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2015年08月06日

糖尿病患者の生活習慣を変える工夫

『循環器ナーシング』2015年7月号<他疾患を持つ患者さんの看護ケア-糖尿病認知症・CKD・がん>より抜粋。
糖尿病患者の生活習慣を変える工夫について解説します。

 

Point

  • 「糖尿病を持つ人」を理解しようとする姿勢が行動変容につながる!
  • 長年の生活習慣を変えることは簡単じゃない! しかし,方法はある!
  • 心臓と付き合う療養を迷っている「人」を助けるのが,心リハ支援!

吉沢祐子
(心臓病センター榊原病院 保健師主任,糖尿病看護認定看護師)

 

〈目次〉

 

はじめに

糖尿病(メモ1)の患者においては,「食事療法」「運動療法」「薬物療法」の3つを柱とする治療が重要で,その実行を勧められます。今まで何気なく行っていた食事や運動・生活活動などを,意識的に行うように医療者から勧められるのですから,何か自由を失ったような,そんな喪失感を抱く方もいます(1)図1)。

図1糖尿病患者の心理過程

糖尿病患者の心理過程

 

メモ1糖尿病は進行性の病気

糖尿病は,日常生活のなかで療養行動をうまく取り入れながら生活調整をしていかなければ合併症が発症する,進行性の疾患です。治癒すればもとの生活に戻るというようなものではありません。

本コラムでは,皆さんが「糖尿病を持つ人」のかけがえのないケアサポーターとなれるよう,糖尿病を持つ人についての理解を深め,食事・運動の基本的な考え方を学んでいただくとともに,看護的アプローチについて一緒に考えていきたいと思います。

 

どのように生活指導を実践しているか

「糖尿病を持つ人を看護する」という発想

2型糖尿病を発症した人の多くは「自己管理ができないから病気になった」など,さまざまな点で負のイメージを感じ,健康だった頃の自分や他人と比較したり,落ち込んだり,不安になったりします(図1)。また,「だから言ったじゃない。あれだけ食べていたら糖尿病になるって!」と,家族や身近な人から過去の食生活に対する不満・怒りを表出されることによって,今までの自分像が崩れてしまい,「自分はダメな人間」と落ち込んでしまうこともあります。

このような負担感情を抱えている人に対して私たち看護職者は,家族と同じように非難するのではなく,「自分を肯定できる」ように理解を示すことが大切です。糖尿病患者を「血糖コントロールができない人」という病気主体の考えで決めつけるのではなく,「その人の周辺環境が影響してしまい,血糖コントロールがうまくいくときばかりではない人」という“人”を主体とした視点で考えることで,とらえ方が変わってきます。

たとえば,虚血性心疾患を合併した糖尿病患者の場合はどうでしょう。虚血性心疾患は治療すれば速やかに胸部症状が消失し,「治った」という感覚を持ちます。そのため,生活習慣の修正がうまくいかず,何度も再発を繰り返してしまいます。

そのような患者に対しては,「また,この人も糖尿病がある。何で糖尿病の人は…」とレッテルを貼ってしまったり,「ちゃんとコントロールしていたら虚血性心疾患を繰り返さないのに。どうして間食を止めることができないんですか」と患者に責任転嫁する思考やかかわりになったりしがちです。そこを,変えていくのです。

つまり,患者を「糖尿病を持つ生活者」ととらえることにより,糖尿病看護の新しい視点が生まれてくるのです。身体的・心理的・社会的といった3側面において,血糖調整ができないさまざまな事情を持つ人,ととらえてみましょう。

具体的には,インスリン分泌量がもともと少ないなどのさまざまな身体の状態を持つ人,症状がないから放置する人,親の介護をしていて自分の身体どころではない人,などの状況を想定するとわかりやすくなると思います。

そういった人が,それぞれのライフステージのなかで血糖値のことも意識しながら生活していると考えてみることで,「血糖コントロールをするためにはどうすればよいか」という視点から,「この人が自信を持って療養行動を起こすことができ,対処能力を高めるためにはどうしたらいいか」というセルフマネジメントアプローチの思考や姿勢へと多様化します。循環器ケア領域の慢性心不全看護を思い浮かべると考えやすいかもしれません。

 

人が習慣を変える難しさ,そこにアプローチするケア力

私たちがケア対象としている「人」は,「何の症状もないし,『日頃から気をつけろ』って言われても,ちょっとね〜」といったように(図1上),血糖コントロールが悪い状態が続くと糖尿病合併症が起こるという知識を持っていても,療養行動を変化させることができないという反応が起こっています。

また逆に,心筋梗塞を起こして初めて自分が糖尿病であることを知った場合は,「これは大変なことになった」と衝撃的・危機的な感情になるため,療養行動を変える大きなきっかけを得ており,今までの習慣を変える条件は揃っていると臨床的に感じています。

前者(図1上)のような混乱や否認がある人に適切な食事の方法を伝えても,理解に至ることは難しいと思われます。また,今までの習慣とは違う,血糖調整を意識した食事や運動・活動を生活のなかに取り入れて定着させることは,簡単なことではありません。

図2習慣を変えるための条件(文献2より改変)

習慣を変えるための条件(文献2より改変)

 

習慣を変えるための条件(図2)のトライアングルで考えると,前者は(図1上)は①知識はあるのですが,②「何ともない」,つまり感情の動揺がないため,③行動には至らないのです。しかし,後者(図1下)は①知識があり,②心筋梗塞になり「これはまずいことになった」と衝撃を受けている,つまり感情の動揺があるため,③「何とかしなくてはならない」と行動につながります。

人の習慣を変えるためには,①知識,②意欲,③技術の3条件を考えてアプローチします(2)

セルフケア行動を実行するためには,習慣を変える必要があることが多く,3条件の何が不足しているのか,決めつけや推測を避け,現実をありのままとらえます(メモ2)。
①知識がない場合→適切な情報を提供する。
②意欲がない場合→何とかしないといけないと感じる,驚く,できそうなど,感情を揺さぶる。
③技術がない場合→適切な療養行動など方法論を考え出すのを手伝う。

患者が間違った技術(例:ご飯は食べないようにして,血糖を下げるようにしている)による療養行動を実施している場合は,
①知識→ご飯を食べないようにした理由・思いを聴き,炭水化物の必要性を情報提供する。
②意欲→①の情報提供によって驚く。
③技術→ご飯は○g食べるようにして,間食を控える。
とアプローチします。

メモ2糖尿病看護の基礎となる3つの視点

① 糖尿病そのものを理解すること
② 糖尿病を持つ人の心理を理解すること
③ 糖尿病を持つ人の環境を理解すること

 

糖尿病を有する狭心症患者は,はたして糖尿病を意識しているのか?

では,狭心症で入院してきた患者は糖尿病に対して意識しているのでしょうか。

空腹時の血糖値は正常でも,食後の血糖値が高め(食後随時血糖値140mg/dL以上200mg/dL未満)になっている境界型糖尿病(IGT)の時点から動脈硬化は始まっており,さらにメタボリックシンドローム,たばこなどによりリスクは増大します。糖尿病患者における冠動脈疾患の発症率は,健康な人の3倍以上です。また,末梢動脈性疾患は糖尿病患者の10〜15%に合併するといわれています。

2010年4月に当院の外来心臓カテーテル検査を受けた狭心症患者121人のうち,糖尿病と指摘を受けている患者55人を対象にアンケート調査を実施しました。

その結果,HbA1c 7%以上群(病歴12.9±8.7年)は,自分が糖尿病であることを強く意識していました。一方,7%未満群(病歴8.4±7.8年)は,糖尿病を有する狭心症の特徴(症状・食後高血糖)について知らない人が多く,食後高血糖を管理することの重要性などを教育する必要があるとわかりました。また,心臓カテーテル検査をきっかけに定期的検査の動機づけがみられました。

以上のことから,罹病期間およびHbA1cのコントロールによる狭窄枝数・狭窄度の差は認めず,罹病期間が短くても血管病変は進んでおり,定期受診・検査による意識づけが重要であることが示唆されました(3)

 

かかわろうとする相手の状態を知ることで,かかわり方がわかる

糖尿病患者の心理・社会的問題をステージ別に分けた支援姿勢を日本に紹介したものとして,「変化ステージモデル」があります。2001年から日本糖尿病療養指導士認定機構が資格認定している日本糖尿病療養指導士(Certified Diabetes Educator of Japan;CDEJ)はこの方法を学習し,指導や支援に活かしています(メモ3)。

メモ3日本糖尿病療養指導士とは

糖尿病治療において最も大切な患者の自己管理(療養)を指導する医療スタッフのことです。高度で幅広い専門知識を持ち,患者のセルフケアを支援する役割を担います。

1980年代前半にジェームズ・O・プロチャスカ博士(James O.Prochaska)らは,精神療法における300以上の理論の系統的な整理・統合と禁煙に関する研究から「多理論統合モデル(トランスセオレティカ・モデル)」を発表しました。

この多理論統合モデルは「変化ステージモデル」とも呼ばれ,人の行動変容を「前熟考ステージ」→「熟考ステージ」→「準備ステージ」→「行動ステージ」→「維持ステージ」の5つのステージのプロセスでとらえたものです(図3)。

それぞれのステージには,最も適切な援助・介入法があります(4)(5)表1)。

図3多理論統合モデル(変化ステージモデル)(文献5より改変)

多理論統合モデル(変化ステージモデル)(文献5より改変)

 

表1変化ステージの定義/援助法(文献5より改変)

変化ステージの定義/援助法

 

在院日数の少ない循環器の急性期医療の臨床現場では,担当患者の退院が近くなってきた生活指導の場面で,「今,変えなければ」「今,約束をしてもらわなければ」という医療者の思いが強くなる傾向があります。

しかし医療者がティーチングで一方的に指示や助言を行った場合,受け手は「そんなことを言われても,私には私の生活があるし聞きたくない。そんな言い方されたら自分のことを話したくもない」と感じてしまい,コミュニケーションの断絶が起こる可能性があります。

上述の変化ステージモデルを理解すると,もし提案への回答がNoであっても,それは経過の始まりであり,ステージの一断面をみているに過ぎないと考えることができるようになります。「今,この場で約束ができなくても,次に会うときまでに何らかの心理・行動的変化が生じる可能性があると信じて待つことができる」ようになります。

また,この変化ステージの考え方を理解すると,人の行動変化は一方向にのみ進むのではなく,行きつ戻りつしながら,らせん階段状に進行するという長期的視野で患者の心理・社会問題を援助することができます(5)

 

弱った心臓との付き合い方に迷っている「人」を助けるのが心リハ支援

食事療法の考え方

在院日数の少ない循環器の急性期医療の現場では,次々にやってくる心疾患を有する「糖尿病を持つ人」から,配膳時などに「家と比べて,ご飯の量が多い。おかずが少ない。味が薄い。こんな食事を家で続けられない」と言われることが多く,その対応を求められます。図4に療養行動の助言をするときの基本的な考え方を示します。

図4生活様式・行動を助言するときの基本の考え方

生活様式・行動を助言するときの基本の考え方

 

最近,情報番組などのメディアでは,「糖質制限をすると血糖値が下がる」と取り上げられることが多く,実際に血糖値が改善した人や減量が成功した人もいます。

しかし,ご飯を減らすことで低血糖になったり,あるいは空腹になりやすく間食が増えたりするという悪循環がみられることもあります。また長期的な糖質制限はおかずの量が増え,塩分,たんぱく質,脂質が過多になり,虚血性心疾患や脳血管疾患のリスクが高まったという報告もあります。

2013年3月,日本糖尿病学会では極端な糖質制限は推奨しないと提言しました(6)

糖尿病と心疾患を持つ人の食事療法は,糖尿病食をベースとし減塩をプラスするということが基本になります。

また,糖尿病性腎症や心腎連関など腎機能の悪化がある場合には,さらに栄養素の調整が必要になります。心腎機能への負荷がかからないように減塩の徹底が第一です。次に適正なたんぱく質制限を行いますが,総エネルギー量が不足すると腎臓におけるたんぱく質異化の亢進が起こります。そのため,脂質の量を増やして総エネルギーを保持できるようにするなど注意が必要です。

つまり,炭水化物を減らし,おかずを中心としたメニューは心疾患を有する人には不向きということです。ご飯を適正量摂取し,主菜のたんぱく質量を決めて,野菜・海藻,きのこ,こんにゃくといった食物繊維の多いものを中心とした副菜を確保するようにします(図5図6)。

図5適正エネルギーの求め方と栄養素のバランス(文献78を参考に作成)

適正エネルギーの求め方と栄養素のバランス(文献7,8を参考に作成)

 

図6理想の糖尿病食例(文献78を参考に作成)

理想の糖尿病食例(文献7,8を参考に作成)

 

運動療法の考え方

心疾患を有する糖尿病患者の運動療法は,心疾患を優先して考えます。

運動の弊害として重大なものは,心血管イベントの発生と血糖コントロールの不安定化です。力みを伴うような運動は不適で,有酸素運動や筋力・筋量を増加させるレジスタンス運動は基礎代謝量の維持・増加や関節疾患の予防にも有効です。ATポイントを超えるような無酸素運動強度(きついと自覚するような強度)ではインスリン拮抗ホルモンの分泌が活性化し,肝臓からの糖放出が促進されるため血糖値の上昇を招きます。自覚的運動強度(rating of perceived exertion;RPE)の「楽である」「ややきつい」と感じる程度が至適運動となります。

 

心臓リハビリテーションを行ううえでの問題点と工夫

心臓リハビリテーションは運動療法により,病気でダメージを受けた心臓の機能を回復させます。また,運動能力と体力の向上だけでなく,心臓病の人の寿命を長くする効果もあります。

急性期→回復期→維持期の各期において,目的に沿って医師,理学療法士,保健師・看護師,管理栄養士,薬剤師らのチームでサポートします。運動機能向上はもちろんですが,教室などの集団教育や,退院後の心不全症状モニタリングを含めた個別生活調整支援,栄養指導など包括的に学習支援を行っています。現在の課題は,退院後の継続的な支援のためのシステム作りです。

当院では,「DM問診票」を用いて情報収集し,医師や日本糖尿病療養指導士の資格を持つスタッフが中心となり,カンファレンスで支援方針を決め,退院後も療養支援外来というメディカルスタッフ専用外来枠でサポートしています。

ほとんどの場合,かかりつけの総合管理医と連携をとっており,岡山県(行政)主導で作成したメディカルスタッフの情報提供書「糖尿病療養指導報告書」を用い,施設の枠を超えた継続的チーム医療を展開しています。

また心筋梗塞においても,2013年4月から岡山県急性心筋梗塞医療連携パス「安心ハート手帳」を用いて,冠動脈血管治療経過をかかりつけ医と運動施設などが共有しており,より連携を密にしています。「冠動脈疾患〜上手につき合うために〜」という教育資材もペア運用され,一次〜三次予防まで標準化した教育内容を提供しています。このように,地域社会全体で継続的な支援に取り組むためのシステム作りの拡充が期待されます(図7)。

図7岡山県の急性心筋梗塞医療連携クリティカルパス(安心ハート手帳と教育資材)(文献9より引用)

 

おわりに

成人の4人に1人は糖尿病という時代になっても,患者は糖尿病であることを隠そうという心理を持っていることがあります。心を閉ざしてしまうと,生活習慣を変えることはおろか,何かを始めようとする元気も出ません。糖尿病という慢性の病いだからこそ,そういった心理を理解しようとする看護職者のかかわりが,患者の療養生活を組み立て直すために重要で,そのことがその人の一生の力にもつながります。本コラムが糖尿病を持つ人の自信や,何かを始めるきっかけ作りにつながればと思います。

読者の皆様が「糖尿病を持つ人」のかけがえのないケアサポーターとなりご活躍されることを祈念いたします。

 

 


[文献]

  • (1)安酸史子(編著):糖尿病合併症ナーシング 患者さんの気持ちに寄り添うアプローチ.医歯薬出版株式会社,pp2-5/p15,2005.
  • (2)一般社団法人日本糖尿病療養指導士認定機構(編著):糖尿病療養指導ガイドブック2015─糖尿病療養指導士の学習目標と課題─.メディカルレビュー社,pp92-95,2015.
  • (3)吉沢祐子ほか:狭心症患者における発症要因の意識調査〜狭心症患者は糖尿病を意識しているのか〜 第2報.日本糖尿病学会 中国四国地方会学術集会,2010.
  • (4)黒田裕子(監修):看護診断のためのよくわかる中範囲理論.学研メディカル秀潤社,p44,2009.
  • (5)石井 均:糖尿病医療学入門—こころと行動のガイドブック.医学書院,pp92-190,2011.
  • (6)日本糖尿病学会ホームページ:日本人の糖尿病の食事療法に関する日本糖尿病学会の提言.http://www.jds.or.jp/modules/important/?page=article&storyid=40(2015年4月閲覧)
  • (7)岡山県糖尿病等生活習慣病医療連携推進事業:おかやま糖尿病サポーター認定テキスト食事編.2014.
  • (8)日本糖尿病学会(編著):糖尿病食事療法のための食品交換表(第7版).文光堂,p6,2013.
  • (9)岡山県庁ホームページ:岡山県の急性心筋梗塞医療連携クリティカルパス.http://www.pref.okayama.jp/page/342673.html(2015年4月閲覧)

[Profile]
吉沢祐子(よしざわ ゆうこ)
心臓病センター榊原病院 保健師主任,糖尿病看護認定看護師

1994年 国立岡山病院附属看護学校卒業。1995年 岡山県立公衆衛生看護学校卒業後,心臓病センター榊原病院に保健師として入職。2005年より現職。訪問看護在宅医療・健康教育業務経験を経て,2001年 日本糖尿病療養指導士,2012年 糖尿病看護認定看護師資格を取得し,入院外来を横断的に活動。2007年 CDEJチーム岡山代表,2014年 おかやま糖尿病サポーター育成事業など岡山県糖尿病医療連携事業などにも携わる。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年7月号

循環器ナーシング2015年7月号

P.20~「糖尿病患者の生活習慣を変える工夫」

著作権について

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