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2017年09月23日

看護記録を読み解く1|マンガ・ぴんとこなーす【70】

「本当にお疲れさま!」とねぎらってあげたい看護記録の一例

 

タイトル:看護記録を読み解く1

毎日毎日看護師が時間を取られる看護記録。基本的にはSOAPに沿って記載をしますが、緊急時などは経時的に記載をすることもあります。例『S)患者の訴え:家でも好きな時に好きなようにしていたんだからほっといてくれ!タバコ吸ってくるんだよ! O)客観的な観察項目:ふらつきが強く立位保持も困難だが立ち上がり、突然の歩き出しあり。歩行は突進様。ナースコール押さずセンサーマットにて感知。行動早く訪室するとすでに歩き出している。見当識は問題ないがこだわりが強く従命困難。入院中は禁煙であることの説明を行うが理解して頂けず何度も歩き出してしまう。スタッフの腕をつかむ、殴りかかる動作をみせるなど攻撃的な言動あり。 A)観察項目に沿ったアセスメント:元々独居ですべて自分で行っていた方。コンプライアンス不良でありこだわりも強い。喫煙への要求が強く、非常に井戸的。スタッフへの暴言暴力も見られるため注意が必要。 P)アセスメントした結果の計画:#1非効果的治療管理、継続。 A)病前はADL自立。病識薄く自分で歩き出してしまうため転倒リスク高い。センサーマット設置中だが行動早いため頻回に訪室していく必要がある。 P)#2転倒、継続。』---すっごい大変だったんだね…と思うナスさん。長い看護記録の端々から、ナースの愚痴が読み取れます。

 

 


【著者プロフィール】

ぷろぺら(@puropera44

現役で病棟看護師やってます
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コメント一覧(9)

9特命係2018年08月18日 22時35分

あぁあ〜分かる分かる!もう大変なんだよね。記録に残さないと誰にもわかって貰えないしさ(>_<)

8koko2017年09月27日 08時57分

途中までつらつらと書かれてて何がいいたいのかわかんなかったけど、ラストで吹き出した。わかんないくらい長くてつまんなさと、そのギャップで腹筋崩壊、めっちゃわかる、笑

7あき2017年09月25日 11時29分

大変だった分 つい理屈っぽくなるし 長々と記録して吐き散らしてしまう事 ありますね…。

6匿名2017年09月24日 16時54分

こーゆー記録読みにくいからもっとまとめてほしい

5匿名2017年09月24日 01時20分

あああぁ(´・∀・`)わかるわかる
知らねぇよもう勝手に退院して生活しろよ……ってときあるわ(笑)

4匿名2017年09月23日 15時15分

家帰れよ!好きに過ごせよ!ぶちきれながら記録書いてたんだろうなあ…わかるよ

3匿名2017年09月23日 13時45分

「従命」とか「指示が入らない」という表現はたしか監査ではアウトになる…
んでもつい使ってしまうんです。そしてこういう記録、あるある…

2匿名2017年09月23日 13時10分

ほんと!大変だったのがわかる文章!
自分が苦労した事をどれだけ記録に残せるか。
文章力次第です。

1匿名2017年09月23日 11時49分

Aって看護師によって違う…理屈っぽいな

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