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2015年07月24日

カテーテル前の看護ケアのポイントは?

『循環器ナーシング』2014年7月号<ギモン解決!!カテーテル検査・治療Q&A>より抜粋。
カテーテル検査・治療前の看護ケアのポイントについて解説します。

 

Point

  • 情報収集は,検査・治療に対する病態と目的の理解が大前提!
  • パス・マニュアル・ルールに根拠を結びつけると,準備は完璧!
  • 「伝える→情報共有→つながる→ハートチーム」を目指そう!

保山悦子
(杏林大学医学部付属病院 看護部 放射線科 師長補佐)

はじめに

心臓に対するカテーテル検査・治療は,局所麻酔の意識下で行う,低侵襲性の手技です。

意識があるなかで血管内に管を通されるイメージを持つ患者の多くは,医師からのインフォームド・コンセントだけでは十分に理解したとはいえません。さらに日常生活の状況や不安の程度,疾患そのものの理解度は患者ごとに違っています。その個別的な患者背景を知ったうえで的確な情報収集や説明をすることが,他部署との円滑な協働となります。また丁寧な説明は患者の不安を軽減し,検査・治療に対する協力を得ることができるため,より安全な検査・治療につながります。


本コラムでは,病棟だけでなくカテーテル室(以下,カテ室)の看護師も対象にした検査・治療前の看護ケアのポイントをまとめます。

〈目次〉

情報収集・問診

現病歴

緊急の急性心筋梗塞(STEMI)では,すぐ再灌流の準備にとりかかるために,簡潔な問診が最重視されます。
一方,待機的な検査・治療では,受診や入院に至った病歴を問診します。それにより,発症時間や原因,病態に関連する基礎疾患なども知ることができます。また生活習慣や嗜好に関する入院時の問診も,検査・治療前に必要な項目です。

例1

糖尿病で内服フォロー中,1週間前から朝方の胸部圧迫感が5分程度持続。

例2

週3回透析中,下肢の浮腫が2週間前から出現し,2日前から労作時の胸部症状が増悪

例3

10年前の気管支喘息最終発作後は2年間内服治療なし。1週間前から労作時の息切れが出現。

既往歴

冠動脈の危険因子

糖尿病,脂質異常症高血圧家族歴

呼吸器疾患

呼吸器症状との関連,肺性心。

アルコール嗜好歴

心筋症や冠攣縮性狭心症では重要な情報。

自己免疫疾患

心筋症,冠動脈疾患,血管炎,心膜疾患にかかわるため重要な情報。

放射線治療・抗がん剤治療歴

心筋症,心膜炎との関連。

アレルギー副作用歴

心臓カテーテル検査・治療では非イオン性造影剤を使用します。造影剤副作用のリスクを考え,問診や確認をすることが重要です。それは副作用歴があった場合に,事前のステロイド投薬の中止や造影剤の種類の変更など対応が必要になるからです。

例えば,喘息がある患者は10倍の造影剤危険因子といわれています(MEMO1)。

その他には薬剤アレルギー歴,局所麻酔のキシロカインに対するアレルギー,テープによる皮膚障害の経験,消毒に対するアレルギー,また前回のカテーテルでヘパリン起因性血小板減少症(HIT)(MEMO2)が発症した場合も事前情報として重要となります。

MEMO1 造影剤の禁忌要注意

非イオン性ヨード造影剤添付文書の「禁忌」には,「ヨードまたはヨード造影剤に過敏症既往歴のある患者」「重篤な甲状腺疾患のある患者」との記載があります。また原則禁忌のなかの喘息の危険因子(オッズ比:10.09)は,禁忌となっている造影剤副作用歴有(オッズ比:4.68)より高く注意が必要です。

MEMO2 ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)

HITはヘパリンの副作用の1つで,ヘパリン使用中に血小板の減少をきたし,動静脈の血栓などの合併・重篤化を伴う可能性があるといわれています。カテ室では必ずヘパリン化を行うので,まれな症例ではありますが頭に入れておかなくてはなりません。

各アプローチの禁忌事項

鼠径禁忌(左右とも)

IVCフィルターが留置されている患者,腹部大動脈瘤の患者。

上腕禁忌(患肢側)

透析シャント側,麻痺側,乳がんリンパ郭清術後側。

内服薬

検査・治療に関連する内服薬

検査・治療の目的によっては事前に中止したり,確実に内服をしたりしておかなければならない薬剤があることを覚えておきましょう。それがなぜ必要なのかを理解しておくと,患者への説明に役立ちます。

カルシウム拮抗薬

例えば,冠攣縮性狭心症の心臓カテーテル検査でアセチルコリン負荷試験(MEMO3)が予定されている場合,カルシウム拮抗薬を事前に中止しておく必要があります。

MEMO3 アセチルコリン負荷試験での中止薬

冠攣縮性狭心症の診断目的のカテーテル検査では,48時間以上前に冠拡張薬,カルシウム拮抗薬,硝酸薬を中止します。ただし狭心症発作が頻回の場合は点滴のニトロ製剤を投与し,検査6時間前に中止します。

抗凝固薬

抗凝固薬の内服を中止しておかないと,検査・治療の延期または中止となります。このような不利益が起こらないように注意が必要です。

抗血小板薬

とくにPCIは,抗血小板薬内服コントロールが入院前からきちんと行われていたか,検査前の確実な内服をしたかが重要です。なぜなら,抗血小板薬はステント再狭窄予防や血栓症の発症予防,止血時間にも関係するからです。

β遮断薬

心臓マルチスライスCT(MDCT)の際に,動いている心臓の拍動を遅くすることで,3D画像をより正確に再現できます。MDCT画像は治療の指針ともなるため,β遮断薬を検査前に内服させて徐脈にすることがあります。また造影剤アナフィラキシーにも関連します(MEMO4)。

MEMO4 造影剤アナフィラキシーショック対応

通常,エピネフリン(商品名:ボスミン)の筋注が第一選択されます。しかしβ遮断薬を内服している患者には効果がないため,グルカゴンを投与します。この対応の早さが重要です。

造影剤に関連する薬剤

ビグアナイド系メトホルミン塩酸塩(商品名:メトグルコ,メルビンなど)は,検査・治療の前後48時間で中止します。これは腎機能増悪や乳酸アシドーシスを引き起こす可能性があるからです。どの施設でも造影剤使用の検査・治療においては,オーダー入力がチェック項目になっているなどの工夫がされていると思います。

ADLや患者の理解度

検査・治療の準備一覧やパスなど施設ごとのツールのなかに,患者準備についての注意事項(図1)があります。

図1循環器カテの入室前準備についての注意事項(杏林大学医学部付属病院放射線科より配布している資料)

循環器カテの入室前準備についての注意事項
心臓のカテーテル検査・治療は意識下で術者やカテ室スタッフと会話しながら進めるため,難聴の方の補聴器は外しません。また,撮影や透視など画像に支障の出るものを外しておくことは画像診断のルールです。心電図モニターのパッチや湿布などを心臓周囲に貼付すると,微細な血管や石灰化などを診断できなくなるからです。患者のADLや理解度の確認は,カテ室では狭く高い術台への移乗や体動制限を行うので,その安全性や説明の仕方を患者に合わせるために行います。
ただ「指示だから」「パスだから」行うのではなく,「この準備は何のために行うのか」を理解したうえで行うことが,安全かつ患者の理解が得られる準備となるのです。そして,患者の状態をしっかりとアセスメントして看護ケアを行ってほしいと思います。

例えば,入室のルールだからといって,自覚症状のある患者を独歩や車いすで入室させるのではなく,どんなときに胸部症状が増悪するか,負荷のかからない看護援助としての移送・移乗はどうしたらよいかをアセスメントすることが,ハートスタッフとして重要となります。

検査・治療前の各データ確認

血液データ

貧血の状態や血液凝固能,腎機能(Cr/BUN/eGFR),CK,トロポニンなどについて確認します。腎機能低下があると造影剤の排泄に大きく影響するため,造影剤腎症(CIN:MEMO5)の危険因子をアセスメントしなければなりません。

MEMO5 造影剤腎症(CIN)

CINの危険因子として,①腎機能低下(eGFR 60mL/分未満),②造影剤投与量>150mL,③糖尿病,④高齢(≧70歳),⑤NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)や抗菌薬服用者,⑥脱水があります。

その他の検査

胸部X線検査(心肥大や肺うっ血),心臓MDCT,トレッドミル運動負荷試験,心筋シンチグラフィー,心エコー,心臓MRI,12誘導心電図などから,心機能の状態を把握します。

カテ室の看護師は,心機能のデータはとくにエコーでの左室駆出率(EF)を目安にしています。これは,カテ中の虚血を誘因としたポンプ失調を視野に入れ,カテコールアミンや補助循環の準備を行い,過剰な輸液投与を避けるために必要です。

近年の心臓MDCT(図2)の3D画像はその発達により,狭窄部位・側副血行路・石灰化の診断や,PCIへのアプローチを決める際の重要なデータになりました。心筋アブレーションや経皮的肺動脈拡張術(PTPA)などの治療前に心臓MDCTをとって,3D画像をモニタリングやマッピングしながら治療を進めているのです。情報収集として,関連する諸検査も把握することにより,さらに深く検査・治療の目的理解ができるようになるので,ここは学習していきましょう。

図2心臓MDCT画像:冠動脈と肺動脈・肺静脈画像

心臓MDCT画像:冠動脈と肺動脈・肺静脈画像

心臓カテーテル検査・PCI歴

前回のカテのカテ看護記録や医師のカテレポートを参考に,今回の検査・治療の目的を探ります。

前回PCIで薬剤溶出性ステント(DES)を入れた患者の内服状況などにつなげるための情報にもなります。また看護上の問題点や,継続看護として必要な事象はないかも確認しておくと,今回の検査・治療に役立つ情報となります。前回のカテレポート(アクセス部位,カテーテルの種類,造影剤による副作用,合併症の有無)や所見の情報を把握し,イメージトレーニングすることも対応が早くなる秘訣です。

検査・治療説明,オリエンテーション:何が不安なのかを表出させられる看護援助

メンタルケアを考える

「何回やっても怖いよねえ」―これは,フォローアップの患者の言葉です。検査・治療で不安がない患者はいません。ましてはじめての検査・治療は,インフォームド・コンセントを受けて内容は理解しているものの,恐怖心や漠然とした不安をもってカテ室に入室します。
メンタルケアはカテ室だけで行うものではありません。継続した一連の看護は不安軽減につながるだけでなく,患者と医療者の信頼関係を築きあげます。検査・治療の看護計画にありがちな「不安軽減」というメンタルケアの方法をもう一度振り返ってみる必要があります。

患者の精神状態に影響を及ぼす要因(ストレスと適応力)

ストレスに適応できるかどうかは,ストレス源と元来その患者が持っている適応力の強さによって決まるといわれています。

ストレスの例としては,疾患・身体的苦痛(胸痛・圧迫感・息切れ・不眠など),身体的感覚の剥奪(絶食・点滴・チューブ挿入など),入院環境(安静・嗜好品制限),経済・社会的問題(医療費・休職・仕事の制限など)があります。これらを理解し,患者に合わせて介入する本来の看護を忘れてはなりません。

効果的なアプローチの原則

ケアの際には,ついつい制限や拘束の言葉「○○してはいけません」「○○はダメです」で患者に説明しがちです。

しかしストレス源を取り除けるようにケアしていく工夫として,患者の意思を尊重し共感しながら,プラスの言葉(例:「朝食は食べれませんが,お茶・水は飲んで構いません」「膝は曲げられませんが足首は動かしていいです」など)で説明していくアプローチが有効です。病棟やカテ室の看護師のなかで,「こんなアプローチがよかった」「この言葉は失敗だった」などとケースカンファレンスすると,業務だけでなく看護援助としての質が変わってくるでしょう。

検査・治療の説明はツールを使ってわかりやすく

患者パスやオリエンテーション,DVDなど,患者に説明するツールは施設によっていろいろあります。

皆さんが今まで経験したことのない検査を受けるときには,「何をされて,どのくらい我慢しなければいけないんだろう」と不安になるのと一緒で,患者も不安を感じています。患者の立場に置き換えて,不安の原因は手順なのか,痛みなのかなど具体的に引き出しながら,ツールを使用して平易な言葉で説明します。


ここで気をつけてほしいことは,いつも同じようにカテ出しをしている病棟でありがちな「みんなやってるから大丈夫ですよ」という言葉です。患者の不安や苦痛としていることを継続してカテ室に伝え,具体的な代替案を提示してあげるなどすれば,患者も検査・治療する一員だと理解して協力してくれるのです。

カテ室への申し送り

新人の看護師にとってカテ出しは患者以上に緊張するものです。

お互いの入室のルールを守ることを前提に,患者の要望や継続看護をつなげてほしいことはきちんと伝達することが病棟看護師のカテ出しのナーシングです。施設によっては,カテ入室チェックリストなどのツールを効果的に利用しましょう(図3)。

図3カテ室入退室チェックリスト(杏林大学医学部付属病院放射線科が作成した病棟との連携ツール)

カテ室入退室チェックリスト

カテ室の準備:検査・治療の成功のカギは準備が8割

セットアップとデバイス確認

滅菌のカテセットを事前に清潔操作で準備します。

検査・治療で必要な材料をあらかじめセット内に入れておくため,必要物品一覧(当院ではマニュアル)で確認しながら早めに準備しておきます。また緊急時や検査によって使用デバイスが異なることを事前に把握し,過不足なく在庫管理していくことが重要になります。

デバイス管理は看護師の業務ではないとは一概にはいえないと思います。デバイスの特徴や配置を覚えていくためにも,カテチームとしてデバイスを理解していく姿勢は重要です。

 

緊急薬剤の準備・機器の点検

臨床工学技士が常駐していないカテ室もあると思います。ME機器(体外式ペースメーカ,除細動,各種ポンプ,モニター)の日常点検は,毎朝の点検項目です。緊急時用の薬剤は検査・治療前に必ずトレイに準備して,ルール化したラベルを貼っておきます。

おわりに

検査・治療を受ける患者に協力を促し,積極的に巻き込んでいくことが,カテ中とその後の流れを左右するといっても過言ではありません。患者がうまく検査・治療に参画することによって,術中の患者協力が得られ,さらに術後の生活指導の受け入れにも前向きになる重要な介入なのです。

またケアの根拠を理解しておくことは,患者説明だけでなく,オリエンテーションや準備,申し送りにも生かされます。それがプラス効果となりカテ室に波及し,医師・コメディカルなどチーム医療の底上げが可能となります。

ハートチームの一員として看護師の役割を果たしていきましょう。

 

 


[引用・参考文献]

  • (1)早川克己ほか:造影剤の適正使用推進ガイド FAQ.メジカルビュー社,p41/p49,2010.
  • (2)日本腎臓学会ほか(編):腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012.東京医学社,2012.
  • (3)小島 朗:5章 問診.松本幸枝(編):循環器ナースのためのフィジカルアセスメント講座.Heart,4(4):42-46,2014.

[Profile]
保山悦子(やすやま えつこ)
杏林大学医学部付属病院 看護部 放射線科 師長補佐
慈恵会医科大学附属第三病院,三井記念病院(循環器内科病棟・ICU・CCU・放射線科勤務など)を経て,2006年より現病院勤務。JSIR/CVIT合同学会認定INE・IVR看護研究会広報担当・放射線医学総合研究所看護過程外部講師。

*略歴は掲載時のものです。


本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2014 医学出版
[出典]循環器ナーシング 2014年7月号

循環器ナーシング 2014年7月号

P.27~「検査・治療前に行わなければいけないことは何ですか?」

著作権について

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