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2015年07月07日

脆弱な皮膚の管理と褥瘡(じょくそう)予防・治療

『WOC Nursing』2014年9月号<ギモン解決!褥瘡が治るしくみ、治らない理由>より抜粋。
脆弱な皮膚の管理と褥瘡予防・治療について解説します。

 

Point

  • 脆弱な皮膚を管理するには,まず皮膚の特徴を知る
  • 組織の耐久性の維持または改善,二次損傷予防の必要性が理解できる
  • 皮膚の状態に応じたスキンケア用品・治療材料が選択できる
  • 脆弱な皮膚の管理は,チーム全体の見解や手技の統一が必要であることを理解する

間宮直子
(大阪府済生会吹田病院 副看護部長)

はじめに

免疫疾患や基礎疾患による皮膚変化,低栄養,化学療法や放射線療法の治療の影響など,皮膚の生理機能が低下する要因をもつ方は少なくありません。そこに加え,加齢からくる皮膚の老化は,生理機能や組織耐久性の低下によって,皮膚損傷の発生リスクを高くします。

本コラムでは,臨床でみかけやすい脆弱な皮膚と褥瘡管理について,スキンケアを中心に解説します。

〈目次〉

脆弱な皮膚とは

脆弱な皮膚の特徴:高齢者

脆弱な皮膚を知るためには,加齢に伴う皮膚の変化を理解することが先決です(図1(1)

図1成人と高齢者の皮膚の違い(文献1)を参考に作成)

成人と高齢者の皮膚の違い

高齢者の皮膚は,老化による細胞分裂の低下で,表皮のターンオーバーが延長されます。これは新陳代謝が悪くなった状態といえます。また有棘細胞層の減少,表皮突起消失による平坦化は,皮膚を菲薄化させます(図2)。

表皮は皮野・皮溝が不明瞭となり,平坦化して光沢を帯びたようになります。さらに毛包,皮脂腺の萎縮により,汗や皮脂分泌は減少し,バリア機能を果たす皮脂膜が形成されにくくなります。これは細胞間脂質(セラミド)の減少も大きくかかわっています。

このバリア機能の低下がドライスキンを引き起こします(図3)。

図2皮膚の菲薄化

皮膚の菲薄化

100歳代女性。著明な皮膚の菲薄化あり。拘縮により過度に伸展された脆弱な皮膚はわずかな外力でも損傷する

図3表ドライスキンと弾力性・張力の低下

90歳代男性。ドライスキンと弾力性・張力の低下があり,皮膚のたるみがみられる。摩擦係数は高く損傷しやすい皮膚である

また水分保持能力や皮脂分泌機能の衰えにより,皮膚は硬化し,弾力性は低下します。膠原線維の繊細化・皮下脂肪の減少・毛細血管の脆弱化なども起こり,有棘層内のランゲルハンス細胞の減少は,皮膚の免疫反応の減退を起こすと考えられます(2)

脆弱な皮膚の高齢者では,バリア機能と支持組織を含めた組織耐久性の低下がみられ,そこに可動性・活動性などの低下で圧迫やずれの刺激が加わると,褥瘡発生リスクが高くなります。組織耐久性をいかに保持するかがケアのポイントになります。

褥瘡ハイリスクとなる脆弱な皮膚

もちろん高齢者の皮膚だけが脆弱な皮膚ではありません。心不全や腎不全では,浮腫によって皮膚の菲薄化が起こります(図4)。

図4心不全と腎不全による全身浮腫

心不全と腎不全による全身浮腫

80歳代女性。心不全と腎不全による全身浮腫がみられる。皮膚の水分過剰であるが,細胞液の漏出はない

肝臓病の患者では,低アルブミン血症による浮腫に伴う皮膚の菲薄化や,出血傾向による紫斑を認めることがあります。また,黄疸が褥瘡ハイリスク項目の「極度の皮膚の脆弱」に挙がっていますが,これは肝機能障害に伴う浮腫や腹水により,組織耐久性の著しい低下と血行障害を招くからです(3)図5)。

リウマチなどのステロイド剤の長期服用も,皮膚や血管壁の菲薄化をもたらし,外的刺激に非常に弱い状態となります。

図5黄疸

黄疸

70歳代男性。黄疸と全身浮腫がみられ,細胞液が皮膚より漏出している。臀部は組織の脆弱化に浸軟が加わり,摩擦刺激によって皮膚損傷が起こった(黄疸はT-BIL 約2 mg/dl以上で出現するが,症例のT-BILは19.1 mg/dl)

低出生体重児の皮膚は角質層が未熟でバリア機能が期待できず,表皮と真皮の結合力は脆弱であり,真皮層が安定していないため弾力性と組織耐久性は著しく乏しい状態といえます(4)図6)。

図6超低出生体重児(500 g)

超低出生体重児

真皮にコラーゲンがなく,組織は脆弱。角層のバリア機能がなく,皮膚を介して水分が蒸散しやすい

皮膚の生理機能の変化として,角質の水分量が低下しているドライスキンを挙げましたが,角質細胞内の水分量が増加している浸軟も皮膚の脆弱性に大きく関与します。

角質細胞間を接着させているデスモゾームの構造が緩み膨潤している状態では,支持組織を含む組織耐久性が低下し,褥瘡発生や悪化の要因となります(図7)。

図7臀部の浸軟によるびらん

90歳代男性。臀部の浸軟によるびらんがみられる。ドライスキンによるバリア機能の低下,浮腫による組織耐久性の低下が,失禁による皮膚の浸軟を助長させた

基礎疾患や生理的な皮膚の変化を理解して,脆弱な皮膚に影響を与えやすい外力(圧迫,ずれなど)から皮膚を守ることが,褥瘡発生の予防につながります(5)

褥瘡の予防と治療

褥瘡予防

褥瘡予防のために臨床で使われているリスクアセスメントツールには,ブレーデンスケール,K式スケール,OHスケール,厚生労働省危険因子評価などがあります。

これらを使う目的は,評点化の基準により客観的に危険性を判定し,観察誤差を軽減するため,また早期に関連要因を排除してケアに介入するためです(6)

これらのリスクアセスメントツールには,湿潤・浮腫という脆弱な皮膚に関連する項目があります。もちろん年齢や基礎疾患,可動性や活動性,知覚の認知,栄養状態など,さまざまな要因があいまって褥瘡ハイリスクになるわけですが,組織耐久性を少しでも維持または改善させることは,脆弱な皮膚の褥瘡予防には欠かせないケアとなります。

また褥瘡を発生させてしまうと,治癒が遅延しやすいことはいうまでもありません。

予防的スキンケアと脆弱な皮膚

予防的スキンケアは,皮膚の保護機能が十分に発揮できるよう,つまり皮膚の健康を少しでも維持または改善させるためのケアであり,排泄物や発汗,機械的刺激などの皮膚への刺激を軽減することを目的とします。

皮膚の生理機能を維持するために,可能であればシャワーを使用します。十分に石鹸を泡立て,厚みのある泡で洗浄することが推奨されています。これは泡のなかの界面活性剤が汚れを皮膚から引き離すことと,機械的刺激へのクッション性が期待できるからです。

保湿効果のある泡立て不要の液体洗浄剤(セキューラ®CL:スミス・アンド・ネフュー)や汚れを浮き上がらせる天然オイル(リモイス®クレンズ:アルケア)など,拭き取りだけでよいものもあります。

どのような用品を使用するのか,部分清拭にするか洗浄にするか,頻度はどうするかなど,状況に応じて選択します。

脆弱な皮膚の場合も,予防的スキンケアの基本は同じです。保護と刺激の軽減を目的としたケアを行いながら,支持組織の脆弱性に細心の注意を払います。

そのためにも,被膜剤や保護剤・保湿剤などのスキンケア用品を必要に応じて使い分けることが重要となります(図8)。

図8予防的スキンケア

予防的スキンケア

A:予防的スキンケアのために保湿剤(セキューラ®ML:スミス・アンド・ネフュー)を全身に塗付した(塗付後テープ貼付が可能)
B:低栄養による組織の脆弱性から二次損傷を予防するため,保湿成分が含有された皮膚被膜剤(リモイス®コート:アルケア)を使用してからドレッシング材を貼付した
C:脆弱な皮膚のフィルム材除去時は,剥離剤(キャビロン™リムーバー:3M)を使用しながら愛護的に除去する

Skin tearsとは

今,“皮膚の脆弱化”といえば「skin tear(s)」という言葉が出てくるかもしれません。

これは「主として高齢者の四肢に発生する外傷性創傷であり,摩擦単独あるいは摩擦・ずれによって,表皮が真皮から分離(部分層創傷),または表皮および真皮が下層構造から分離(全層創傷)して生じる」と定義されています(7)図9)。

図9skin tears

skin tears

A:皮弁が完全に欠損している
B:皮弁の色は薄黒いが正常な位置まで戻すことができる

具体的には,「テープ剥離のときに一緒に皮膚が剥がれた」「ベッド柵に当たった」「衣服で擦れた」「転倒などによって皮膚が裂けた」というのがこのskin tearsという皮膚の損傷になります。

図9はA・Bともテープの剥離刺激が原因です。創がどのような状況にあるのかをアセスメントして分類するツールの「日本語版STAR分類システム」も公表されています。

このskin tearsも褥瘡も,脆弱な皮膚であればケアの考え方は同じといえます。創部をアセスメントしながら,発生リスクを排除し,愛護的なスキンケア,つまり刺激の軽減と保護(保湿)するということになります。

褥瘡治療

脆弱な皮膚に褥瘡を認めた場合,発生した原因を排除することはもちろんですが,二次損傷の予防にも注意します。

なぜなら,二次損傷は痛みや治癒遅延を引き起こすだけでなく,次に行うドレッシング材の交換さえも困難にすることがあるからです。

しかし一番の問題は,余計な痛みを与えたことにより医療者と患者の信頼が薄れることかもしれません。

また組織耐久性がすでに低下している脆弱な皮膚にとっての浸軟は,支持組織がさらに緩んだ状態となるため,二次損傷の起こる可能性は高くなります。さらにバリア機能も低下しているため,滲出液による過度の湿潤環境は,免疫能の低下から感染を併発する危険性が高まります(図10)。

図10踵部褥瘡の感染と周辺皮膚の浸軟

60歳代女性,大腸がん終末期。下肢の浮腫が強く,滲出液コントロールが困難であり,創周囲の浸軟が続いていた。Staphylococcus aureus(+),Corynebacterium species(+)

脆弱な皮膚の治療的ケアで必要なことは,愛護的な洗浄などの手技を統一することと,褥瘡に使用するドレッシング材の特徴を理解することです(表1(8),(9)

表1脆弱な皮膚に使いやすいドレッシング材(文献89)をもとに作成)

脆弱な皮膚に使いやすいドレッシング材

しかし,これらを理解していても,「創部の被覆が二次損傷のリスクを高くし,かえって創の悪化をきたしやすい」とアセスメントする場合があります。このようなときは,ストーマケアに用いる粉状皮膚保護剤を上から重ねていくように散布します(図11)。これにより,脆弱化した組織の剥離刺激や洗浄による機械的刺激を避けることができます。

とくに失禁関連皮膚障害(incontinence associated dermatitis;IAD)では,排泄物のアセスメントを行い,適切なおむつやパッド,失禁用具,スキンケア用品を正しく使用することが,褥瘡管理にもつながると思われます。

図11粉状皮膚保護剤による創傷ケア

粉状皮膚保護剤による創傷ケア

A:70歳代女性,肝不全。呼吸状態の悪化により呼吸器を装着。水様便頻回。T-BIL 7.3 mg/dl,Alb 1.2g/dl,左臀部は失禁関連皮膚障害(IAD)と考えられたが,仙骨部は骨突出もあり圧迫が存在した
B:スキンケア用品で創傷ケアを行った。下痢は持続するが創部の被膜は困難と判断。損傷部に粉状皮膚保護剤を散布して,周囲皮膚には保湿ができる撥水性クリームを塗布した。7日後悪化することなく永眠

脆弱な皮膚の褥瘡ケアの実際

症例:るい痩とドライスキンが著明な80歳代の男性

〔患者の状態〕
高張性脱水,鎖骨骨折

〔経過〕
誤嚥しやすく食事がとれなくなったため,老人福祉施設より入院(ALB 2.5 g/dl,170 cm・45 kg)。

〔アセスメント〕
脱水,ターンオーバー延長による角化細胞の増大で起こった(水分バリア機能が強固になったための)ドライスキンおよび皮膚の硬化と弾力性の低下により外的刺激に弱い状態でした。るい痩の進行で大転子部の骨突出は増強し,局所の圧迫(おむつの締め付けも関与)により右大転子部の褥瘡が発生していました。

〔入院後の対応〕
すぐに高機能エアマットを使用し,栄養サポートチームの介入を依頼しました。

〔褥瘡処置〕
1)弱酸性石鹸を用いて,創と創周囲皮膚を愛護的に洗浄しました(図12)。

図12入院時の右大転子部の褥瘡

入院時の右大転子部の褥瘡

るい痩と全身のドライスキンが著明であった

2)シリコンドレッシング材を使用し,愛護的に交換を行いました。剥離刺激による二次損傷はありませんでした(図13)。

図13シリコンドレッシング材の貼付

シリコンドレッシング材の貼付

シリコン製のポリウレタンフォーム材(ハイドロサイト®ADジェントル:スミス・アンド・ネフュー)を貼付した。交換間隔を減らすことができ,二次損傷の予防が図れた

3)4〜5/日の交換で2週間後に治癒しました(図14)。全身の保湿剤と肛門周囲に撥水性クリームの塗布を毎日続行し,再発はありませんでした。

図142週間後の褥瘡

2週間後の褥瘡

2週間目で治癒。おむつを引っ張りすぎない,体位変換やポジショニングなどの手技の統一も必要であった

おわりに

褥瘡の管理は,全身管理とともに,適切な体圧分散寝具やポジショニング用具で除圧やずれ予防を図りますが,そこにスキンケア技術が加わらなければ,よい効果は発揮できません。これは脆弱な皮膚であれば,なおさらのことです。

また皮膚の特徴を理解し,生理機能や組織耐久性の維持や改善,二次損傷の予防に努めますが,どんなによいスキンケア技術が施されても,かかわる医療者の見解が同じでなければ,これもよい効果は発揮できないでしょう。

脆弱な皮膚の褥瘡管理は,チーム全員の見解と手技の統一こそが患者のwell-beingの向上につながるといえます。

 

 


[文献]

  • (1)間宮直子:ドレッシング材選択・使用のポイント 脆弱な皮膚の場合.特集 ナースが行う褥瘡・創傷ドレッシング材のポイント.Expert Nurse,27:39,2011.
  • (2)溝上祐子:脆弱皮膚の理解.溝上祐子・河合修三(編):知識とスキルが見てわかる専門的皮膚ケア.メディカ出版,pp29-55,2008.
  • (3)日本褥瘡学会(編):平成18年度診療報酬改定 褥瘡関連項目に関する指針.日本褥瘡学会,pp41-44,2006.
  • (4)溝上祐子ほか:極度の皮膚の脆弱であるもの.特集 褥瘡ハイリスク患者ケアその2.アルメディア,11:1-3,2007.
  • (5)間宮直子:スキントラブル.岡本充子・西山みどり(編):高齢者看護すぐに実践トータルナビ.メディカ出版,pp36-51,2013.
  • (6)田中秀子:褥瘡の管理の変遷と将来.大浦武彦(編):特集 褥瘡に対する新しい考え方と将来〜褥瘡予防・治療・ケアの改革〜.WOC Nursing,1:44-50,2013.
  • (7)日本創傷・オストミー・失禁管理学会:日本語版STARスキンテア分類システム.http://www.etwoc.org/pdf/starJapaneseFinal.pdf(2014年6月閲覧)
  • (8)溝上祐子:ドレッシング材の特徴と使用テクニック.宮地良樹・溝上祐子(編):褥瘡治療・ケアトータルガイド.照林社,pp190-196,2009.
  • (9)間宮直子:慢性創傷の疼痛管理 看護師の立場から.市岡 滋(監修):創傷のすべて—キズをもつすべての人のために—.克誠堂出版,pp295-299,2012.

[Profile]
間宮直子(まみや なおこ)
大阪府済生会吹田病院 副看護部長
香里ヶ丘看護専門学校卒業後,愛仁会高槻病院勤務を経て,1997年 大阪府済生会吹田病院 入職。2004年 皮膚・排泄ケア認定看護師資格 取得,2012年3月 日本看護協会特定看護師(仮称)養成調査試行事業実施課程修了後,現職。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]WOC Nursing 2014年9月号

P.17~「脆弱な皮膚の管理と褥瘡予防・治療」

著作権について

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