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2015年07月29日

視診と触診|循環器ナースのためのフィジカルアセスメント講座

『循環器ナーシング』2014年4月号<まずはここから!循環器ナースのためのフィジカルアセスメント講座>より抜粋。
循環器での視診と触診について解説します。

Point

  • 初診の場合は,全身をくまなく観察!
  • 触診時には,指先に神経を集中させて!
  • 緊急性があるかどうかは,すばやい判断が求められる!

仲田隆子
(公益財団法人 日本心臓血圧研究振興会附属 榊原記念病院 成人病棟)

 

はじめに

フィジカルアセスメントは,「患者に何が起きているのか」「患者は何を一番困っているのか」について,問診だけではなく,視診や触診,聴診などの客観的情報をもとに考えていきます。

情報がない初診の場合の視診は,とくに患者の頭から指先までくまなく観察することにより,異常を見逃すことがないようにしたいものです。

一方,触診は触れることで感覚として伝わる情報であり,視診・問診で得た情報と統合させ,次のステップにつなげる手段になります。

本コラムでは,視診・触診について説明していきます。

〈目次〉

視診

意識(失神)

意識障害には,「意識レベルの低下」と「意識内容の変化」があります。

意識レベルに関係するのは脳幹の網様体であり,意識内容に関係するのは大脳皮質であるとされています(1)

一般的に,意識レベルの評価には,グラスゴー・コーマ・スケール(Glasgow Coma Scale;GCS)やジャパン・コーマ・スケール(Japan Coma Scale;JCS)を用います(表1表2)。

脳血管疾患なのか,その他の要因があるのかは,瞳孔所見や麻痺の有無など全身的に患者の状態をみてから考えていきます。

表1GCS(文献2より引用)

GCS

表2JCS(文献2より引用)

JCS

循環器に関しての失神で一番重要なのはアダムス・ストークス発作(MEMO1)です。不整脈が関連している危険性があり,早期に治療が必要となります。そのため,意識消失の状況を患者・家族から情報収集するとともに,脈拍数・拍動リズムをチェックし,早期に心電図などの検査につなげる必要があります。重症不整脈の早期発見と早期治療が必要になります。

MEMO1 アダムス・ストークス発作

アダムス・ストークス発作は,脈拍異常のため一時的に心拍出量が低下し脳血流が減少した結果,3秒以内ならめまい,5秒以上なら失神などの症状を呈します。

チアノーゼ

図1チアノーゼ

チアノーゼ

血液中の酸素含量が正常値以下になり,指先や唇などの皮膚・粘膜が青紫にみえる現象を「チアノーゼ」といいます(図1)。
チアノーゼは,毛細血管内の還元ヘモグロビン(酸素と結合していないヘモグロビン)が5g/dL以上になると現れます。しかし,貧血の患者には現れにくくなります(MEMO2)。

チアノーゼは,呼吸器疾患・循環器疾患がある場合に出現しやすく,循環器に限ってチアノーゼを考える場合,小児循環器疾患患者の65%がチアノーゼ性心疾患といわれています。とくにファロー四徴は,酸素含量の低い血液が全身を流れるためにチアノーゼが起きます。

成人の場合,心筋梗塞などにより心機能が低下し,心拍出量が低下するとチアノーゼが出現することがあります。

MEMO2 貧血患者とチアノーゼ

貧血患者にチアノーゼが出現しにくいのは,ヘモグロビン量が低下し,還元ヘモグロビン量が5g/dL以上になりにくいためです。

頸静脈・頸動脈

頸静脈は,仰臥位で視診を行います。

右房に直結しているため,体位によって波動を観察することができます。このときみえるのはほぼ外頸静脈で,内頸静脈は胸鎖乳突筋の下を走行しているため,みることはできません。外頸静脈が観察できないときは脱水などの循環血液量不足を疑いますが,怒張している場合には右心不全図2)を疑います。

動脈の視診は左右両方行います(MEMO3)。視診でわかる場合もありますが,触診で脈拍数・不整・脈の大きさを確認します。その後,聴診を行います。

図2右心不全

右心不全

MEMO3 頸動脈の拍動

頸動脈の視診に関しては,体位は問いません。頸動脈の拍動は,体位による変化がほとんどないためです。触診は左右両方を行いますが,徐脈を起こすことがあるので,片側から行うことをお勧めします。

触診

胸部・腹部

脈拍は,1分程度観察します。脈拍の減弱・欠損・リズム,脈拍数の異常を見逃さないようにします。

また,心臓は第5肋間の左鎖骨中央線上から左に向かって位置しているため,心拍動は心基部と心尖部で観察します。心拍と脈拍の相違も観察し,不整脈の有無を判断します。異常があった場合には,すぐに心電図などの検査を行います。

腹部は,輪郭,腫瘤の有無,膨満,腹水の有無などをみます。

とくに,循環器に関連するのは腹部の拍動です。腹部大動脈瘤がある場合には,腹部に触れなくても拍動を感じる場合があります。健常であっても,やせ型の人には拍動を感じることがありますが,触診により過剰な拍動がみられた場合には,腹部大動脈瘤を疑います。

腹部の触診は,膝を曲げてもらい腹壁の緊張を和らげて行います。腹壁の緊張や硬直などがみられた場合には腹膜炎の徴候として捉え,腹部大動脈瘤を疑う場合には拍動性の有無を確認します。

冷汗

循環器疾患に関してだけとはいえませんが,末梢循環障害により冷汗を伴うことがあります。

冷汗は,視診でわかることもありますが,ほとんどの場合触診により,単なる発汗なのか冷汗なのかを判断します。発汗の場合はさらさらとした汗ですが,冷汗の場合は皮膚が冷たくじっとりと湿ったような感覚になります。

冷汗は,痛みなどの苦痛でも起きます。そのため,基礎疾患やその他の症状と併せて判断していく必要があります。

四肢・浮腫

循環器疾患の場合,一番重要なことは,動脈の触知に左右差があるかどうかです。

動脈解離や動脈閉塞がある場合には,左右差が出現することがあります。とくに動脈閉塞がある場合,足背動脈に左右差があったり,触診できなかったりすることもあるため,視診とともに触診を行い,しっかりと観察する必要があります。

また,急性動脈閉塞の場合には,血液データとともに筋肉の緊張状態も含め触診していくことが必要になります。

浮腫がある場合には,指で押してへこむかどうかを確認します(表3)。浮腫は,間質液が正常の30%以上(2~3L以上)に達すると出現します(3)

循環器疾患で浮腫が出現するのは,心不全(MEMO4)や静脈血栓症などの疾患が多いといわれています。

表3触診による浮腫の分類(文献3より引用)

触診による浮腫の分類
また,視診・触診で末梢循環の状態を判断できるNohria分類(図3)というものがあり,四肢の状態から組織循環の状態をアセスメントすることができます。

図3Nohria分類

Nohria分類

MEMO4 心不全と下肢の浮腫

心不全は,右心不全と左心不全があり,下肢の浮腫が出現するのは主に右心不全です(図1)。

 

おわりに

視診・触診は,最初の直感を大切にすることで,異常の早期発見につながります。

とくに,「ここが変!」という自分の直感を大切にして,その部分から情報収集をしていってください。

視診は,看護師が最初に行う診察かもしれませんが,触診も大事な診察のひとつであり,手から感じ取る情報を大切にフィジカルアセスメントをしていくことで,異常の早期発見につながると考えます。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)藤崎 郁ほか:フィジカルアセスメント完全ガイド.学研,p169, 2001.
  • (2)池松裕子:クリティカルケア看護の基礎 生命危機状態へのアプローチ.メヂカルフレンド社,p153,2003.
  • (3)廣田彰男:看護師・理学療法士のためのリンパ浮腫の手技とケア.学研メディカル秀潤社,p35,2012.
  • (4)稲田英一:イメージするからだのしくみ循環器 vol.2 第1版(別冊).MEDIC MEDIA,p29,2004.
  • (5)藤野彰子:心疾患を持つ人への看護.中央法規出版,p73,2006.

 



[Profile]
仲田隆子(なかだ たかこ)
公益財団法人 日本心臓血圧研究振興会附属 榊原記念病院 成人病棟
山梨県立大学大学院看護学研究科急性期看護学分野修了後,山梨県立中央病院勤務,2010年 急性・重症患者看護専門看護師取得を経て,2012年より現職。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]循環器ナーシング2014年4月号

>循環器ナーシング2014年4月号

P.51~「視診と触診」

著作権について

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