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2015年08月24日

忘れるな疥癬

『WOC Nursing』2015年1月号<高齢者のかゆみ-見逃しで痛い眼にあう前に>より抜粋。
疥癬について解説します。

 

Point

  • どのような疾患と誤診されるかがわかる
  • 病型と感染力の違いを説明できる
  • 最近の疥癬治療について病型別に述べることができる

関根万里
(公益財団法人東京都保健医療公社 荏原病院 皮膚科 部長)

〈目次〉

 

はじめに

疥癬は昔から,人類を悩ませてきました。疑っても虫が見つからず,転院先で見つかったり,疑ってもみなかった症例が実は疥癬とあとでわかったり,私自身皮膚科医として何度苦い思いをしたことでしょう。日本では40年ほど前は東南アジアからの旅行土産に持ち帰る性感染症として疥癬は扱われていましたが,高齢化社会を迎え,免疫力の落ちた高齢者がデイケアや施設などで感染する例が増えており,日々看護側を悩ませていることと思います。

1人疥癬の患者さんを見逃すことで,時にはネズミ算のように患者さんが増え,その対策に非常なエネルギーを使うことになります。患者さんと接する機会の多いナースは,どんな場合に疥癬を疑い医師につなげていくか,役割はとても大きいのです。

新しい外用薬が上市され,治療方法も変化しています。それらもあわせてお話しします。

 

どんなとき疥癬を疑うか?

「疥癬」を常に頭の隅に忘れず,肌に注意しながら患者さんのケアをすることが第一歩ではないでしょうか。

高齢者は皮膚の乾燥により皮膚のバリア機能が多かれ少かれ障害され,かゆみを訴えることが多いものです。また,多数内服している薬剤やさまざまな全身疾患に伴ってかゆみを訴えることもあります。

多くの場合,保湿やステロイド外用,抗ヒスタミン薬内服によってかゆみは改善されますが,いつまでもかゆみが残る場合もあります。

認知症の患者さんでは,かゆみで掻き傷だらけになっていることもよくみられますが,逆にまったくかゆみを訴えず,かさかさした皮膚だけがみられることもあります。

このような中に疥癬は隠されているのです。

「この皮膚はもしかしたら疥癬?」と,医師に伝えることができるかどうかが重要なのです。

 

疥癬とは

疥癬はヒゼンダニの感染により発疹やかゆみがみられる疾患です。ヒゼンダニはヒトの皮膚角質層に寄生しますが,吸血性ではありません。メス成虫で0.4mmほどの大きさで,角質層内に産みつけられた卵は3〜5日で孵化し,約14日で卵から成虫になり,その後,4〜6週にわたってメスは角質層内に産卵し寿命を終えます(1),(2)

乾燥や低温の環境では動きが鈍くなり,また50℃ 10分間で死滅するという特徴があります(3)

疥癬は主に皮膚と皮膚がふれあって感染(接触感染)します。1〜2か月(高齢者では数か月のこともある)の潜伏期を経て発疹などの症状が出てきます。もちろん感染した虫卵数が多量な場合,潜伏期がもっと短いこともあります(4)

 

疥癬の症状

病型は通常疥癬と角化型疥癬(以前はノルウェー疥癬といわれていたもの)に分けられます(疥癬と呼ばれるものは角化型疥癬の中に入ります)。

2種類の病型のそれぞれの特徴を理解していないと,感染の拡大あるいは過剰な治療や予防策で無駄なエネルギーやコストがかかることになるので注意が必要です。

 

通常疥癬

発疹のすべてに虫がいるわけではありません。1人あたりに寄生している虫の数は,約半数の患者さんで5匹以下ですが,多い場合もあります(5)。多くの発疹は,アレルギー反応によって生じるものです。疥癬に特異的な「疥癬トンネル」といわれる発疹(図1)は,虫が角質層内を移動するためみられるもので,通常長さは5mm程度までの白っぽい線状の発疹で,わずかに隆起,蛇行していますが(6),(7),手掌のしわの上では船の航路のように人字型に鱗屑がみられます(8)

図1疥癬トンネル

疥癬トンネル

 

先端に小水疱がみられることもあります。疥癬トンネルからは疥癬虫卵が容易に確認できます。好発部位は指間,指側縁,手掌,手関節で,肘頭,足,臀部,腋窩,さらに女性では乳房,男性では外陰部にもみられることがあります(図2)。

図2指間,指側縁,足背の丘疹と疥癬トンネル

指間,指側縁,足背の丘疹と疥癬トンネル

 

陰嚢や陰茎でよくみられる結節(図3)は出現当初には虫卵が検出されますが,後まで続くものはアレルギー反応とされますし,体幹・四肢の多発散在するかゆみの強い丘疹もアレルギー反応によるとされていますので,虫卵の検出はまれです(図4)。

図3疥癬による結節

疥癬による結節

図4背部の散在する丘疹と掻破痕

背部の散在する丘疹と掻破痕

(写真提供:吉住順子先生)

その他,小水疱や小膿疱がみられることもあります。高齢者では発疹が顔や頭にみられることもあるので注意が必要です。治療終了後も長期にわたってかゆみや結節が残ることが多いのも特徴の1つです。

 

角化型疥癬

感染力がとても強く,ざらざらした灰色から黄白色の鱗屑が厚く堆積します。この中には虫卵が桁違いに多数みられ,1個体に100万〜200万匹の疥癬虫が存在するといわれます(5)。剥がれ落ちた鱗屑にも疥癬虫は多数存在するので,皮膚同士の接触がなくても飛散した鱗屑が皮膚に付着することで集団発生の原因になります。

手足など摩擦を受けやすいところに角化がみられることが多いのですが(図5),外陰部や腋窩などを含め広範囲となることもあります。

図5手にみられる角化型疥癬

手にみられる角化型疥癬

 

全身の皮膚が真っ赤になってしまうこともあります。爪の周りが角化したり爪白癬に合併したりすることもあります(図6)。

図6皮膚の発赤・丘疹,爪周囲の角化

皮膚の発赤・丘疹,爪周囲の角化

 

爪疥癬といって,爪に疥癬が寄生して分厚くなってしまうこともあります。糖尿病,免疫抑制剤を使っている,あるいはがん末期などで全身状態が悪いなど,免疫機能の低下しているときにみられることが多い病型で,ステロイド外用を続けているうちに通常疥癬が角化型に変わってしまうこともあります。

かゆみはひどかったりなかったり不定です。

 

疥癬の診断はどうする?

好発部位に特徴的な発疹がみられたり,通常のかゆみに対する治療を行っても効果がないとき,疥癬を疑います。同じような症状を呈する患者さんが同一施設内に複数いた場合,疑いは強くなります。ダーモスコープで虫体の確認をしたり,採取した鱗屑に虫体や虫卵を顕微鏡で確認できれば確定診断がつきます。

ところが通常疥癬では体幹の丘疹からはなかなか虫卵は見つからないので,何か所も何度も検査する必要があります。手足の人型の発疹の先端部や膿疱,丘疹は虫卵を確認しやすいところです。

角化型疥癬では堆積した角化層をほんの少しとって顕微鏡で見るだけで1視野に多数の虫卵が見えます(図7)。ただし,卵と気泡を間違えないようにしなければなりません。皮膚科医がいなくとも顕微鏡検査で虫や卵が見られれば診断できます。

図7顕微鏡で見られる虫体,卵

顕微鏡で見られる虫体,卵

 

誤診しやすい疾患

誤診しやすい疾患には,ありとあらゆる,肌にかゆみをきたす疾患が挙げられます。

皮脂欠乏性皮膚炎

はじめにも述べましたが,皮脂欠乏性皮膚炎はとくに乾燥しやすく物理的にこすれる下腿,肩,腰回りなどが好発部位です。オムツをした男性では,むれや失禁によるかぶれで陰嚢部分をかゆがることも多いのですが,通常結節は作りません。

皮膚瘙痒症

全身疾患に伴う皮膚のかゆみはしばしば経験することですが,降圧薬などの薬剤でもかゆみの訴えがかなりあります。糖尿病では,自律神経異常による発汗の低下や真菌感染合併で,かゆみを訴える場合もあります。

水疱性類天疱瘡,乾癬,他の原因による紅皮症

水疱性類天疱瘡,乾癬や他の原因による紅皮症といった,かゆみに加えて多発する紅斑や真っ赤な皮膚がみられる疾患も,疥癬と間違えやすい疾患です。

***

皮膚科医に一度診察してもらったから安心ということはありません。疥癬は皮膚科医もしばしば誤診してしまう疾患ですから,治療に抵抗するなど疑わしいときには何度でも診てもらってください。内科など他科が主治医のときには,なおのことです。

 

疥癬の治療

古典的な治療

硫黄軟膏や硫黄の風呂(六十〇ハップ®:現在発売されていません)

使っていた覚えがあるでしょうが,高齢者では乾燥した皮膚に炎症が起こりやすく,あまりお勧めしません。

オイラックス®クリーム

鎮痒剤として認められているもので,疥癬にも効果があると用いられてきたものです(9)。他の薬と併用して使われることが多い薬剤です。オイラックス®Hはヒドロコルチゾンが含まれているため使用してはいけません。

γ-BHC軟膏

ストックホルム条約で使用禁止になった殺虫剤で,現在は使えません。

安息香酸ベンジルローション

日本では試薬扱いのため,新たな外用薬が上市された今,他に選択肢がない場合にのみ,十分説明をしたうえで承諾書を取り,使用してよいものと考えます。

 

最近の治療薬

ストロメクトール®

駆虫作用のある内服薬で,空腹時(朝食前など)に体重あたり200μg/kg内服します。虫体には効果がありますが,卵に対する効果は不明なため,1回だけでなく卵が孵った後,初回内服から1週間後に再度内服するほうが効果的です。角化型疥癬では数回内服が必要になることもあります。

副作用として肝障害の出現や悪化がみられることもあり,注意を要します(10)

スミスリン®ローション5%

2014年夏,疥癬のために新たに発売となったピレスロイド系外用薬で,駆虫効果があります。この薬剤が発売される前は,多くの国で第一選択薬になっているピレスロイド系のペルメトリンが,個人輸入(保険適応がないため)で使われたりしていました。

スミスリン®ローションは,30ml 1本を耳の後ろ(高齢者では頭や顔も含め)から足先までくまなく塗ります(11)。医療従事者がしっかり塗ってあげるほうが確実です。12時間以上経ったらシャワーなどで洗い流しますが,やはり卵に対する効果は不明なため,1週間後にもう一度外用が必要です(11)。爪を短く切って爪の周りにも薬液を十分塗ることが,掻いたときに爪や爪囲の角化部分にいる疥癬虫や卵を他部位にうつさないために重要です。

外用した翌日以降は毎日清拭あるいは洗浄し,ワセリンなどの保湿薬を塗って皮膚を保護します。

***

通常疥癬では,感染力が強くないので個室隔離は通常不要であり,ストロメクトール®内服のみ,あるいはスミスリン®ローション5%外用のみで治療を行います。一方,角化型疥癬では個室隔離のうえ,多くの場合,内服・外用両者による治療が必要です。

また薬剤治療だけでなく物理的に角化をできるだけ取り除くことが大切です。角化を取る方法として,手足浴などで角質をふやかしながらブラシや小さく切ったナイロンたわしなどでこすります。サリチル酸ワセリンなどの角質軟化剤も有効です。

かゆみに対しては内服薬が必要となることが多く,第2世代の抗ヒスタミン薬を使います。

治療終了の目安は,疥癬トンネルなどの特徴的な発疹の新生がなくなり,虫卵が1週間ごとの検査で2回連続陰性になった時点をもって,通常は治癒と判定します(4)が,高齢者では数か月の潜伏期があることを考えると,治癒判定後も半年ぐらいは再燃や再発がないか注意が必要です。とくに爪およびその周りの観察は大切で,ここに疥癬が残っていて治療に失敗することもあります。

皮膚科医のいないところでも,治療効果を確かめるため皮膚科医に診察を受けるべきです。

治癒判定後にもかゆみを訴えたり結節が残ったりすることもありますが,抗ヒスタミン薬や保湿薬を中心に,必要ならステロイド外用も行います。薬剤耐性の虫が出現するのを避けるためにも,とくに新しい疥癬治療薬はいつまでも使わないようにしましょう。

 

疥癬の予防治療

これには保険治療は適用されません。病型や接触の密度を勘案したうえで慎重に行う必要があります。すなわち,角化型疥癬と同室者には症状の有無にかかわらず治療が必要ですが,通常疥癬では感染力は強くないので雑魚寝状態の場合に予防治療を考えます。医療者・介護者については,その接触頻度や状態によって検討すればよいと思います。

予防対策,環境整備については別稿(WOC Nursing 2015年1月号10章 疥癬パニックを防ごう)をご参照ください。

 

おわりに

「疥癬」と聞いて,患者さんや家族がパニックに陥ることもあると思います。

いったん集団発生すると終息まで時間がかかることもあります。誤診しやすい疾患であること,病型によって感染力が異なるため治療方法などに違いがあることを理解し,疲弊しないような対応策を考えながら治療にあたりましょう。

 

 


[文献]

  • (1)内川公人:ヒゼンダニの生物学.IASR,22:246-247,2001.
  • (2)小林睦生:敵を知る−疥癬虫とは−.南光弘子(編):疥癬対策パーフェクトガイド.秀潤社,pp8-15,2008.
  • (3)Arlian LG, Runyan RA, Achar S, et al.: Survival and infectivity of Sarcoptes scabiei var. canis and var. hominis. J Am Acad Dermatol, 11: 210-215, 1984.
  • (4)疥癬診療ガイドライン策定委員会(編):疥癬診療ガイドライン(第2版).日皮会誌,117(1):1-13,2007.
  • (5)Mellanby K: Biology of the Parasite. In Orkin M, Maibach HI, Parish LC(eds.): Scabies and Pediculosis. J. B. Lippincott, pp8-16, 1977.
  • (6)林 正幸:4 疥癬とはどのような病気か?.南光弘子(編):疥癬対策パーフェクトガイド.秀潤社,pp42-63,2008.
  • (7)猿田隆夫:8 疥癬トンネルのダーモスコープ.南光弘子(編):疥癬対策パーフェクトガイド.秀潤社,pp106-123,2008.
  • (8)吉住順子:疥癬虫はシワが好き〜虫の残した水尾を追え!−特別養護老人ホーム配置医の疥癬対策の試み.皮膚診療,28:343-350,2006.
  • (9)オイラックス® インタビューフォーム.2013年12月(改訂3版).
  • (10)ストロメクトール® インタビューフォーム.2012年6月(改訂第15版).
  • (11)スミスリン® ローション5%インタビューフォーム.2014年8月(第1版).

[PROFILE]
関根万里(せきね まり)
公益財団法人東京都保健医療公社 荏原病院 皮膚科 部長
1982年 東邦大学医学部 卒業。同年 同大学医学部付属大森病院 研修医(皮膚科),1984年 同大学医学部 皮膚科学教室(大森) 研究生,1987年 同 助手,1990年 国家公務員共済組合等連合会東京共済病院 皮膚科,1993年 同 医長,東邦大学医学部 皮膚科学第一講座 助手,1996年 東京都立荏原病院(2006年(財)東京都保健医療公社 荏原病院 に名称変更) 皮膚科 医長,2011年 同 皮膚科 部長,現在に至る(2012年 財団法人から公益財団法人に名称変更)。2012年より東邦大学医学部 客員講師 併任。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版

[出典]WOC Nursing 2015年1月号

P.67~「忘れるな疥癬」

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