1. 看護roo!>
  2. 看護・ケア>
  3. 循環器ナーシング>
  4. 慢性心不全の看護

2015年08月03日

慢性心不全患者の特徴と療養上の課題

『循環器ナーシング』2014年10月号<事例で学ぶ!心不全患者の療養支援>より抜粋。
慢性心不全患者の特徴と療養上の課題について解説します。

 

Point

  • 慢性心不全は,増悪と寛解を繰り返しながら進行する病態である!
  • 心不全患者は高齢者が多く,多疾患有病であり,急性増悪因子もさまざまある!
  • 患者自らが疾病についての理解を深め,内服管理,塩分摂取方法,血圧体重のセルフモニタリングなどを管理する能力を高める必要がある!
  • 看護師は病態と増悪因子,患者個々の背景を適切にアセスメントし,患者の希望する生活を送ることができるよう支援することが重要である!

小田切菜穂子
(国立病院機構 九州医療センター 看護部 副看護師長,慢性心不全看護認定看護師)

はじめに

人口の高齢化とともに心不全患者は増加しています。心不全以外にも多くの疾患を持ちながら入退院を繰り返し,徐々に心機能が悪化する方を支援することも増えてきました。

看護師は,心不全がどのような経過をたどるのか,また,心不全急性増悪の要因について認識を深め支援する必要があります。

本コラムでは,心不全患者が住み慣れた場所で,生活の質を維持しながら過ごすためには,どのような課題があるのか考えてみたいと思います。

 

〈目次〉

 

心不全の基礎知識

慢性心不全とは?

慢性の心筋障害により心臓のポンプ機能の代償機転が破たんし,全身が必要とする血液量を拍出できない状態をいいます。肺,体静脈系にうっ血をきたし,日常生活に障害(メモ1)を生じた病態です(1)

メモ1患者が困っていることは?

看護師は日常生活に障害を生じ,患者が困っている部分は何かを考え支援することが大切です。

心臓の代償機転

心臓は全身に血液を送るため,4つの心拍出量規定因子を変化させながら,心拍出量を一定に保とうとする働きがあります(図1表1)。このため,心臓に異常が生じて前負荷が減少したり,後負荷が増大したりしても,代償機転を働かせて一生懸命に心拍出量を保とうとします。この代償機転ではレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系(神経体液性因子)の亢進などにより,水・ナトリウム貯留,末梢血管収縮,心筋収縮力の増加が起こります。

例えば心筋梗塞で心筋が一部壊死し,収縮力が低下したとします。心臓は1回の拍出で少しの血液しか出せなくなったため,心拍数を増やすことで補おうとします。これも代償機転の1つです。

図1心臓のポンプ機能

心臓のポンプ機能

 

表1心臓のポンプ機能を規定する4因子

心臓のポンプ機能を規定する4因子

 

心不全ステージ分類,重症度分類

AHA/ACC心不全ステージ分類

心臓は,代償機転を働かせて心拍出量を保とうとしますが,慢性心不全では長期的に進行性に心機能が低下していきます。その病期をA〜Dまでの4段階で示したものがAHA(American Heart Association:米国心臓協会)/ACC(American College of Cardiology:米国心臓病学会)心不全ステージ分類です(図2(2)

図2AHA/ACC心不全ステージ分類と治療(文献2より引用)

AHA/ACC心不全ステージ分類と治療(文献2より引用)

 

ステージAは「心機能障害も心不全症状もない」状態です。ステージDは「心機能障害があり,心不全症状がある治療抵抗性の心不全」です。ステージA,Bは心不全予備軍(メモ2)であり,心不全症状はありません。
『慢性心不全治療ガイドライン』では,ステージごとにさまざまな治療が推奨されています(図2図3(1))。

図3心不全の重症度からみた薬物治療指針

心不全の重症度からみた薬物治療指針

日本循環器学会ほか:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2009年度合同研究班報告)慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf(2014年8月閲覧)

メモ2早期介入の重要性

進行性の病だからこそ,ステージAの早期から介入することが看護の視点として重要です。ステージC・DになるとQOLが低下し,生存率も低下します。

NYHA心機能分類

心不全の重症度を表す分類としてNYHA(New York Heart Association:ニューヨーク心臓協会)心機能分類(表2(3),Nohria-Stevenson分類(図4(4)などがあります。

表2NYHA心機能分類(文献3より引用)

NYHA心機能分類(文献3より引用)

 

図4Nohria-Stevenson分類(文献4より引用改変)

Nohria-Stevenson分類(文献4より引用改変)

 

NYHA分類(メモ3)はI〜Ⅳまでの4段階に分類されます。NYHAⅠ度はほとんど症状がなく,Ⅳ度は安静時でも症状を認めます。治療経過のなかで症状が改善すると,NYHAⅢ度からI度となることもあります。一般的にⅠ,Ⅱ度はⅢ,Ⅳ度に比べ予後はよいです。

メモ3NYHA分類

NYHA分類は日常生活動作における自覚症状の有無や程度で分類するため,客観性に乏しい面もありますが,簡便で広く普及しています。

Nohria-Stevenson分類

簡単な臨床所見から,心不全を4つの病型に分類します。「うっ血所見」のある・なしと,「低潅流所見」のある・なしから考え,重症度の判定や治療方針の決定を行います(図4(4)。重症度はA,B,Cの順に高くなります。

 

心不全の検査

AHA/ACC心不全ステージ分類の各ステージで共通に行われる検査(メモ4)は,胸部X線,血液,心電図,心臓超音波などです。

その他,ステージBで初めて心疾患を指摘された場合や,心疾患の指摘はなく突然心不全の発症をきたした場合(ステージC)などには,心臓カテーテル検査が勧められます。これは,心臓カテーテル検査が心不全の原因や病態を知るために必要となるからです。また,心不全以外の疾患との鑑別のために肺機能検査や尿検査なども行われます。

メモ4検査結果と症状をつなげる

検査結果は患者が体験した症状(徴候)や身体所見と照らし合わせ,患者にわかりやすく伝え,理解してもらうことも看護師の大切な役割になります。患者は検査結果と症状がつながることで,自分の身体をより深く知ることができます。

胸部X線検査

胸部X線検査では肺野のうっ血,胸水貯留,心陰影の拡大(心胸郭比)を中心に確認します。

 

血液検査(腎機能,肝機能,BNP,貧血,電解質異常など)

腎機能,肝機能

心臓と腎臓は互いの病態に影響を及ぼし合い(心腎連関),腎機能の低下は心不全の予後不良因子になります。
うっ血が強いと肝臓酵素は上昇し,うっ血や血行動態の改善に伴い数値は低下します。

 

BNP(NT-proBNP)

脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP),NT-proBNPは主に心筋から分泌されるホルモンで,左室への容量負荷を反映します。うっ血や血圧上昇などの負荷で値が上昇することから,心不全の診断や評価,治療効果の判定などに使用されます(図5(5)。BNP値(メモ5)は前述したNYHA心機能分類と相関し,重症度も反映します。

一般的にBNPが高値であるほど症状は強く,NYHA分類の数値は大きくなり,重症になるとされています。

図5心不全診断におけるBNP・NT-proBNP値カットオフ値文献5より引用)

心不全診断におけるBNP・NT-proBNP値カットオフ値(文献5より引用)

 

メモ5BNP値の評価

BNP値はさまざまな要因に影響を受けるため(腎機能障害,貧血,心房細動,肥満,心筋虚血など),それを加味することと,個人差があるため今までの推移をみて値を評価することが必要です。

心電図検査

心不全に特異的な心電図所見はありませんが,心不全増悪因子がないか確認をすることが必要です。
1)洞調律かどうか(不整脈による心拍出量の低下はないか,心房細動で抗凝固療法が必要ではないか)
2)頻脈・徐脈はないか
3)ST-T変化はないか(新たな心筋虚血の有無)
4)広いQRS幅ではないか(左脚ブロック,QRS幅120ミリ秒以上ではないか?)

心不全の病態が進行すると心筋が細胞レベルで肥大,変性,線維化し,心収縮力が低下してボール状に心拡大します。そして心臓全体が同時に収縮できなくなり,心電図では左脚ブロックや,QRS幅の増大(心不全の予後悪化因子)を認めます。

 

心臓超音波検査

心不全で確認する項目を一部記載しますが,医師,検査技師など多職種と確認しながら病態や原因疾患,経過の把握を行いましょう。

 

左室駆出率(LVEF)

左室収縮性を表し,左室壁運動を総合的に評価する指標で,正常値は約60%です。28%より低いと予後は悪いといわれています(1)

 

左室拡大

左室拡張末期径(LVDd)と左室拡張末期容積(LVEDV)の拡大は,心不全の重症度と相関するといわれています。また,左室拡張末期径(LVDd)と左室収縮末期径(LVDs)の差からも収縮能が低下していることを推測できます。

 

下大静脈径

下大静脈径とその呼吸性変動の有無から,右房圧と血管内の水分貯留が推定されます。不心全では,下大静脈が拡大し,呼吸性変動低下がみられます。

 

心不全患者の特徴

人口の高齢化とともに心不全患者は増えています。慢性心不全患者の約70%が65歳以上であり,さまざまな原因疾患と多くの既往歴を持った方が大半を占めています。また高齢で独居や老々介護,支援体制の欠如などの問題もあります。再入院率も高く,急性増悪により入退院を繰り返し,徐々に心機能や生活の質が低下していきます(表3(6)図6(7))。

表3心不全患者の特徴(JCARE-CARD)(文献6より引用改変)

心不全患者の特徴(JCARE-CARD)(文献6より引用改変)

 

図6心不全における心機能の経過概念(文献7より引用改変)

心不全における心機能の経過概念(文献7より引用改変)

 

急性増悪因子

心不全は急性増悪し,再入院することが多い疾患です。なぜ急性増悪するのでしょうか?

心臓はさまざまな負荷がかかっても,前述した心臓のポンプ機能を規定する4因子(前負荷,後負荷,心拍数,心収縮力)が代償機転を働かせ,心拍出量を保とうとします。しかし負荷が強くなったり,長期に続いたりすると,代償機転が破たんして急性増悪が起こります。

図7(8)は再入院の誘因を示したものです。また表4(9)にあるように,心不全の原因と増悪因子は患者個々によってさまざまです。そしてそれは1つの原因とは限らず,重複して起こることもあります。

図7心不全増悪による再入院の誘因(文献8より引用)

心不全増悪による再入院の誘因(文献8より引用)

 

表4急性心不全の原因疾患および増悪因子

急性心不全の原因疾患および増悪因子

 

塩分・水分制限の不徹底

塩化ナトリウム(Nacl)を1g摂取すると,血中のナトリウム濃度を維持するために200〜300mLの体液量が増加し(10)(前負荷の増加),心臓の負担になります。患者が水分をどれくらい摂取しているか,嗜好品(アルコール,コーヒー,紅茶など)や水分量の多い果物の摂取量も含め確認することも必要です。また,夏場に水分摂取量が増えて増悪していないかなど季節による変化も確認します。

 

感染症

感染による発熱,頻脈,代謝亢進は心負荷となるため,呼吸器感染症(上気道炎,肺炎),尿路感染症などの予防が必要です。全ての心不全患者にインフルエンザワクチンを接種することがガイドラインで推奨されています。

 

過労

旅行でいつもより歩きすぎた,仕事が多忙だった,家事をするのは自分しかいない,といったことなどから過労となることもあります。適度な運動は推奨されているため,普段はどれくらいの活動量なのか具体的に患者と振り返ることで,適切な活動量を考えることができます。

 

治療薬服用の不徹底

図2の「心不全ステージ分類と治療」で示したACE阻害薬,ARB,β遮断薬を服用しないことにより血圧上昇,心拍数上昇をきたします。また,利尿薬の中断は体液量の増加となります。このように治療薬を服用しないことは心負荷につながりますが,治療薬服用の必要性のみ伝えるのではなく,服用の不徹底となった理由を患者に教えてもらい,そこからどのようにしたら服用できるのかを一緒に考えることが大切です。

 

不整脈

頻脈,徐脈,心房細動などは心拍出量を減少させます。また,致死的不整脈(心室頻拍など)による急激な血行動態の悪化の場合もあります。

 

急性増悪因子のアセスメント

図7でわかるとおり,再入院の要因は「塩分・水分制限の不徹底」「過労」「治療薬服用の不徹底」など患者要因が多く,患者が生活のなかで注意をすれば防げるものが多いといわれています。ただ,急性増悪が本当に患者要因によるものか,医学的要因(メモ6)を見逃していないのか,必ず確認することが必要です。

メモ6急性増悪因子のアセスメント①

血圧,心拍数はコントロールされていたのか,基礎疾患のコントロールはできていたのかなどの視点で確認します。患者要因の陰に頻脈などの心拍数コントロール不足が隠れていることもあります。

急性増悪は生活のなかで予防できることが多く,ガイドラインでも「患者の自己管理が重要な役割を果たし,自己管理能力を向上させることにより,予後は改善する」(1)と述べられています。

看護師は,自己管理ができるようにパンフレットを用いた生活指導を行うことが多いと思います。パンフレットを用いた指導は必要最低限のことをもれなく伝えることができますが,それだけが生活指導ではありません。

画一的で個々の患者に合っていないものになっていないか,「無理しないでください」などの漠然とした話をしていないか,患者の知りたいことではなく,医療者が指導したいことを伝えるという押しつけになっていないか振り返ることはとても大切です。患者の実生活に合わせ,患者が少しでも実行可能なことを一緒に考えることが重要です。

また当然のことながら,毎回,疾患と病態のアセスメントは必須です。

いくら患者が自己管理を頑張っても,加齢と同じく心不全は進行していきます。増悪因子に患者要因が多いため,繰り返し入院する患者をみると,「心不全は自己管理をしっかりやっていればコントロールできるのに,やってないからまた入院してきた」と考えることがあるかもしれません。

しかし心不全は,心機能が低下していく進行性の病態だからこそ,自己管理の問題だけではなく,疾患の進行により仕方がないことも多いのです。急性増悪は疾患の進行ではないかということも考えながら,アセスメント(メモ7)を丁寧に行いましょう。そのことを認識したのなら,患者に「また入院してきた」「今度は何ができなかったの?」などと言って傷つけ,患者の受診を遅らせることもなくなると思います。

メモ7急性増悪因子のアセスメント②

基礎疾患のコントロールは良好だったのか,病気とどのように付き合っているのか,どのような日常生活を送っているのか,そもそも増悪因子は取り除けるのかという点からアセスメントすることも重要になります。

 

心不全患者の療養上の課題

慢性心不全患者の多くが入退院を繰り返す多疾患有病の高齢者です。

急性増悪を繰り返すたびに重症化し,心機能低下をきたすため,生涯にわたる疾病管理が必要になり,療養行動の獲得を余儀なくされます。進行性であるため,同じ管理をしているだけでは,心不全コントロールはできなくなります。よって,療養行動も変化していく必要があると思います。

疾病についての理解を深め,内服管理,塩分摂取方法,血圧や体重のセルフモニタリングなどを患者自らが管理する能力を高め,前述した病期に合わせ変化させることも課題となります。そして住み慣れた場所で生活の質をできるだけ保ち,その人らしく生活することが大切です(メモ8)。

メモ8その人らしい生活を送るために

管理にばかり目を向け,患者の生きがいや大切にしていることを見逃してしまわないようにしましょう。

 

医療者でも難しい心不全の急性増悪の判断や予後予測を,患者自身が判断することは難しいことです。また,高齢者が疾患を理解し,社会生活を送るなかで療養行動を継続するには困難を伴うことが想像できます。そのため,さまざまな疾患背景や社会背景を持ち生活する患者の急性増悪を防ぐことが医療者の課題となります。

医師,薬剤師,栄養士,理学療法士,看護師などの多職種が協働し,患者の治療とケアを在宅から入院,そして在宅まで支えることが大切です。

全ての心疾患の終末像であり,進行性の慢性疾患である慢性心不全患者が終末期に向け,どのような治療を受け,どのように過ごしたいかを考えることの重要性もいわれています。しかし,医療者も患者自身も増悪と寛解を繰り返すなかで「またよくなるのでは」と考え,最後のときを考える準備ができていないことも課題の1つかもしれません。

人は誰でも死を迎えます。患者とともに医療者もこのことを考え続けていくことが必要です。

 

おわりに

慢性心不全患者は長い経過をかけて増悪,寛解を繰り返すため,生涯にわたって心機能に合った療養行動を強いられることになります。しかし患者は社会生活を営む一人の人間であるということを看護師は理解し,「長い年月を病を持ちながら生活する人」としてとらえ,支援することが必要です。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)日本循環器学会ほか:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2009年度合同研究班報告)慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf(2014年8月閲覧)
  • (2)Hunt SA et al.: 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation, 119: e391-479, 2009.
  • (3)The criteria committee of the New York Heart Association: Diseases of the Heart and Blood Vessels -Nomenclature and Criteria for Diagnosis- 6th Edition. Little, Brown and Company, 1964.
  • (4)Nohria A et al.: Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol, 41: 1797-1804, 2003.
  • (5)日本心不全学会:血中BNPやNT-proBNP値を用いた心不全診療の留意点について.
  • (6)Tutui H et al.: Clinical characteristics and outcome of hospitalized patients with heart failure in Japan. Circ J, 70: 1617-1623, 2006.
  • (7)Gheorghiade M et al.: Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol, 96(suppl): 11G-17G, 2005.
  • (8)Tsuchihashi M et al.: Clinical Characteristics and Prognosis of Hospitalized Patients With Congestive Heart Failure; A Study in Fukuoka, Japan. Jpn Circ J, 64: 953-959, 2000.
  • (9)日本循環器学会ほか:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2010年度合同研究班報告)急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf(2014年8月閲覧)
  • (10)宮島 功ほか:管理栄養士の役割.Heart,3(9):78,2013.
  • (11)仲村直子:心不全のディジーズマネジメント:新しい疾病管理と患者支援.[II]心不全ディジーズマネジメントの実践を探る,急性期から始めるセルフモニタリングの教育.回復・慢性期の心不全患者の支援の実際1)—慢性疾患看護CNSとしての患者支援活動—.看護技術,54(12),2008.
  • (12)眞茅みゆきほか(編):心不全ケア教本.メディカル・サイエンス・インターナショナル,2012.
  • (13)佐藤幸人:心不全の基礎知識100.文光堂,2011.

[Profile]
小田切菜穂子(おだぎり なおこ)
国立病院機構 九州医療センター 看護部 副看護師長,
慢性心不全看護認定看護師
国立循環器病研究センター入職後,外来,心臓血管外科,心臓血管内科,ICU,代謝内分泌・腎臓・高血圧科を経て,2009年より現職。1998年 救急救命士免許取得,2012年 慢性心不全看護認定看護師資格取得。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2014年10月号

循環器ナーシング2014年10月号

P.6~「総論 慢性心不全患者の特徴と療養上の課題」

著作権について

この連載

  • 心不全-病態生理・検査・治療 [12/15up]

    『循環器ナーシング』2015年3月号<「おさらい」で看護力UP!3大疾患 総復習>より抜粋。 心不全-病態生理・検査・治療-について解説します。 Point 心機能異常は大きく分けて3つ,「収縮障害」「拡張障... [ 記事を読む ]

  • 急性心不全の病態と治療法~主な薬剤の使い方 [08/23up]

    『循環器ナーシング』2014年6月号<疾患ごとに理解する!循環器疾患のくすり>より抜粋。 急性心不全の病態と治療法~主な薬剤の使い方について解説します。   Point 急性心不全は,「うっ血」と「低心... [ 記事を読む ]

  • 慢性心不全患者の特徴と療養上の課題 [08/03up]

    『循環器ナーシング』2014年10月号<事例で学ぶ!心不全患者の療養支援>より抜粋。 慢性心不全患者の特徴と療養上の課題について解説します。   Point 慢性心不全は,増悪と寛解を繰り返しながら進行...

  • CHDF施行患者の看護 [02/07up]

    『循環器ナーシング』2015年6月号<安全・安心なケアを目指して!ICU・CCUのME機器を理解する! >より抜粋。 CHDF施行患者の看護について解説します。   Point CHDFは持続的かつ緩徐... [ 記事を読む ]

  • IABP挿入中の患者の看護 [12/23up]

    『循環器ナーシング』2015年6月号<ICU・CCUのME機器を理解する! >より抜粋。 IABP挿入中の患者の看護について解説します。 Point IABP駆動状態の観察を適切に行い,循環動態を維持できるよ... [ 記事を読む ]

関連記事

いちおし記事

「白衣の戦士!」で学ぶ癒着性腸閉塞の治療とケア

この春始まった新ドラマを題材に、ナースに必要な医学知識を楽しく解説! [ 記事を読む ]

JCSっていつ、どんなときに使うの?

患者さんを見て、すぐに「JCS●点!」って評価できますか? [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

看護師の仕事は好きですか?

投票数:
1316
実施期間:
2019年04月05日 2019年04月26日

腰が痛くて困ったことはありますか?

投票数:
830
実施期間:
2019年04月12日 2019年05月03日

職場の飲み会でお酌しますか?

投票数:
822
実施期間:
2019年04月16日 2019年05月07日

【転職経験者さん限定】前の病院と違っていて驚いたことありますか?

投票数:
135
実施期間:
2019年04月19日 2019年05月10日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者799

糖尿病の検査法の一つに経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)があります。この検査で用いられる糖の負荷量は何gでしょうか?

  • 1.15g
  • 2.45g
  • 3.75g
  • 4.105g
今日のクイズに挑戦!