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2015年07月23日

在宅における失禁管理とスキンケア

『WOC Nursing』2014年10月号<在宅で考える、褥瘡治療の基本と実際>より抜粋。
在宅における失禁管理とスキンケアについて解説します。

 

Point

  • 高齢者の皮膚特徴と,失禁を伴うことによるスキントラブル要因を説明できる
  • 皮膚のコンディションを整えるための具体的スキンケア方法を説明できる
  • 在宅における失禁管理をご本人・ご家族にとって継続可能な方法で考えることができる

正壽佐和子
社会医療法人大道会 森之宮病院 看護部 科長,皮膚・排泄ケア認定看護師

〈目次〉

 

はじめに

褥瘡管理から考える失禁管理とスキンケアの意義について

失禁により紙おむつなどを使用している場合,皮膚表面は湿潤環境となりやすく,排泄物による汚染は皮膚のコンディションを悪化させ,褥瘡発生リスクを高める要因となります。また,高齢者は皮膚のバリア機能低下をきたすドライスキンであることが多く,それに加えて湿潤や汚染物の刺激にさらされるという状況により,スキントラブルのリスクが大変高い状況となります。

このような点から,失禁管理とスキンケアは褥瘡発生リスクを回避するうえで,とても重要なケアと考えられています。

 

在宅におけるケア

在宅における失禁管理やスキンケアで忘れてはならないことは,そのケアを受けるご本人への効果だけでなく,生活環境において本人・介護者が受け入れることができ,かつ継続可能な方法であるかという点です。

ケア方法は,ケアを受ける方の安楽,ご家族などケアを実施する方の負担,材料などの費用,時間において,受け入れられるものでなければなりません。常に,日常生活者としての患者・家族へのケア提供のあり方を考えて,計画することが重要です。

 

皮膚の生理的機能とスキントラブルの要因

皮膚の生理的機能と褥瘡

皮膚は,身体内部を様々な外的刺激から保護します。外的刺激には,大きく分けて物理的な外力による刺激と化学的な刺激があります。

皮膚は,他に体温の調節などの働きを担い,温度感覚や痛覚,触覚などの感覚器官としての機能を持っています。皮膚・皮下は,表皮層・真皮層・皮下組織層で構成され,皮膚表面は,皮脂腺から分泌される弱酸性の皮脂におおわれ,角質層の潤いを保つとともに,外的な刺激から身体を守る機能,すなわちバリア機能を持っています。

しかし,皮膚が加齢に伴い老化すると皮脂の分泌が減少し,乾燥し,表皮・真皮は薄くなります。その結果,細菌に感染しやすくなる,外力で皮膚が破綻しやすくなるなど,皮膚は刺激に対して弱くなります。皮膚が脆弱な高齢者の場合,褥瘡の危険度は高く,また治りにくい状況となってしまいます。

 

高齢者皮膚の特徴

皮膚表面をなめらかに,うるおいある状態に保つには,皮膚表面が皮脂におおわれ,角質内の水分保持が適切であることが必要です。

角質内の水分保持は天然保湿因子(NMF)や細胞間脂質(セラミドなど)により保たれますが,高齢者は加齢による変化の結果,これらが減少しドライスキンを発症しやすくなります。ドライスキンになると,皮膚が乾燥し,角質のバリア機能が低下し,さらに湿潤環境では容易に皮膚の浸軟を引き起こします。

ドライスキンへの対策としては予防的スキンケアを行うことが重要であり,角質の保護・保湿に優れた機能を持つスキンケア用品などを積極的に使用することで皮膚状態を改善することができます(図1)。

図1コンディションの良い皮膚と悪い皮膚

コンディションの良い皮膚と悪い皮膚

 

失禁に伴うスキントラブルの要因

汗・尿・便は皮膚を保護する皮脂を取り去るため,皮膚のバリア機能が低下します。尿は弱酸性ですが放置しておくと成分が分解され,アンモニアが生成され,アルカリ性になります。また,尿路感染をおこしている尿はアルカリ性であり,皮膚のpHは上昇します。

便の中でも,特に水様便は消化酵素が活性化され,アルカリ性で排出されるため皮膚障害を起こしやすく,細菌繁殖もしやすくなります。また,紙おむつの中は多湿で,皮膚は浸軟しやすい環境に置かれます。浸軟すると皮膚は,角質内に過剰な水分を含むことで結合性が弱まり,軽く擦れるだけで容易に剥離し損傷しやすくなります。

さらに,湿潤している環境では皮膚表面は接触物に対しなめらかに動かず,摩擦,ずれを繰り返し,結果,物理的な皮膚損傷の要因となります(3)図2)。

図2失禁によるスキントラブルの発生プロセス

失禁によるスキントラブルの発生プロセス

 

皮膚の観察

ドライスキンの特徴

ドライスキンの特徴は肌のかさつき,白っぽく粉を吹いた状態,細かいしわ,肌のキメの消失と平坦化,テカリの出現などがあり,また,炎症・赤み・発疹・亀裂を認める場合もあります。触れると,肌に張り・弾力がなく,痒みなどの自覚症状を訴えることもあります。

 

浸軟皮膚の特徴

浸軟皮膚は,観察上は白っぽくふやける,炎症・赤み・発疹・びらんをともなうことも少なくありません。少しこすると角質が垢のように取れ,弾力・張りがないといった特徴を認めます。

 

皮膚のコンディションを整えるケア

皮膚の汚れを取り除く

失禁後は,弱酸性の石鹸や皮膚洗浄剤で洗浄することがすすめられます。

皮膚表面は弱酸性環境を維持することで,バリア機能を保ち,皮膚の破綻やアレルギー感作などを防ぎます。そのため,皮膚のpHを崩さない弱酸性の皮膚洗浄剤を使用します。また,角質表面の皮脂膜は,湿潤と乾燥から皮膚を保護する作用があるので,なるべく残るように洗浄を行います。

具体的には,①石鹸は泡立て,②あまり熱くない湯(38℃程度)を使用し,③皮膚を何回も擦るような洗い方は避け愛護的に優しく洗浄します。頻回な洗浄,ふき取りによる皮膚の乾燥と外部刺激を予防するためには,保湿成分が配合された清拭剤の使用も適しています(図3)。

図3洗浄剤・清拭剤の例

洗浄剤・清拭剤の例

 

皮膚の潤いを整えるケア

モイスチャライザー効果を促すケア

モイスチャライザー効果とは,外用剤に含まれる水分と結合する成分が,角質層内で水分保持を行う効果のことです。尿素製剤や保湿成分入り(セラミドなど)のクリーム・ローションなどは,皮膚保湿作用を発揮します。

エモリエント効果を促すケア

エモリエント効果とは,皮膚表面に被膜を作り,皮脂膜の代用をする効果のことです。表皮に被膜をつくることで過剰な水分蒸発を防ぎ,角質層を柔らかくする効果が期待できます。薬剤では,ワセリンなど皮脂代用品があります。

ケアは,「モイスチャライザー効果を促すケア」・「エモリエント効果を促すケア」の順番に行います。また,効果を高めるためにも,洗浄や入浴後のできるだけ早めに行います。皮膚から過剰な水分蒸散が発生する前に,入浴後であれば5分以内に実施するとよいでしょう(図4図5)。

図4スキンケア時の効果

スキンケア時の効果

図5保湿作用のある薬剤・スキンケア用品の例

保湿作用のある薬剤・スキンケア用品の例

 

皮膚を保護するケア

1.過度な湿潤から皮膚を保護する

2.化学的刺激から皮膚を保護する

洗浄後の皮膚には排泄物の付着に対し,はっ水性作用のあるクリームやオイル,非アルコール性被膜剤などを塗布します(図6図7)。これらを塗布することによって皮膚に薄い保護膜をつくり,直接排泄物が皮膚に付着することを避けることができます。皮膚の浸軟だけでなく,排泄物による化学的な刺激から皮膚を守ります。

図6はっ水効果の様子

はっ水効果の様子

図7はっ水効果のあるスキンケア用品の例

はっ水効果のあるスキンケア用品の例

 

排泄物の刺激から皮膚を守るスキンケア

予防的なスキンケアを実施していても,頻回な下痢の失禁が続くことにより,皮膚障害が臀部や会陰部に発生してしまうことがあります。このような場合に,排泄物による皮膚への刺激をやわらげる,または排泄物の皮膚への付着をより強力にブロックするケアを選択します。

ストーマケア用品の使用について

ストーマケアに用いられる皮膚保護材は,排泄物のアルカリ性刺激を弱酸性に緩衝し,皮膚のコンディションを整える作用を持ち,その特徴から,失禁時のスキントラブルケアに用いることができます。

下痢便の失禁が続いている,びらん・潰瘍の場合には,粉状皮膚保護材と油性基材の軟膏(白色ワセリン,アズノール®軟膏など)を1対1の割合で混ぜ合わせて塗布し,皮膚を排泄物の刺激から保護することができます。

排便後,温水のみで洗浄し,汚染物が落ちる程度にとどめ,軟膏が取れた部位のみ新たに軟膏を重ね塗りします(図8)。他に,排泄物汚染を防ぎつつスキントラブルを改善する方法として,板状の皮膚保護材の切片をモザイク状にカットし,スキントラブル部分に貼る方法もあります。

図8ストーマケア用品を用いた肛門周囲スキントラブルへのケア

ストーマケア用品を用いた肛門周囲スキントラブルへのケア

粉状皮膚保護材(コンバテック,バリケア®パウダー)とアズノール®軟膏を混ぜたものを,下痢便による肛門周囲皮膚障害に対し使用,改善した。

 

失禁管理の考え方とケア選択

排泄のアセスメント

失禁の管理方法を考える前に,なぜ失禁しているのかについて正確にとらえる必要があります。

尿失禁であれば,尿を排出する機能に問題があるのか,尿を膀胱にためる蓄尿機能に問題があるのか,薬剤作用による影響の有無などから失禁の要因を明らかにして,管理方法を選択します。便失禁についても,消化管の機能,排便コントロールの方法,下剤の使用と排便の関係など,失禁に関連する情報を分析します。

アセスメントの結果,診断,治療の可否,症状のコントロールを要するケースもあり,その場合は専門医の受診がすすめられます。また,おむつ内に排尿・排便することを続けているうちに,尿意・便意を訴えるコミュニケーション能力や刺激反応性の低下により,おむつ内に排尿・排便することが習慣化されていることもあります。失禁に至る状況を理解した上で,ケア方法を選択しなければ,ケアの適性を保つことはできません。

 

紙おむつ・収尿器の使用

紙おむつは素材のみでなく,体の動きにフィットした形状を選択します。

現在,国内に流通している紙おむつの種類は非常に多く,その中から利用者にあった紙おむつ類を選択することは,なかなか難しい作業です。しかし,サイズや適正なあて方,吸収量などの特徴は熟知して選択したいものです。尿取パットの重ねあては臀部の体圧が高くなり,また高温多湿の環境を助長するため,褥瘡予防の観点から避けた方が良いでしょう。

在宅でのおむつ交換は,生活環境に合わせて交換のタイミングや方法,介助者のケア力などを図り,継続可能な方法を選択します。そのため,介護者にとっての排泄ケアを,様々な視点から分析する必要があります。理解しやすい簡便なチェックリストが公開されているので,このようなツールを利用するのも良いでしょう(図9)。

失禁量が多い時はコンドーム型収尿器(男性のみ)を利用する,排泄量に応じた吸収量のおむつを選択するなどの工夫を要します。

図9在宅における排泄ケアチェックシート

在宅における排泄ケアチェックシート

がんばらない介護生活.com(http://www.gambaranaikaigo.com)で公開されている排泄ケアチェックシート。フリーダウンロードできる。

 

便失禁時の管理

スキンケア上は,特に下痢時のケアが重要となります。下痢便の場合,紙おむつは吸水力があっても便中の残渣により紙おむつ表面の不織目が目詰まりを起こし,刺激物が長く皮膚に接触する状態となります。

そこで,便と水分と固形物に分離し,水分を濾過する軟便・水様便に対応するおむつが販売されています(大王製紙,アテントSケア軟便安心パッド®)(図10図11)。

図10軟便用パッド

軟便用パッド

図11おむつの種類による軟便吸収の違い

おむつの種類による軟便吸収の違い

軟便パット(A)・標準タイプのテープ付紙おむつ(B)にそれぞれ,とろみをつけた模擬便100 mLを垂らし15分後の様子。軟便パットは表面に模擬便が残らず吸収されている。

 

また,水様便をろ過し,オムツに吸収することで,臀部が便によって浸ることを低減させる効果のあるポリエステル繊維綿(帝健,スキンクリーンコットンSCC®)(図12図13)を使用する方法もあります。

図12ポリエステル繊維綿

ポリエステル繊維綿

一袋の1/3程度を広げて臀列に沿うようにあてる。

図13ポリエステル繊維綿の透過性

ポリエステル繊維綿の透過性

SCCコットンの上に,とろみをつけた模擬便を垂らした様子。SCCコットンを透過して模擬便が広がりなく下の紙おむつに吸収されている。

 

肛門にストーマ用装具を貼付することがありますが,違和感が出現する場合もあるので装着に同意が得られ,活動性がほぼ床上に限られているケースへの使用が望ましいと考えます。また,装着には臀部の形状から技術を要するため,在宅での継続使用はうまくいかない場合もあります。

多量の便失禁(1日1000mlを超える場合など)には専用の閉鎖型ドレナージシステム(コンバテック,フレキシ シール®)がありますが,在宅での使用は継続管理,デバイスが高価な点を含め,現状では導入が難しい管理方法です。

 

おわりに

失禁管理における,スキンケアの基本的な考え方についてまとめました。

在宅では,患者・家族を含む生活の中で,継続可能なケアを選択することが最も優先されます。そのためにも,失禁がなぜ発生しているかのアセスメントを行い,基本的な考え方を踏まえつつ,ご本人の安楽・介護量・コストなどを合わせてケア方法を決定します。その結果,皮膚のコンディションを良い状況で保つことが,褥瘡予防の観点からも重要となります。

 

 


[文献]

  • (1)日本褥瘡学会(編):在宅褥瘡予防・治療ガイドブック第2版.照林社,pp74-76,2012.
  • (2)溝上祐子,河合修三(編著):知識とスキルが見てわかる専門的スキンケア.メディカ出版,pp70-76,2008.
  • (3)宮地良樹,真田弘美(編著):よくわかって役に立つ 新・褥瘡のすべて.永井書店,pp108-118,2006.

[PROFILE]
正壽佐和子(しょうじゅ さわこ)
社会医療法人大道会 森之宮病院 看護部 科長,皮膚・排泄ケア認定看護師
1967年生まれ。1988年3月 大阪府立成人病センター附属高等看護学院 卒業,同年4月 財団法人田附興風会 北野病院 勤務。1993年10月 医療法人大道会 大道病院(現 森之宮病院)勤務。1998年12月 日本看護協会創傷・オストミー・失禁看護認定看護師(現 皮膚・排泄ケア認定看護師)資格取得。2009年4月 社会医療法人大道会 森之宮病院 看護部褥瘡管理者,現在に至る。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版

[出典]WOC Nursing 2014年10月号

P.13~「在宅における失禁管理とスキンケア」

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  • 4.Aさんは、昼食後の体重が基礎体重よりプラス5%を超えており、意識障害も疑われるため、血液検査を考慮する。
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