化管出血・肺炎・深部静脈血栓症などの合併症により経過が悪化する場合があるため,予防・対処が重要である。

渡部剛也
(藤田保健衛生大学医学部脳神経外科)

 

〈目次〉

 

日本人に多い脳出血

日本人には脳出血が多く,脳卒中脳梗塞,脳出血,クモ膜下出血)における脳出血の頻度は欧米の2〜3倍です。脳出血の危険因子は第一に高血圧ですが,みそ・しょうゆや漬物が好まれる日本は塩分摂取が最も多い国の1つで,高血圧の多い国です。

死因統計の年次推移では1965〜70(昭和40〜45)年ごろは脳卒中が第1位でした。その後減少して,現在は悪性新生物,心疾患に次いで第3位ですが,これは血圧治療の普及と食生活の変化による脳出血の減少によります。

日本では脳出血治療を他国より積極的に行ってきました。脳出血で命を落とす患者さんは近年減少しましたが,その反面,脳卒中の有病率や入院受療率は高く,後遺症を残して生活する患者さんが依然として多いのが現状です。

脳出血の原因は高血圧性が最も多く,その他,脳動静脈奇形,脳動脈瘤破裂,もやもや病などが挙げられますが,ここでは高血圧性脳出血を中心に解説します。

 

高血圧性脳出血の発生機序(図1

図1高血圧性脳出血の発症機序

高血圧性脳出血の発症機序

 

穿通枝(図2

図2脳血管と穿通枝(文献(2)より引用改変)

脳血管と穿通枝(文献2)より引用改変)

内側および外側レンズ核線条体動脈が,被殻に分布する穿通枝。

脳出血の原因となる血管は,多くが脳底部の太い動脈から直接分岐する「穿通枝」と呼ばれる細い動脈です(図2;内側および外側レンズ核線条体動脈)。

この血管は太い脳動脈から直接分岐して脳に入り込む最小の動脈で,薄く弱い動脈壁に高い圧が直接伝わるため,他の血管よりも早く傷みます。血管壁は障害が進行すると細胞が壊死(血管壊死)して弱くなり,血圧により膨らんで微小動脈瘤を形成します。これが破れれば「脳内出血」となります。

微小動脈瘤は40歳を超えると誰にでも現れ,加齢とともに増加しますが,高血圧が存在すると拍車がかかります。

穿通枝は,錐体外路系の中枢である尾状核・被殻(図3-A左)・淡蒼球などの「基底核」や,感覚中継核あるいは錐体外路系の核でもある「視床」(図3-A右)に多く分布し,これらが脳出血の好発部位となります。

図3被殻と視床

被殻と視床

 

脳障害のメカニズム

図4脳障害のメカニズム

脳障害のメカニズム

A:出血(赤)により挫傷した脳(黒)の周囲に循環障害をきたした脳(青)が存在する。
B:Aで循環障害をきたした脳が不可逆性障害(死滅)をきたすと(紫),さらにその周囲の脳に循環障害が発生する(青)。

出血は脳を破壊し,神経細胞は挫滅,神経線維は断裂します。神経組織はほとんど再生しないため,破壊された脳の機能回復はほぼ不可能です。出血が大きくなれば挫傷した部分の周囲の脳に,圧迫による循環障害をきたし,その部分の脳機能も停止します(図4–A)。

ここを温存できればその部分の機能は回復する可能性があります。しかし,この部分も強く障害(不可逆性障害)されると,さらにその周囲の脳に新たな循環障害をきたし,脳機能障害が悪化(症状も悪化)するという悪循環に陥ります(図4–B)。

出血がかなり大きくなって脳ヘルニアをきたすほど(図5)になれば生命の危険を招き,救命のため緊急に手術(血腫除去術)が必要です。しかし,その場合の脳の障害は相当広範に及ぶため,救命後の脳機能は大きく障害されています。

図5切迫脳ヘルニアをきたし生命の危険のある脳出血患者の頭部CT

切迫脳ヘルニアをきたし生命の危険のある脳出血患者の頭部CT

著明な正中構造の偏位をきたしている(黄色矢印)。

好発部位と症状

一般的な脳出血の症候としては

  • 日中の活動時に発症することが多い
  • ほぼ全例で発症時・発症直後に血圧上昇を伴う
  • 出血が大きければ急激な脳圧上昇による頭痛,嘔気・嘔吐を伴う
  • 発症後比較的急速に(5〜60分程度で)片麻痺などの脳機能障害が現れる
  • 軽度なものも含めると75%で意識障害が見られる

という特徴があります。

脳出血の好発部位は,前述のように穿通枝の集中する脳組織であり,被殻,視床,小脳の順に多く,また大脳半球の脳表に近い皮質下にも好発します(図6)。被殻・視床を併せると全体の3/4以上となりますが,被殻・視床の間隙を運動線維(錐体路)が収束して通る(この部分を「内包」といいます;図7)ため,これらの出血では内包が障害され,反対側の片麻痺をきたします。

図6脳出血部位別の発生頻度

脳出血部位別の発生頻度

 

図7被殻・視床と内包の関係(3)

被殻・視床と内包の関係3)

赤の線維が運動線維(錐体路)で,被殻と視床の間を収束して走行する(内包)。

被殻出血(putaminal hemorrhage)(図3–B左)

上述のとおり内包の障害により反対側の片麻痺をきたします。反対側の知覚障害もきたしますが軽度であることが多く,また優位半球(通常は左側)の出血ではときに非流暢性の失語が見られ,また非優位半球(右)の出血では半側空間無視や病態失認などの失認症状が見られることもあります。

 

視床出血(thalamic hemorrhage)(図3–B右)

視床出血も隣接する内包を損傷して反対側の片麻痺をきたします。視床はすべての知覚の中継点であるため,強い知覚障害をきたします。視床は脳室に面しているため,高頻度で出血が脳室に穿破して脳室内出血を伴います。これにより水頭症をきたした場合は脳室ドレナージが必要となります。

また,視床のすぐ下方には中脳が存在し,出血が伸展すれば強い意識障害をきたして重症となります。脳室穿破が多いことともあわせて,視床出血は他部位の脳出血より予後が悪い傾向があります。

 

小脳出血(cerebellar hemorrhage)(図8–A)

図8小脳出血と橋出血

小脳出血と橋出血

 

小脳は脳幹部のすぐ後方に位置し,出血は直接脳幹部の圧迫をきたすため危険な脳出血です。よって,頭部CT上3cm以上の小脳出血は,できるだけ早期に手術をすることが勧められています。また,第4脳室に穿破することがあり,水頭症をきたして脳室ドレナージが必要となることもあります。

頭痛,嘔吐,めまいで発症し,神経学的には眼振,四肢の運動失調や体幹失調,言語障害(たどたどしい断綴言語)などが見られます。

 

橋出血(pontine hemorrhage)(図8–B)

脳幹部に発生する脳出血はほとんどが橋に発生し,脳幹部を直接損傷するため生命予後が不良です。橋出血は高度な意識障害で発症し,そのまま回復せず不幸な転帰となることがほとんどであり,神経学的には意識障害(昏睡)と不安定な呼吸,両側の瞳孔が縮小していることが特徴です。

 

皮質下出血(subcortical hemorrhage)

皮質下出血は大脳の表面近くに出血するもので,上記の穿通枝が関係した好発部位とは性向が若干異なります。

約半数程度は高血圧が原因ですが,脳動脈瘤,脳動静脈奇形などに加え,高齢者に特有の「アミロイドアンギオパチー(amyloid angiopathy)」による出血もよく見られます。これは大脳皮質下の小動脈に「アミロイド蛋白」と呼ばれるものが沈着して血管を脆くするため,高血圧がなくとも容易に出血をきたし,高齢者に皮質下出血を繰り返すことが特徴です。

皮質下出血は出血量が30mL以上であれば手術で血腫除去したほうが予後がよいことが証明されています。症状は出血の発生した部位により異なりますが,高血圧が少ない,頭痛の頻度が高い,けいれんを伴いやすい,高度の意識障害は少ない,などの特徴があります。

 

脳出血の治療と看護

脳出血患者さんの治療は,手術を含めた急性期治療から,後遺症を持った患者さんのADL改善へと進み,さらには在宅介護となった患者さんのサポートまで長期・多岐にわたります。そのすべてが重要ですが,ここではとくに回復期までの治療と看護について解説します。

 

救急搬入時の診断と対処

意識障害の評価と呼吸管理

脳出血患者さんでは意識障害の程度がほぼ脳出血の重傷度に比例するため,正確に評価することが重要です。

「Japan Coma Scale(JCS)」(表1)や「Glasgow Coma Scale(GCS)」(表2)により評価します。また,意識障害がある場合は脳幹機能で重症度を把握するため,脳幹症状も迅速に評価すべきです。瞳孔のサイズ・左右差と,対光反射の有無(瞳孔不同があれば切迫脳ヘルニアの状態である可能性が高く治療は急を要します),そして呼吸状態を観察する必要があります。舌根沈下などにより気道閉塞をきたしやすい場合には気管内挿管が必要です。

呼吸が不規則な場合には脳幹の強い障害が疑われ,呼吸停止など急変をきたす可能性があるため,頭部CT撮影中でさえ観察を怠らないよう注意が必要です。

表1JapanComaScale

Japan Coma Scale

 

表2GlasgowComaScale

Glasgow Coma Scale

 

血圧管理

救急搬送された脳出血の患者さんはほぼ全例で血圧が上昇しています。まだ出血が脳内で断続的に続いている可能性もあり,積極的に降圧を行わなければいけません。従来血圧の下げすぎは脳循環を悪化させるとの意見もありましたが,再出血はより深刻であり,最近は収縮期で140mmHg以下を目標にコントロールすべきと考えられています。

 

嘔吐の対処と誤嚥の予防

出血で脳圧が上昇している場合や小脳出血では嘔吐を起こしやすく,誤嚥の危険もあります。嘔気様動作が見られる場合には,搬送や体位変換などの刺激に細心の注意が必要です。嘔吐は血圧の上昇を招き再出血の危険があるため,早めに制吐剤を使用することも考慮すべきです。

 

神経症状の観察

意識障害の患者さんでも,自発運動の有無や四肢の筋緊張の左右差などにより,片麻痺の有無や程度がわかります(図9)。症状の推移(改善・悪化)を評価するために,救急搬入時の神経症状の把握は重要となります。

図9神経症状の観察

神経症状の観察

麻痺側の上肢は回内位,下肢は外転外旋位をとる(図では左片麻痺)。顔が麻痺側の反対側を向いていれば大脳病変が,同側を向いていれば橋病変が疑われる。

 

急性期の管理

手術適応でなく内科的治療の方針となった場合や,手術予定で待機中の治療・管理は,

  • 脳圧亢進の治療(グリセロール・マンニトールの点滴静注)
  • 再出血の予防(血圧コントロール,止血剤の使用)
  • 補液〜早期の栄養開始
  • 呼吸管理,高血糖など合併する問題の管理など
  • 早期リハビリテーション

ですが,以下に注意点を挙げます。

 

急変に注意する

救急外来での対処と同様に血圧の厳密な管理が最も重要で,出血源が処置されていない以上,入院後も再出血に注意が必要です。急激な血圧上昇が見られれば,再出血が起きた可能性があります。再出血の他,けいれん発作,水頭症の合併,脳浮腫の進行などにより意識障害・神経症状の悪化をきたすため,急性期には意識状態・呼吸状態・瞳孔のチェック,神経症状のチェックは頻回に行わなくてはいけません。

 

合併症予防

上部消化管出血

脳出血が急激かつ強い身体的ストレスとなり,上部消化管出血〜十二指腸潰瘍が起こりやすく,発症時からH2ブロッカーなどの抗潰瘍薬を使用します。また,頻回の嘔吐によりマロリーワイス症候群をきたすこともあるため,嘔吐対策はこの面からも重要です。

肺炎予防

意識障害のある患者さんでは,嘔吐がなくとも口腔内の唾液などで誤嚥をきたす可能性があり,適宜吸引・吸痰が必要です(過度の刺激とならないよう注意が必要で,血圧を確認した後に行う必要があります)。状態が安定していれば呼吸理学療法も有効です。

深部静脈血栓症

自発運動が少ない患者さん・高齢の患者さんでは,安静臥床で深部静脈血栓症をきたしやすく,血栓が遊離して肺塞栓をきたせば致死的合併症となります。早期より,弾性ストッキングや間欠的空気圧迫装置(フットポンプなど)を使用することが有効です。また,点滴ルートを麻痺肢に確保すると血栓症をきたすことがあるため避けるべきです。

早期リハビリテーション

筋力低下や関節拘縮の予防など,廃用症候群の予防を早期より行います。ベッドサイドのROM訓練(関節可動域の他動運動)は発症翌日からでも行うべきです。

早期からの栄養管理

嘔吐の心配がなければ,積極的に経管〜経腸栄養を早期から開始して体力低下を予防すべきで,意識障害のない患者さんには,嚥下機能を評価したうえで早期に経口摂取を開始します。高血糖は予後不良因子となるので,糖尿病を有する患者さんでは血糖管理が重要です。

 

手術適応と手術手技

手術適応

脳出血に対する手術は,血腫除去による脳の減圧,周囲脳組織の圧迫解除・循環障害の改善,出血源の止血処置などの効果がありますが,少なからず侵襲を伴うため,小さい出血に対しては行われません。現在手術適応は,

  • 脳ヘルニアの危険のある大出血に対する救命目的の手術
  • 頭部CT上サイズが3cm以上の小脳出血
  • 被殻出血で血腫量が30mLを超えるもの
  • 皮質下出血で血腫量が30mLを超えるもの
  • 脳室穿破による脳室内出血で急性水頭症を伴う場合の脳室ドレナージ

が挙げられます。高齢者では手術適応に慎重であるべきと考えられています。

 

手術方法

開頭血腫除去術

開頭術で脳を露出し,脳表を切開して顕微鏡手術で血腫を取り除きます。全身麻酔を要し開頭術を行うため侵襲は大きくなりますが,脳腫瘍の手術などと同様の顕微鏡手術による確実な処置であり,スタンダードな手術であるため,従来この方法で治療されてきました。

定位的脳内血腫吸引術

通常CTによって血腫を穿刺する位置を決めて,専用のフレームを頭部に固定して,穿頭孔から吸引針を血腫に刺入して吸引する方法です。局所麻酔で治療可能であり,侵襲は小さいものの,血腫を盲目的に吸引するため出血を起こす危険性があり,通常発症から数日〜5日以上経過して再出血の危険性が低くなった時期に行われます。

内視鏡下血腫除去術(図10

図10内視鏡下血腫除去術

内視鏡下血腫除去術

 

穿頭により血腫に内視鏡用シースを挿入し,血腫や周囲の脳を内視鏡で観察しながら血腫吸引を行う手術で,患者さんの状態によっては局所麻酔でも可能です。侵襲は小さく,また止血操作も可能です。
これらの手術法のうち,開頭手術はどの施設でも行えますが,定位脳手術と内視鏡手術は専用の設備や術者の経験が必要であり,すべての施設で行えるわけではありません。施設ごとに脳出血に対する治療方針は異なります。

 

術後管理

術後早期の管理は,通常の脳神経外科手術と同様に,バイタルサインのチェックや意識状態・神経症状の確認(手術操作により一過性に症状が悪化する場合もあります)などが重要です。

手術で出血源の止血処置が行われない場合もあり(術中に出血源が確認できないこともあるため),術後であっても再出血には注意が必要です。やはりここでも血圧管理が最も重要です。また,手術侵襲が加わり,けいれん発作を起こす可能性もあるため注意が必要で,抗けいれん薬を使用する場合もあります。

脳室内出血合併に対する脳室ドレナージ管理では,血腫によるドレーン閉塞が起こりやすいため注意が必要で,正確な排液量の把握が重要です。急激な排液量の増加は,再出血・急性脳腫脹など病状悪化を示唆する変化であり,症状のチェックとともに医師への報告が必要です。痰血性であった排液が有意に血性を帯びた場合も同様です。

 

回復期

急性期を脱して回復期に入ると,リハビリテーション主体の治療へと移行していきます。廃用症候群予防と早期離床を目的とした早期リハビリテーションから日常生活行動の拡大を目標に後遺障害に合わせた生活の再構築が課題となります。

一般に,脳出血による運動麻痺などの後遺障害は高度であり,さらに高次脳機能障害を合併していることが多いため,手厚い介護が必要となります。また,リハビリテーションを積極的に行っていくにあたり,血圧変動(訓練時の血圧上昇と起立性低血圧)や転倒などのリスク管理も必要です。

 

おわりに

近年,脳卒中チーム医療の必要性が強調されるなかで,看護師は治療・リハビリテーション・療養ケアのすべてに密接に関わります。脳出血による後遺障害は高度であることが多く,患者さんとその家族には,突然の発病に精神的にも身体的にも大変なストレスがかかります。

また,脳卒中後にうつをきたすことも多く,リハビリテーションの進行に大きく影響する場合もあります。チーム内の他職種では気づけないような小さな変化を察知することや,患者サイドに立った心的サポートは看護師にしかできない大事な役割です。

また脳出血発症後,患者さんとその家族はSCUなどの急性期病棟から回復期病棟・施設へとめまぐるしく場所を変えて療養することを強いられます。切れ目のない医療が患者さんに提供できるように連携を行うことが重要であり,パスなどの効率的な活用も有用です。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)厚生労働省:平成19年度「日本における人口動態—外国人を含む人口動態統計—」の概況.http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/tokusyu/gaikoku07/04.html
  • (2)Netter FH:The Ciba collection of medical illustrations.Vol.1.2006.
  • (3)Yasargil MG:Microneurosurgery I. Microsurgical anatomy of the basal cisterns and vessels of the brain,diagnostic studies,general operative techniques and pathological considerations of the intracranial anerysms.Georg Thieme Verlag,1984.

[Profile]
渡部剛也(わたべたけや)
藤田保健衛生大学医学部脳神経外科
1967年生まれ。1991年愛知医科大学卒業。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2011医学出版
[出典]BRAIN2011年11月号

BRAIN2011年11月号

P.218~「高血圧性脳出血」

著作権について

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