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2015年08月20日

開胸術後患者の観察ポイント

『オペナース』創刊号<術前・術後看護の視点 -フィジカルアセスメントを中心に>より抜粋。
開胸術後患者の観察ポイントについて解説します。

 

Point

  • 肺癌の手術で標準的に行われる開胸法は後側方切開法とされ,疼痛が出現・増強しやすく,その疼痛のコントロールは,術後肺合併症の予防や循環管理,術後せん妄の予防においてもとくに重要です。
  • 肺癌術後の重大な合併症として,発生頻度からも肺炎肺塞栓無気肺,気管支瘻,膿胸,同期除細動を必要とする不整脈などが挙げられています。これらを予測した観察を行います。
  • 胸腔ドレナージ管理において,肺葉・肺区域切除術後と片肺切除術後では管理方法が異なります。

齋藤麻美 
(済生会 山形済生病院 集中ケア認定看護師)

 

〈目次〉

 

はじめに

開胸術とは,胸部を切開して胸腔を露出させ,検査・処置・手術を行なうことをいいます。その多くは肺癌の手術で行なわれますが,他にも縦隔腫瘍食道癌の手術,胸部大動脈疾患の手術,外傷の処置などで行なわれます。開胸術は皮膚切開部位の違いから,後側方切開,前方切開,腋下切開,胸骨正中切開などに分けられます(図1)。

図1開胸術の皮膚切開部位(文献(1)(2)(3)より引用)

開胸術の皮膚切開部位

 

今回は開胸術のなかでも,肺癌術後の合併症について焦点を当てます。肺癌術後の重大な合併症としては,発生頻度からも肺炎,肺塞栓,無気肺,気管支瘻,膿胸,同期除細動を必要とする不整脈などが挙げられています。それらも含め,合併症の発生原因とその影響,観察ポイントなどを概説します。

 

肺癌術後の合併症

疼痛

肺切除における標準的な開胸法は後側方切開法とされ,前腋窩線から肩甲骨下縁1〜2横指下をほぼ肋骨の走行に合わせて切開します。そして僧帽筋広背筋などの筋肉も切開します(図2)。このように創部が大きいということだけではなく,肋間神経などが走行しているところを切開しているため,創痛が出現・増強しやすいといえます。

図2後側方切開における筋肉切開(文献(2)より引用)

後側方切開における筋肉切開

 

疼痛が起こると,不安や恐怖につながり,術後せん妄を引き起こす可能性が高まります。さらに交感神経が賦活化され,血圧脈拍の上昇を引き起こします。これは後出血や不整脈に影響します。そして呼吸が浅く速くなり,胸郭運動咳嗽の抑制,体位変換の拒否につながり,無気肺や肺炎の原因になります。したがって疼痛のコントロールは,術後肺合併症の予防や循環管理,術後せん妄の予防という点からもとくに重要です。

術前から患者さんには,創の痛みを我慢せずに知らせるように説明しておきます。そして術中に硬膜外カテーテルを留置し,術後には鎮痛薬が持続投与できるようにします。それだけでは十分に鎮痛が得られない場合は,硬膜外カテーテルからのボーラス投与やオピオイド系鎮痛薬,または非ステロイド性消炎鎮痛薬(non-steroidal anti-inflammatory drugs;NSAIDs)の併用投与を行います。

疼痛がコントロールされているかを判断するためには,硬膜外カテーテルの固定状況や鎮痛薬が確実に投与されて減っているかを確認したうえで,患者さんの訴えや表情,バイタルサインの変化,呼吸状態,咳嗽の有無,咳嗽力の変化,活動性について観察していきます。疼痛スケールを用いて評価することも有用です。

また,術中体位の影響から腕・肩・腰などの身体的苦痛を訴える場合もあります。この場合は,安楽な体位への援助や湿布薬の使用,痛みの程度・位置を確認しながら関節可動運動・マッサージなどのリラクゼーションを行うことも,疼痛コントロールにつながります。

 

後出血

後出血は,とくに術直後から術後2日目までに起こりやすく,緊急再開胸止血術の目安としては,1000 ml以上の出血,100〜200 ml以上の出血が3時間以上続く場合などであり,脈拍の上昇,血圧低下,その他の全身所見も含めて総合的に判断されます。胸腔ドレーンからの血性排液が,1時間で100 ml以上あるときは医師への報告が必要です。

ドレナージが効果的に行われていない場合は,胸腔内に出血が貯留します。または創部から出血してくることも考えられるため,創部の観察に加え,顔面蒼白や冷汗の有無,呼吸音の減弱・消失,SpO2の低下,脈拍の上昇,血圧の低下などのショック症状が出現していないか観察を行います。他には血液ガスや血液検査によるヘモグロビンの低下,胸部X線によって肺の虚脱と陰影の所見も得ることができます。

 

無気肺

全身麻酔に伴う気管挿管や麻酔の影響で気管分泌物が増えます。そして,リンパ節郭清操作による気管支の血管・リンパ管・神経の損傷が起こると,気管支粘膜の腫脹や線毛運動の障害をきたします。さらに疼痛のために体位変換や咳嗽ができなくなると,気管分泌物は貯留し無気肺になります。とくに手術が長時間に及んだ場合やリンパ節の郭清を多く行った場合,喫煙者(とくに術直前まで喫煙していた場合)や高齢者には注意が必要です。

分泌物が貯留した状態が続くと,肺炎になってしまう可能性があるため,予防的介入と早期発見・対処が必要です。呼吸は浅く速くなっていないか,呼吸困難感が出現していないか,SpO2の低下,喘鳴の出現や,聴診により連続性副雑音(wheezes,rhonchi)がないか観察していきます。

観察と同時に予防的介入を開始し,早期から体位変換や深呼吸を促し,咳嗽の介助や口腔ケアの実施によって排痰への援助を行います。分泌物の喀出ができず,胸部X線においても無気肺の所見が得られれば,ベッドサイドで気管支鏡検査を実施します。そして気管支の状態を観察するとともに分泌物の吸引が行われます。この気管支鏡による深部吸引は,分泌物が減少するか,もしくは自力で喀出できるようになるまで数日続けられますが,それでも無気肺が改善しない場合や症状を繰り返す場合は,輪状甲状間膜穿刺や気管切開が必要になることもあります。

 

肺水腫

肺切除においては,肺の切除範囲が大きくなるほど肺血管床の減少も大きくなり,とくに片肺全摘出術の場合には右心後負荷が増大します。そして手術侵襲によって肺血管透過性が亢進している状態に加え,心機能が低下している場合や術中から術後にかけて過量の輸液があった場合,さらにリンパ郭清の影響や低アルブミン血症などもある場合には,肺水腫が起こりやすい状況といえます。

また術後2日目以降には,手術侵襲によってサードスペースに移行していた水分が血管内に戻ってくるrefilling期に入ります。腎機能の低下がある場合は尿量の低下から体液過多になり,肺水腫をきたす可能性は高まります。

肺水腫では,ピンク色の泡沫状痰の喀出,聴診によって呼吸音の増大や断続性副雑音(fine crackles,coarse crackles)が確認できます。重症化してくると脈拍の上昇,SpO2の低下,呼吸困難感が増し起坐呼吸となります。胸部X線では,心陰影の拡大,蝶型陰影(butterfly shadow)の所見が得られます。IN/OUTバランスを把握し,尿量が少ない場合には利尿剤の投与も検討されるため,医師への報告が必要です。

 

不整脈

術後1〜4日に多く,術中操作や術中の低血圧電解質異常,低酸素血症,過量の輸液などが原因と考えられています。そしてrefilling期は,サードスペースからの水分が血管内に移行することで循環血液量が増えて尿量も増える時期ですが,正常に機能せずに尿量が低下すると循環血液量をさらに増加させ,肺切除によって肺血管床が少なくなっている状態であることからも右心後負荷は増大するため,心房細動や上室性頻脈の原因になります。そのため,尿量だけの観察ではなく,IN/OUTバランスや体重の評価が必要になります。

また,動悸,冷汗,意識レベルの低下などの症状が出現する不安定な不整脈の場合には,同期除細動などの処置が必要になることもあり,早期に医師へ報告します。

 

肺塞栓症

術中・術後の体位による圧迫や術後の臥床により下肢深部静脈に血栓が形成され,立ち上がった際に血栓が剥がれて大静脈から右心房・右心室を流れて肺動脈に到達し,動脈閉塞を起こして発生します。閉塞した肺動脈の支配領域において,酸素化が行われずに低酸素血症をきたし,再開通しなければ梗塞壊死に至ります。

術後,初回離床時に起こることが多いのですが,術後早期の臥床中に起こることもあります。閉塞した動脈の支配領域が局所的かつ小規模(区域レベル)であれば,突然の呼吸困難,不穏感といった自覚症状があります。そして説明のつかない低酸素血症,つまりSpO2の低下はあるが,X線上での異常陰影はなく,呼吸音も良好で気管支分泌物の貯留もない状態の場合は,緊急で胸部造影CTが必要になります。閉塞した動脈の支配領域が広汎かつ大規模(一側本幹もしくは上・下幹レベル)であれば,ただちに心肺停止に至ることもあります。

予防策として,術前あるいは術中から弾性ストッキング装着や間欠的空気圧迫法を行い,歩行可能になるまで終日使用します。さらにベッド上での下肢の運動など,早期離床に向けたリハビリテーションを実施します。肺塞栓症の

 

肺炎

無気肺や誤嚥,肺瘻や気管支瘻が発生し細菌感染が起こることで,肺炎になっていきます。喀痰の増加,咳嗽,呼吸状態の悪化や発熱などの炎症症状があらわれます。観察ポイントや対応は無気肺の場合と大きく変わりませんが,誤嚥による場合では,嚥下状態や咳嗽(むせ)の有無や強さなどもあわせて観察が必要です。

 

肺瘻

肺切除後の縫合部や剥離面からの空気漏れのことを肺瘻といいます。通常は,ドレナージを継続することで自然に閉鎖しますが,ドレナージが効果的に行われない場合は肺の虚脱をきたすため,呼吸音の減弱や消失,SpO2の低下,胸部X線で肺の拡張状態を観察する必要があります。肺部分切除時に区域・亜区域気管支を損傷した場合や,気腫肺やブラからの空気漏れはなかなか止まらず,膿胸を併発する場合があります。

 

気管支瘻

気管支断端吻合部の縫合不全による空気漏れを気管支瘻といいます。胸腔ドレーンが入っていればドレーンから空気漏れや混濁した排液が認められますが,通常,術後1週間前後もしくはそれ以降に発生するため,胸腔ドレーンはすでに抜去されていることが多いでしょう。したがって,発熱,炎症所見,血痰もしくは胸水様の痰,胸部X線上の液面形成や気管支断端周辺の肺炎所見などがあれば,胸部CTや気管支鏡により縫合不全の有無を判断します。

気管支瘻があれば気管支内容物が胸腔内に漏出して膿胸を併発し,さらには膿胸内容物を逆吸引して誤嚥性肺炎を併発,重症化することがあるため再手術になることが考えられます。胸腔ドレーンが抜去されているのであれば,再挿入が必要になります。また再手術の場合には,感染の有無などによって手術の方法も変わってきます。

 

皮下気腫

ドレーンの閉塞などによりドレナージが効果的に行われていない場合や,ドレナージが効果的に行われている場合においても,開胸部の肋間は閉鎖しきれず開いた状態になっているため,強く咳嗽をした場合に皮下気腫が発生する場合があります。空気が皮下組織に入り込むと圧雪感を持った膨隆として触診され,不快感や鈍痛を伴う場合があります。頸部にまで及ぶ場合はに変調をきたし,縦隔気腫にまで発展することもあります。皮下気腫を発見した場合には,マジックペンなどによってその範囲を点線で囲み,範囲の変化を観察していきます。胸腔ドレナージされている場合では,自然吸収を待ちます。消退するのには数日から10日かかるといわれています。

 

乳び胸

リンパ節郭清操作などによる胸管(多くは本管ではなく側枝)の損傷により起こります。食事を摂っていると排液が白濁し,排液量が急激に増加します。ただちに絶食とし,排液量を見ながら低脂肪食を開始していきます。自然におさまることが多いのですが,排液量が減少しない場合は,胸管損傷部位の閉鎖のため手術が必要になります。

 

膿胸

肺瘻や気管支瘻などが発生し細菌感染を起こした結果,胸腔内に膿が溜まります。これを膿胸といいます。膿胸になると治癒までに長期間を要する場合が多く,再手術の可能性もあります。発熱,炎症所見,CTによって膿瘍が発生している部位や大きさなどの所見を確認していきます。胸腔ドレーンからの逆行性感染により膿胸になる場合もあるため,ドレーン刺入部の清潔管理についても観察していくことが重要です。

 

反回神経麻痺

反回神経麻痺は,リンパ節郭清操作に伴う胸腔内反回神経損傷による場合と,気管挿管による声帯自体の変形や腫脹による場合があり,嗄声と誤嚥をきたします。帰室後と翌朝に発声させ,嗄声の有無・程度を観察します。

嗄声がある場合は,誤嚥を避けるための対策が必要になります。ベッドの頭位を30 °以上に挙上し,頭位を前屈にして顎を引くような体位調整を行います。とくに液体を飲むときは,少しずつ口に含んでから飲み込むように指導します。液体の嚥下時に咳嗽(むせ)がある場合は,とろみ剤の使用を検討します。そして,摂取時の体位調整や食事形態の変更についての検討も含め,言語聴覚士と協働していくことが望ましいと思われます。通常,手術操作による一時的麻痺は3〜4か月で回復しますが,切断・挫滅した場合は永久麻痺となり,場合によっては形成手術を考慮することになります。

 

胸腔ドレナージ管理

目的

胸腔ドレーンを挿入する目的は,手術創からの浸出液や肺胞や気管支から漏れた空気を体外に排出すること(drainage)と出血や感染などの情報を得ること(information)です(挿入位置は図3参照)。

図3胸腔ドレーンの挿入位置(文献(1)より引用)

胸腔ドレーンの挿入位置

 


胸腔内は,陰圧に保たれた閉鎖腔です。呼気時には約−3 cmH2Oから吸気時には約−8 cmH2Oと変化します。したがって一般的な胸腔内ドレナージ管理においては,呼吸と胸腔内圧によって影響を受けるため,胸腔ドレーンを−12〜10 cmH2Oで吸引することが多く,または水封を保つことで肺の虚脱を防ぎます。そして逆行性感染を防ぐためにもドレーンは閉鎖回路にします(図4)。出血や感染がなく,排液が100〜150 ml/日以下(施設によっては200 ml/日以下)がドレーン抜去の目安になります。さらに肺癌術後の胸腔ドレナージは,肺葉・肺区域切除術後と片肺切除術後では管理方法が異なります。

図4チェスト・ドレーン・バック(住友ベークライト株式会社)

>チェスト・ドレーン・バック

 

胸腔ドレナージ管理の実際と観察ポイント

胸腔ドレナージの構造

図5胸腔ドレナージの構造と観察ポイント(文献(4)より引用改変)

胸腔ドレナージの構造と観察ポイント

 

固定方法

図6胸腔ドレーンの固定方法

胸腔ドレーンの固定方法

 

図7ドレーンの深さの観察

ドレーンの深さの観察

 

胸腔ドレーンバッグ位置など

図8胸腔ドレーンバッグの位置(文献(5)より引用改変)

胸腔ドレーンバッグの位置

 

図9ドレーンの延長(文献(5)より引用改変)

ドレーンの延長

 

図10メラサキューム(泉工医科工業株式会社)

メラサキューム

ドレーンがU字に下がっているところに液体が貯まると,設定吸引圧より弱くなり,設定吸引圧を保てなくなることがあります。したがって,ドレーン内には液体を貯めないように誘導します。

 

片肺切除術後の胸腔ドレナージ管理

片肺切除を行った胸腔内は,死腔になります。したがって胸腔ドレーンを挿入する目的はinformationのみとなります。ドレーンには,2本の鉗子を使用し,約20〜30 cmの間隔をとり2箇所クランプを行います。出血・排液の確認をする場合には,患者側に近いほうの鉗子から1本外して排液を流し,外した鉗子を再度クランプして,2本目の鉗子を外してボトル内に流してから,再度クランプします。何度も同じ位置でクランプしていると,ドレーンの破損の原因になります。したがってドレーンにテープを巻きつけ,クランプすることで破損を防ぎます。

死腔になった胸腔内が陰圧になると,切除側に縦隔が偏位したり,心膜縫合部がさけて心臓が胸腔内に飛び出す形で上大静脈・下大静脈を軸として回転し,全身へ血液が供給されなくなったりすることがあります。心電図変化,血圧低下などの観察とX線による確認が必要になります。
後出血がなければ,胸水が貯留してくるのを妨げないために早期に抜去します。

 

おわりに

今回は開胸術のなかでも,肺癌術後の合併症に焦点を当て,合併症の発生原因とその影響,観察ポイントなどを概説しました。疼痛を十分にコントロールしたうえで,呼吸・循環や嚥下機能などを観察し,胸腔ドレーンからも意識的に情報を得て,アセスメントしていきましょう。また,開胸術後においては,胸腔ドレーンの構造を理解して,適切に持続吸引が行なわれるように管理しなければなりません。肺癌術後は,その術式によって管理方法が異なります。その背景も十分に理解して行なっていきましょう。急性期においては,さまざまな合併症を回避しつつ,早期回復に向けたリハビリテーションを行なっていきます。これらの取り組みは看護師だけのものではなく,多職種による協働によって行なわれます。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)幕内雅敏(監):Knack&Pitfalls 一般外科医のための呼吸器外科の要点と盲点.文光堂,2001.
  • (2)正岡 昭(監):呼吸器外科学.南山堂,2009.
  • (3)尾野敏明:肺切術後 肺葉切除術後,一側肺全摘術後.道又元裕(編):ICUディジーズ クリティカルケアにおける看護実践.学研メディカル秀潤社,pp190-7,2013.
  • (4)榮木実枝ほか(編):がん看護セレクション 肺がん患者ケア.学研メディカル秀潤社,2012.
  • (5)竹末芳生ほか(編):エキスパートナース・ガイド 術後ケアとドレーン管理.照林社,252-7,271-7,2009.
  • (6)讃井將満ほか(編):SICU pearls 外科ICUで困ったときに開く本.中外医学社,2011.
  • (7)佐藤みえ:開胸肺切除患者の術後ケア.呼吸器ケア,9:82-7,2011.
  • (8)日本肺癌学会(編):EBMの手法による肺癌診療ガイドライン2005年版.金原出版,2005.

[PROFILE]
齋藤麻美(さいとう あさみ)
済生会 山形済生病院 集中ケア認定看護師
社会福祉法人恩賜財団済生会山形済生病院ICU勤務。
1996年 山形市立病院済生館高等看護学院卒業。同年,社会福祉法人恩賜財団済生会山形済生病院に入職。2004年 放送大学教養部卒業。2011年 集中ケア認定看護師資格取得。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 医学出版

[出典]オペナース 創刊号

オペナース創刊号

P.88~「開胸術後患者の観察ポイント」

著作権について

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