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2015年07月16日

意識状態の診察|“なんとなく”はもう卒業! 神経所見のとり方

脳神経外科看護の専門誌『BRAIN』2012年6月号<“なんとなく”はもう卒業! 今日からわかる神経所見のとり方>より抜粋。
意識状態の診察について解説します。

 

Point

  • 意識レベルの把握は開閉眼の観察から始まります。
  • 意識障害の原因を考えながら患者さんを診察しましょう。
  • 意識の診察の3本柱は,①呼びかけへの反応,②見当識,③運動反応です。

吉崎崇仁
(慶應義塾大学医学部 神経内科 助教)

 

〈目次〉

 

はじめに

「意識」とは定義の難しい言葉ですが,おおまかに3つに分けられます。1つ目は「覚醒・睡眠などの状態」,2つ目は周囲の対象を認識する「対象意識」,3つ目は自分自身を意識する「自我意識」です。

1つ目の「意識」は,個人個人の覚醒度を指します。5つの感覚(視覚,聴覚,嗅覚,味覚,触覚)への入力に対する反応性の指標です。各種の感覚は,脳幹にある上行性網様体賦活系へ到達します。この網様体賦活系が刺激されると覚醒し,逆にこの働きが抑制されると昏睡状態に陥ります。脳幹には呼吸中枢など生命維持に関わる中枢があり,意識状態が生命予後に関わることもあります。

2つ目の「意識」は,自分自身を取り巻く状況把握を示します。ヒトは今までの状態を記憶し,そのうえで今眼の前にあるものを見たり,人の話を聞いたりして状況を把握します。中枢としては大脳新皮質にある前脳基底部と視床下部が考えられます。

3つ目の「意識」は,自分がどのように他人に映るかを考える自我意識です。中枢は,2つ目の「意識」の中枢と近い,大脳新皮質および大脳辺縁系です。

このなかでも私たちが普段診察するのは,1つ目と2つ目の「意識」です。

 

意識レベルを把握しよう

意識障害の方向性

意識障害には大きく分けて「意識の量的な障害」と「意識の質的な障害」の2つの方向性があります。量的な障害とは,意識混濁の度合いを評価したものです。一方,質的な障害とは,多彩な精神症状を伴う意識の変容を示します。

 

意識の量的な障害

通常の意志疎通ができる状態は「清明(alert)」です。意識障害の量的な変化は,「最軽度」「軽度」「中等度」「重度」の大きく4つに分かれます。

最軽度

最軽度なものはぼんやりして,注意が持続しない状態です。「明識困難状態(inattention)」とも呼ばれます。

軽度

軽度の「傾眠(somnolence)」は,意識しないと寝込んでしまいますが,呼びかけにはすぐに反応します。

中等度

中等度になると強い刺激に対してようやく開眼したり刺激を払いのけたりします。食事が不可能なことが多くあります。これを「昏迷(stupor)」と呼びます。

重度

顔をしかめたり逃避反応を示したりしても自発運動がみられないものを「半昏睡(semicoma)」と呼びます。四肢の動きがまったくみられず,外界からの痛覚刺激にまったく反応を示さないのが「昏睡(coma)」です。

 

意識の質的な障害

質的な変化では,軽度~中等度の意識混濁を背景とし,多彩な精神症状を伴います。「もうろう状態」,「夢幻様状態」,「錯乱」,「せん妄」などが含まれます。

もうろう状態

「もうろう状態」は,軽度意識混濁の状態で,意識の範囲が狭まる状態です。一定期間を過ぎると比較的速やかに回復するといわれます。

夢幻様状態

「夢幻様状態」では,幻想的・場面的な幻視を特徴とし,夢と現実が入り混じった状態です。不安感や恍惚感を感じ取り,その記憶が残っていることが多くあります。

錯乱

「錯乱」とは,軽度の意識障害を背景にした思路の乱れを指します。見当識や記憶に軽度の障害をきたすことがあります。一方,思考や運動の混乱,知覚・認知機能の低下がみられ,よく覚えていないことを「急性錯乱状態」と呼びます。

せん妄

「せん妄」とは,軽度の意識障害に,精神的な興奮として活発な幻覚,錯覚,不穏・興奮などを伴うものを指します。

 

意識の観察の仕方

実際の臨床の場では,廊下で倒れていても,ベッド上で横になっているときと同様,まず観察が重要です。最初にBLSやACLSなどと同様に,脈がふれるかどうかを確認します。脈があり,呼吸がみられる場合,意識の観察を開始します。開眼しているか,閉眼しているか,自発運動があるかを観察します(図1)。

図1意識障害の確認

意識障害の確認

 

JCS・GCSに沿った診察

それでは,「JCS」や「GCS」のスコアリングを考えながら診察しましょう(表1表2)。

表1JCS

JCS

 

表2GCS

GCS

 

開眼している場合は,会話が成立するか,従命できるかをチェックします。名前をフルネームで聞いて,会話が成立するかを確認します。日時を尋ね,今いる場所を問いかけることで,場所や時間の見当識を確認します。次に,運動反応として手を握ることができるかどうかをチェックします。もちろん意識が明らかに低下していなくても,軽度に低下していることがあります。ぼーっとしている(昏迷)ことや,怒りっぽい(不穏)こともあります。また,異常行動を続けることもあります。原病がある人は,それが精神症状にまで影響を及ぼしている可能性があるため,確認と注意が必要です。

閉眼している場合は,呼びかけに反応するかどうかをみます。痛み刺激にどう反応するかでも,さらに分けられます。痛み刺激では,胸骨部や眉間を強く押して不快な顔つきになるか,それとも手などで避けようとするかを確認します。それでも反応がない場合は指の爪部をボールペンの軸などで押さえつけてみます。手を引っ込める動きがみられるかどうかによって,GCSのM点が1か2と大きく分けられます。

 

脳卒中におけるNIHSSは?

NIHSSでは,「意識」は最初にチェックするポイントです(表3)。それは,救命を考えるうえで呼吸中枢や循環中枢に近い網様体賦活系の評価が重要だからです。とはいえ,評価は簡便にできます。

表3意識~NIHSSでは

意識~NIHSSでは

 

NIHSS

 

NIHSS 1aの評価

1aでは,呼びかけや痛み刺激に反応し,評価者の指示に反応できるかどうかで点数が決まります。正しい反応ができれば2点以下です。正しい反応のために強い刺激が必要なら“2点”,呼びかけが必要なら“1点”,日常会話レベルなら“0点”です。

 

NIHSS 1bの評価

1bでは,状況把握ができているかがポイントです。対象意識について確認します。月名と年齢を尋ね,正解数に応じて点数が決まります。失語症があれば“2点”,挿管などで発音が妨げられている状態では“1点”です。

 

NIHSS 1cの評価

1cでは,運動反応の代表として2か所,「目の動き」と「手の動き」を確認します。1つできるごとに“1点”とし,両方できて“2点”とします。

 

意識障害の原因は?

意識障害をみて,頭部CTを検討する前に考慮してもらいたいことがあります。

AIUEOTIPS

意識障害は,今まで述べたように脳幹を含めた脳への障害を示唆します。その脳への障害をきたす原因には,脳そのものの疾患もありますが,その他の内臓系の障害が脳へ影響している可能性もあります。これらの原因をまとめたのが「AIUEOTIPS」です(表4)。

表4AIUEOTIPS

AIUEOTIPS

 

そのなかでも臨床の場でよく遭遇する意識障害は「低血糖発作」です。統計的に正確な数はわかりませんが,アルコール性の意識障害も日常経験します。腎不全による「アシドーシス」や肝機能障害による「肝性脳症」なども代表的な意識障害の原因です。ちなみに,肝性脳症を疑ったときにチェックするのが「羽ばたき振戦(flapping tremor)」です(図2)。

 

図2肝性脳症を疑ったときのチェック法(羽ばたき振戦)

肝性脳症を疑ったときのチェック法(羽ばたき振戦)

 

患者さんの手のひらを下向きにまっすぐ前に出してもらい,次に手を挙げてもらいます。肝性脳症の患者さんならば,少し力が抜けて手が落ちてきます。これをがんばって戻そうとするので羽ばたいてみえるのです。もちろん,低酸素脳症やCO2ナルコーシスなども原因となるので,動脈血ガスのチェックが重要です。CO中毒も鑑別に挙がります。NaやKなどの電解質異常でも起こりえます。また,代謝性に脳幹への影響が出現するものだけでなく,炎症の波及による意識障害も考えられます。

 

発症様式

神経疾患に罹患している患者さんには,脳血流の低下や感染による全脳への影響をきたす可能性があります。病棟や外来でそのような患者さんをみたときに,できるだけすばやく治療を開始するためにも,的確な状況把握が必要です。さらには,その意識レベルの低下がどのようにして(急速にもしくは緩徐に)出現したのか,という様式によって,鑑別する疾患が異なります。

患者さんの意識の低下を観察した人の話を聞くのも重要です。また,意識レベルが低下しても反応がみられる場合は,どのように低下したのか評価する必要があります。髄膜炎や脳炎が原因であることも考えられるので,髄膜刺激症状も確認しておきましょう。急激な意識レベル低下は意識消失発作を疑います(次項に詳述)。

 

意識消失とは?

「意識消失」は意識障害の1つの形式です。「意識消失発作」は,脳幹の動きが突然低下するため,覚醒していた状態から急に意識障害をきたす発作です。大きく分けて「失神」と「欠神」発作に分けられます。

 

失神

失神は,脳幹を含めて脳への血流が低下することにより起こるとされます。その原因はさまざまですが,①不整脈で心臓の動きが一過性に低下して全身性に血液循環が不全になる病態,②出血性ショックで全身性に血液循環が低下する病態,③自律神経などの問題で起立性低血圧になり,局所としての頭部への循環が低下する病態,などが挙げられます(表5)。

表5失神の病歴のポイント

失神の病歴のポイント

 

欠神発作

欠神発作は,全般発作および全般化した複雑部分発作などで,全脳へ伝播する信号がみられたとき,回路がショートすることによって起きます。

 

「失神」と「欠神」の違い

「失神」と「欠神」の違いは,言ってみれば,動いているパソコンの電源を急に抜くことでパソコンの働きを止めてしまうのか,フリーズさせて止まってしまうのかの違いです(図3)。

図3意識消失の原因

意識消失の原因

 

そのため,失神であれば循環動態を回復させて頭部への血流を戻せば意識が回復するはずです。また欠神であれば,呼吸さえ保たれていれば意識も戻ってくるはずです。そこで,本人の欠神前後の記憶について尋ねて,てんかんが原因であるかどうかを探ることになります。

 

簡単な知能機能のチェックは?

今までは,覚醒・睡眠などの状態を示す1つ目の「意識」について述べてきました。2つ目は周囲の対象を認識する対象意識,3つ目は自分自身を意識する自我意識です。3つ目の自我意識については,より高次な神経機能を含むので,ここでは割愛します。

 

対象意識の評価法

対象意識や判断力は,大脳新皮質で処理されます。その対象意識を評価するには,「見当識」について質問します。その他,大脳新皮質の機能を評価するには,「記憶」,「数字の逆唱」,「計算」,「常識」などを質問します。次のように,各種の状況把握ができているかどうかをチェックします。

見当識

見当識は,場所や時間の状況把握です。

記憶

自分の年齢が代表的な評価項目ですが,「昨日何を食べた?」などの質問も,記憶の確認としてはよい質問です。

数字の逆唱

適当な4ケタや5ケタの数字を,逆に読んでもらう検査です。7–5–2–8など,ばらばらな,意味もなく並んでいる数字を,「下から読んでください」と質問します。これにより,覚醒していても処理能力が低下していることがわかります。

計算

100から7を繰り返し引き算させる方法が有名です。5回程度行います。

常識

現在の首相が誰であるか,来院手段はなんであったかを尋ねます。

 

その他,特殊な意識障害

持続植物状態と閉じ込め症候群

開眼し,眼を動かしたりしますが,物を認識できる精神活動もなく,無言で,原始反射による動きのみを示す状態を「持続植物状態(persistent vegetative state)」と呼び,そのなかには「無動性無言」と「失外套症候群」が含まれます。一方で,無言・無動であるのにもかかわらず意識が清明な状態もあります。それが「閉じ込め症候群」です(図4)。

図4無動性無言,失外套症候群と閉じ込め症候群

無動性無言,失外套症候群と閉じ込め症候群

 

無動性無言

脳幹網様体賦活系の障害によるものです。麻痺もないのに運動もなく,反応もきわめて少ない状態です。深昏睡からの回復過程でみられることがあります。

失外套症候群

広汎な大脳白質,皮質病変によるもので,対象意識と自我意識の発現する大脳皮質の障害が考えられます。

閉じ込め症候群

一見持続植物状態と同じ状態にみえます。意識は清明で,精神活動は正常ですが,眼球の随時運動以外には意思を伝える方法なく,無言・無動で閉じ込められた状態を指します。

皮質延髄路および皮質脊髄路(錘体路)が脳幹上部で障害されており,水平性眼球運動の経路も障害されているため,眼球運動は垂直性あるいは輻輳だけが可能である場合が多くあります。

 

その他,神経系病棟でよくみられる意識障害の型

昼間は意識が清明であるのにもかかわらず,夕刻になると入力が低下しはじめ,不穏になることがあります。これは,先ほど述べた「せん妄」です。他に,パーキンソニズムをきたす疾患のなかには一過性に意識レベルが低下する病態もあります。

集中治療室せん妄

急性疾患にさらに付加された睡眠障害や極端なストレスが原因となり,短気,不適切な行動,恐怖心,過剰精力,あるいは妄想症,幻覚症,偏執症をきたす状態を指します。集中治療室に入室したときにみられることが多いため,このような名前がついています。一般的には高齢者のほうがなりやすいとされます。

挿間性昏迷

進行性核上性麻痺などでときどきみられる,意識レベル低下の病態です。突然誘因なく反応が低下しますが,しばらく経過すると元に戻ります。

 

おわりに

ここまで各種意識の診察・検査方法について述べてきました。脳以外の原因で意識障害をきたす可能性があることも知っていただけたと思います。ただ,脳神経系病棟で起きる意識障害の多くは脳に直接関係していることも事実です。その場合は,原病の領域の広がりを考慮します。

実際,脳梗塞で意識障害をきたしている場合は,脳幹を含めた領域を想像しなければなりません。脳出血の場合は,意識障害が増悪すると血腫除去術を考慮します。脳ヘルニアが強くなり,脳幹圧迫が出現すると,生命予後を左右するからです。

一方,脳室内に出血した血腫が流出し,中脳水道を通過すると,近傍にある網様体賦活系を抑制するために意識レベルが低下することは,臨床の現場でよく遭遇します。意識と脳幹の障害は密接につながっているのです。

このように,意識の診察をするときは,障害部位を「意識」しながら診察すると,病態把握もスムーズにいくはずです。

 

 


[参考文献]

  • 星野晴彦:意識障害患者の神経診察の方法.鈴木則宏(編):神経診察クローズアップ―正しい病巣診断のコツ,メジカルビュー社,pp192-202,2011.
  • 鈴木則宏・荒木信夫(編):講義録 神経学.メジカルビュー社,2007.
  • 大阪医科大学救急医療部(編):救急外来診療マニュアル;http://www.osaka-med.ac.jp/deps/emm/
  • 武井茂樹(著):図解入門 よくわかる精神医学の基本としくみ.秀和システム,2011.
  • 田崎義昭・斎藤佳雄(著)/坂井文彦(改訂):ベッドサイドの神経の診かた(第17版).南山堂,2010.

[Profile]
吉崎崇仁(よしざき たかひと)
2000年 大阪大学大学院 高次神経機能部門,2004年 ハーバード大学 マックリーン病院 神経再生研究所を経て,2008年 慶應義塾大学医学部 神経内科。現在,同 助教。パーキンソン病の再生医療などを研究

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2012 医学出版
[出典]BRAIN2012年6月号

BRAIN2012年6月号

P.509~「意識状態の診察」

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