1. 看護roo!>
  2. 看護・ケア>
  3. 循環器ナーシング>
  4. 人工呼吸器(非侵襲的陽圧換気/NPPV)装着患者の看護

2015年07月21日

人工呼吸器(非侵襲的陽圧換気/NPPV)装着患者の看護

『循環器ナーシング』2015年6月号<安全・安心なケアを目指して!ICU・CCUのME機器を理解する! >より抜粋。
人工呼吸器(非侵襲的陽圧換気/NPPV)装着患者の看護について解説します。

 

Point

  • 急性心原性肺水腫の呼吸管理の第一選択として,NPPVが推奨されている!
  • 救急時の使用を想定して,機器操作や設定,アラーム対応を理解する!
  • NPPV成功の鍵はマスク装着と患者の協力!

大西純子
(国立循環器病研究センター 看護部 HCU,急性・重症患者看護専門看護師)

〈目次〉

 

はじめに

非侵襲的陽圧換気療法(non-invasive positive pressure ventilation;NPPV)は,急性心原性肺水腫の治療の第一選択として推奨されています。

NPPVは呼吸器ですが,気管挿管をせずマスク装着で呼吸を補助するため,人工呼吸器関連肺炎(ventilator-associated pneumonia;VAP)など気管挿管に伴うさまざまな合併症を回避することができます。

マスクを装着するだけなので使用は簡便ですが,患者は不快を感じることが多く,看護師は不快感を減らし,患者の協力が得られるようにケアすることが重要です。

呼吸苦を訴える患者に対して,速やかにNPPVを装着し呼吸状態や循環動態を安定させ,かつNPPV装着が継続できるように,機器の特徴や操作を理解して,看護師はどのような看護を行えばよいのか述べていきたいと思います。

NPPVとは

NPPVとは,気管挿管や気管切開をせず,マスク装着だけで一定の圧力や決められた量の空気を肺に送る人工呼吸器です。空気もれ(リーク)を許容する開放式回路で,急性期に用いられるNPPV装置には,酸素濃度が設定できグラフィックモニターを搭載したBiPAP VisionやV60などがあります。

NPPVの適応と禁忌

適応疾患

  • 高炭酸ガス血症を伴う呼吸不全:慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease;COPD)の急性増悪,喘息の重積発作
  • 低酸素血症を伴う呼吸不全:急性心原性肺水腫,急性呼吸促迫症候群(acute respiratory distress;ARDS),外傷に伴う呼吸障害
  • 呼吸筋疲労に伴う換気不全:神経筋障害
  • その他:抜管後の呼吸障害,呼吸器離脱困難,緩和手段としての終末期使用

NPPVが禁忌とされる病態

絶対禁忌

  • 呼吸停止
  • マスクの装着不可(顔面の外傷,鼻咽喉の解剖学的異常など)

相対禁忌

  • 循環動態不安定(低血圧,不整脈,心筋梗塞,大量の消化管出血など)
  • 昏睡(意識障害),興奮状態,治療に非協力
  • 誤嚥のリスク
  • 嚥下機能障害
  • 粘稠または多量の分泌物
  • 多臓器障害
  • 最近の上気道(顔面含む)・食道・胃の手術後

主要疾患に対するNPPVのエビデンスレベル

表1はNPPVのエビデンスレベルや推奨度の高い疾患を示しています(メモ1)。

表1NPPVのエビデンスレベル

NPPVのエビデンスレベル

 

メモ1主要疾患に対するNPPVのエビデンスレベル

COPDの急性増悪と心原性肺水腫においては,NPPVの有効性が高いことが証明されています。

 

NPPV装着後は1時間以内でゴールに達しているか効果を評価します(表2)。

表2NPPVのゴール

NPPVのゴール

 

循環動態に与える影響

急性心原性肺水腫とは,左心圧や肺毛細管圧が上昇することにより,肺毛細管から肺の間質,気道末梢,肺胞などに水分が漏出し,急激な呼吸困難や低酸素血症を生じる病態です。

NPPVを装着することで胸腔内圧が上昇し,静脈還流が減少します。それに伴い循環血液量が減少して,前負荷が軽減されます。また通常,肺は陰圧であるため,心臓が収縮する際には肺側からの抵抗を受けます。

しかし,NPPV装着時の肺は陽圧となっているため,心臓は収縮を担うための力が軽減され(transmural pressureの低下),後負荷が軽減し,心臓の仕事量が減少します。このような効果が循環動態の改善に影響を与えます。

NPPVの中止と離脱

NPPVの中止

近年,NPPVの使用頻度は増加傾向にあり,挿管回避率は80%を超えていると報告されています(1)

しかし,NPPV導入後短時間で効果がみられない場合は,躊躇せずに間欠的陽圧換気法(intermittent positive pressure ventilation;IPPV)に移行することが重要となります。移行へのタイミングは,アシドーシスの進行,PaCO2レベルや酸素化の改善度,意識状態の悪化などを参考にします(表3)。

表3NPPV中止の予測因子:失敗する可能性を示唆するもの

NPPV中止の予測因子:失敗する可能性を示唆するもの

 

NPPVの離脱

NPPV装着後,数時間で状態が改善すれば離脱時間を増やします。離脱中はリザーバー付き酸素マスクを用います。NPPVを外したときのバイタルサインや呼吸状態,血液ガスデータ,自覚症状の悪化がないことを確認し,on-off法で離脱を図ります。

NPPV機器の特徴

作動原理(表4

表4機種概要

機種概要

 

NPPVはマスクの隙間や呼気ポートからリークを生じます。リークを補正するためには高流量の空気の流れが必要になります。Visionは最大220L/分,V60は最大240L/分の空気の流れを作り出すことができ,V60のほうが高流量であるためリークに強い機種です。

換気モード

  • IPAP(inspiratory positive airway pressure):吸気時にかかる陽圧
  • EPAP(expiratory positive airway pressure ):呼気時にかかる陽圧(=PEEP)
  • IPAP−EPAP=PS(pressure support)

CPAP

CPAP(continuous positive airway pressure:持続気道陽圧)は,気道内の圧力を常に一定にするモードです。人工呼吸器におけるPEEP(呼気終末陽圧換気)と同じことです。肺胞虚脱がなくなり,酸素化(PaO2)が改善されます(メモ2)。

メモ2換気モード・CPAP

(急性心原性肺水腫はCPAP)
急性心原性肺水腫の場合,CPAPモード6cmH2Oで開始することが多いです。

S/Tモード(spontaneous/timed)

患者が自発呼吸を行っている場合は,患者の吸気時に合わせて設定した陽圧(IPAP値)までガスを送気し,換気を補助します。

自発呼吸がない場合は,設定した呼吸回数と吸気時間でPS(IPAP−EPAP)を強制的に送気し,換気を補助します。呼気時は,EPAP値(=PEEP)の圧力がかかり,肺胞虚脱がなくなるので酸素化(PaO2)が改善されます。

PCVモード

PCVモード(pressure control ventilation:従圧式調節換気)は人工呼吸器のPCVと同様,自発呼吸に対して設定した陽圧(IPAP値)のガスを送気し換気を補助します。吸気時間はI-Time 1.00秒となっています。自発呼吸がない場合は「Rate」の設定が作動し,強制的に換気補助が行われます。

AVAPSモード

AVAPSモード(average volume assured pressure support)は,患者の必要とする換気量を平均的に補償し,自動的にPSレベルを調整します。

目標1回換気量(target tidal volume;TTV)を設定し,TTVを維持するために,設定された最小値(IPAP Min)と最大値(IPAP Max)の範囲でIPAPを自動的に変化させます。目標1回換気量(TTV)は8mL/kgを目安に患者の臨床評価に伴い調整します。TTVは200〜1500mLが可能です。

C-Flex機能    

CPAPモードの付加機能です。CPAPは常に一定の陽圧が加わるため,吸気から呼気へ切り替わるタイミング(呼気開始時)に呼気抵抗を感じることがあります。その場合に,C-Flex機能は呼気時のフローを緩めることで圧力を少し下げ,患者の呼気抵抗感を緩和させる(=吐きやすくする)ことが可能です。

代表的なアラームとその原因・対応

表5は代表的なアラームとその原因・対応です。Visionでは画面上部に“ALARM”が点滅し,アラームの種類が表示されます。V60では,アラームの内容によって低レベルアラーム(黄色),高レベルアラーム(赤色)が画面表示されます。

表5NPPVの代表的なアラームと原因・対応

NPPVの代表的なアラームと原因・対応

 

NPPVの操作(図1図2

図1BiPAP Vision外観・画面構成①

BiPAP Vision外観・画面構成①

 

図2BiPAP Vision画面構成②

BiPAP Vision画面構成②

 

BiPAP Vision(図3

図3BiPAP Vision設定変更

BiPAP Vision設定変更

 

設定変更

1)MODEキーを押す。
2)新しいモードを選択する(使用中のモードは表示しない)。
3)設定変更したい部分のキーを押す。
4)設定値を変更する。
5)設定を終了する場合は「ACTIVATE NEW MODE」を押す。

V60(図4

図4V60外観・画面構成

V60外観・画面構成

 

設定変更(図5

図5V60設定変更

V60設定変更

 

1)変更したい項目をディプレイでタッチする(画面はタッチパネル)。確定ボタンを押す。
2)ナビゲーションリングで数値を変更し確定ボタンを押す。もしくは変更したい設定をタッチし,左右の矢印「←○→」で数値を変える。

導入後の観察

NPPV導入後は自覚症状の改善の程度やバイタルサイン,血液ガスデータ,NPPVモニター画面などを経時的に観察する必要があります(表6)。

表6導入後の観察

導入後の観察

 

設定変更

NPPV導入後,表7のような問題点があれば迅速に設定変更などを行います。

表7設定変更

設定変更

 

加温・加湿

送気による乾燥を防ぐため,加温・加湿はしっかりと行います。加湿はマスクがくもる程度にすることが推奨されています。各機器の設定はVisionで4〜5,V60は設定②を選択します。

マスクの種類

NPPVを成功させるために最も重要な点は,マスクの選択です。機能性やサイズを正確に選択し,マスクフィッティングを行います。

図6マスク

マスク

 

トータルフェイスマスク(図6A)

  • サイズ選択の必要性がないため救急使用時の第一選択となる
  • リークが少なく,皮膚トラブルが少ない
  • 閉塞感・圧迫感が強く,会話が困難
  • マスクが大きく死腔が大きい
  • 顔の小さい患者には適さない

パフォーマックス(図6B)

  • トータルフェイスマスクの機能を持ち,Lサイズ・Sサイズから選択できる
  • 前額部からのリークが多いため,皮膚保護材などを用いてリークを抑える必要がある

フェイスマスク(図6C)

  • 口鼻を覆うだけなのでリークや不快感が少ない
  • サイズは3種類あり(S/M/L),顔に合わせて選択可能
  • 慢性期向け

マスク装着時の注意点

  • 正しい種類とサイズを選択しているか?

→トータルフェイスマスクの場合,頬骨がマスク内に入っているか,フェイスマスクは鼻・口に当て,漏れる箇所がないか確認します。義歯を装着することでリークが減ることがあります。

  • マスクは締めすぎていないか?

→ストラップは下部から固定して,次に上部を固定します。固定後,ストラップと顔の間に指1本がスッと入ることを確認します。

  • 上下左右バランスよく締めているか?偏っていないか?
  • 眼のほうへのリークはないか?

→眼への刺激や乾燥の原因になるため,皮膚保護材などでリークを抑えます。

  • 適切なリーク量を維持しているか?

→40〜50L/分が適度です。

患者への説明

NPPVは意識のある患者に使用されるため,合併症としてマスク装着による不快感の訴えが聞かれます(表8)。

NPPVの使用においては患者の協力が前提となるため,わかりやすい言葉でNPPVの必要性や効果(マスクを装着しても会話ができ,呼吸苦の改善が図れるなど)を事前に説明します。

マスクを見せながら,「お面みたいなものをつけるだけです」「苦しければ外すことができます」と説明し,マスクから吹き出ている風に手を当てて感じてもらいます。

装着時は,マスクを顔に当てストラップはすぐには締めず,手で持ち呼吸が同調するまで付き添います。不快感や恐怖感の出現がないか観察します。

効果は短時間でみられるので,「上手に呼吸ができていますよ」「脈拍や血圧がよくなってきましたよ」「もう少し状態が安定するまで頑張りましょうね」など,患者の協力によって改善が得られたことを伝え,患者の努力を賞賛し継続を促します。

呼吸苦が強く不穏状態になっている患者でも,呼吸状態が安定すれば協力を得ることができます。しかし,せん妄や不穏で装着が困難な場合は,デクスメデトミジン(プレセデックス)などの鎮静薬を使用する場合もあります。

NPPV導入時は設定圧を低めにして極力不快感を減らし,患者の訴えを傾聴してメンタルケアに努め,鎮静薬を用いなくてもよい方法はないか検討することも必要です。

表8NPPVの合併症

NPPVの合併症

 

皮膚保護材の使用

マスク圧迫部の発赤や潰瘍形成を予防するために,皮膚保護材は必ず使用します( 図7メモ3)。

図7当センターで使用している皮膚保護材

当センターで使用している皮膚保護材

 

メモ3皮膚保護材

皮膚保護材の使用とともに,定期的にマスクを外し徐圧を図ります。また,発赤がないか経時的に観察・記録します。

おわりに

NPPVの効果を最大限に発揮するためには,NPPV管理に熟練したスタッフが患者ケアを行う必要があります。スタッフがNPPV管理の経験を積んで知識や技術を磨き,合併症を予防し急変時やトラブル時にも的確に対応することができれば,患者満足度の向上につながります。

また,最近ではネーザルハイフローという高流量酸素供給システム(酸素濃度21〜100%,流量は最大60L)が導入され始めています。これは鼻カニューラのためマスクによる不快感がなく,より患者の快適性が高くなっています。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)藤野裕士ほか:本邦の非侵襲的陽圧換気(NPPV)の現況−多施設症例登録の結果.日集中医誌,13(1):33-39,2006.
  • (2)日本呼吸器学会NPPVガイドライン作成委員会(編):NPPVガイドライン 改訂第2版.南江堂,2015.
  • (3)濱本実也(編):誰でもわかるNPPV.照林社,pp44-51,2014.

[Profile]
大西純子(おおにし じゅんこ)
国立循環器病研究センター 看護部  HCU,急性・重症患者看護専門看護師
2009年 大阪府立大学看護学研究科博士前期課程修了。急性・重症患者看護専門看護師。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2015年6月号

循環器ナーシング2015年6月号

P.66~「人工呼吸器(NPPV)装着患者の看護を理解する」

この連載

  • PCPS(経皮的心肺補助法)挿入中の患者の看護 [09/01up]

    『循環器ナーシング』2015年6月号<ICU・CCUのME機器を理解する!>より抜粋。 PCPS挿入中の患者の看護について解説します。   Point PCPS装着患者は循環・呼吸ともに不安定な状態であ... [ 記事を読む ]

  • イラストで理解!PCPSの仕組み [09/23up]

    『循環器ナーシング』2015年6月号<ICU・CCUのME機器を理解する!>より抜粋。 PCPSの仕組みについて解説します。   Point PCPSは循環補助だけでなく,呼吸補助も可能な補助循環装置の... [ 記事を読む ]

  • 人工呼吸器(非侵襲的陽圧換気/NPPV)装着患者の看護 [07/21up]

    『循環器ナーシング』2015年6月号<安全・安心なケアを目指して!ICU・CCUのME機器を理解する! >より抜粋。 人工呼吸器(非侵襲的陽圧換気/NPPV)装着患者の看護について解説します。   Point ...

  • 人工呼吸器(侵襲的陽圧換気/IPPV)装着患者の看護 [07/10up]

    『循環器ナーシング』2015年6月号<安全・安心なケアを目指して!ICU・CCUのME機器を理解する!>より抜粋。 人工呼吸器(侵襲的陽圧換気/IPPV)装着患者の看護について解説します。   Point ... [ 記事を読む ]

  • ACE阻害薬とARBは何でも有効か? [08/04up]

    『循環器ナーシング』2011年12月号<おさえておきたい循環器疾患の治療薬>より抜粋。 ACE阻害薬とARBの有効性について解説します。   Point 高血圧を合併した腎障害ではACE阻害薬/ARBに... [ 記事を読む ]

いちおし記事

アンケート結果!1年目一番つらかったことは…

新人看護師がつらいこと。「これが1位…」と思わず泣けます。 [ 記事を読む ]

日常のなかでできる「摂食嚥下ケア」

間接訓練と直接訓練、それぞれの進め方のコツは? [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

ペディキュアしてますか?

投票数:
640
実施期間:
2017年08月01日 2017年08月22日

何歳まで働き続けたい?

投票数:
594
実施期間:
2017年08月04日 2017年08月25日

キャンペーンや懸賞に応募する?

投票数:
535
実施期間:
2017年08月08日 2017年08月29日

あなたの今の仕事は希望どおり?

投票数:
491
実施期間:
2017年08月11日 2017年09月02日

学歴、気になる?

投票数:
294
実施期間:
2017年08月18日 2017年09月08日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者204

あなたは一年目の看護師です。看護師長から、今年度1年間の自己目標を立てるように指示されました。目標を立案するうえで正しいものはどれでしょうか?

  • 1.「今年は本をたくさん読み勉強する」という目標を立てた。
  • 2.将来的には認定看護師を目指しているので、認定看護師に必要な能力の取得を目標に入れた。
  • 3.ある特定の看護技術の修得は、その看護技術を提供する患者さんが期日内にいるとは限らないので、具体的な期日は入れなかった。
  • 4.病棟目標が「時間内に仕事を終える」なので、それを踏まえた目標を立てた。
今日のクイズに挑戦!