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2016年05月26日

ナースが知らない「重症児ケア」の4つの問題|2016診療報酬改定【6】

診療報酬改定って、看護師にはカンケイないと思っていませんか?

2016年4月1日に行われた診療報酬改定では、「2025年問題」や「超高齢化社会」への対策が大きく取りざたされています(詳しくは「2016診療報酬改定の全体像

 

そのような状況で、あまり知られていませんが、実は「小児」、特に「重症児」の分野にも大きな動きがあります。

小児や重症児のケアに直接関わることがなくても、現場のナースとしておさえておくべき内容をまとめました。

 

診療報酬改定はナースにどう影響するか【5】

ナースが知らない「重症児ケア」の4つの問題

重症児のケアにどんなイメージを持っていますか?

「めちゃめちゃ忙しそう」「扱う疾患が多くて大変そう…」など、「子どもが好き」という気持ちだけでは務まらない厳しい現場、というイメージが強いのでは、と思います。

 

この大変そうな現場のイメージ以上に、「重症児ケア」は4つの大きな問題を抱えています。

4つの問題とは、「1)重症児の増加、2)疾患の多様化、3)長期間のケアが必須、4)医療費が高額」ということです。

 

今回の診療報酬改定では、この4つの問題に包括的に対応するための変更がなされました。

 

◆4つの問題とそれぞれの対応策

【1】重症児の増加:受け入れ医療機関を増やす

【2】疾患の多様化:多様な疾患に対応

【3】長期間のケア:訪問看護ステーションでの受け入れを強化

【4】医療費が高額:削減のため「継続的で包括的なケア」「多職種連携」を評価

 

上記の対応を行うため、「病院」「在宅」それぞれと、相互をつなぐ「退院支援」すべてが包括的に変更されました(図1)。

 

図1 「4つの問題」に対応するための改定点

詳しくみていきましょう!

 

◆目次

 

 

【1】受け入れ医療機関を増やす(病院)

●背景:重症児が増加している理由

「重症心身障害児」は、2008年時点のデータで3万8千人いるといわれています。

この数は、年々増加しています。

 

その理由として、実は「日本の新生児救命率が世界一」ということが挙げられます。

 

日本では、新生児1,000人中の死亡者は1人であり、これは、米国の4人、英国の3人、ドイツの2人に比べても少なく、世界一の救命率です(2014年時点)。

とても喜ばしい反面、救命できたもののさまざまな障害が残る子どもたちの数は、増加しています。

 

そこで、重症児を受け入れる医療機関を増やすため、診療報酬が改定されました。

 

●診療報酬改定点:受け入れ医療機関を増やす

◆新設

「小児入院医療管理料 重症児受入体制加算」

2,000円(1日あたり)

 

この加算は、「小児入院医療管理料」(表1)というキホンの報酬にプラスして、「1年で10件以上重症児を受け入れた場合」は「1日あたり2,000円の加算がもらえる」というものです。

 

以下の【a】~【c】の場合に、加算がとれます。

 

表1 小児入院医療管理料

金 額

小児科常勤医師

看護師

【a】21,450円

1

「15対1」

以上

【b】30,060円

3

「10対1」

以上

【c】36,700円

5

「7対1」

以上

【d】40,760円

9名

「7対1」以上

【e】45,840円

20名

「7対1」以上

※「15対1」とは患者15人に対して看護師1名の配置ということ。「10対1」「7対1」も同様の考え方。

 

このように、今回の改定では【a】から【c】の「医師・看護師ともに人数が少ない病棟」に対してのみ加算がついています。

 

【4】【5】のように、医療者数・収入ともに多い病棟でなくても、重症児を受け入れてほしいというメッセージだといえます。

 

つまり、「重症児を受け入れる医療機関を増やす」ことが狙いです。

 

 

【2】多様な疾患に対応(病院)

●背景:疾患が多様化している理由

先ほど、「日本の新生児救命率は世界一」だと述べました。

そのため、以前は救命できなかった複雑な「先天性心疾患」や、「気管や食道の重度の先天異常」「重度の消化管の先天異常」などの子どもたちが救命され、長期生存できるようになりました。

 

このように、重症児の疾患が多様化している状況に対応するため、診療報酬が改定されました。

 

●診療報酬改定点:「先天性心疾患」を指定疾患に追加

◆追加

「新生児特定集中治療室管理料等」の指定された疾患に「先天性心疾患」を追加

〔該当疾患とは、「最大約10万円の報酬」を受けられる入院日数を21日→35日】に延長できる疾患のこと〕

 

「新生児特定集中治療室管理料等」とは、患者さんが新生児特定集中治療室(NICU)等に入院している間にもらえる報酬のことです。

 

1人の患者さんにつき最大で10万円以上(1日につき)など、手厚い報酬体制になっています。

この高額の報酬を得られる入院日数には「21日まで」という限度があります。

 

しかし、「指定された疾患」では、「35日までの延長」が可能です。

 

改定前の「指定された疾患」は、「先天性奇形等」を中心とする以下の疾患でした。

【改定前:指定されていた疾患】

先天性水頭症、全前脳胞症、二分脊椎(脊椎破裂)、アーノルド・キアリ奇形、後鼻孔閉鎖、先天性咽頭軟化症、先天性気管支軟化症、先天性のう胞肺、肺低形成、食道閉鎖、十二指腸閉鎖、小腸閉鎖、鎖肛、ヒルシュスプルング病、総排泄腔遺残、頭蓋骨早期癒合症、骨(軟骨を含む)無形成・低形成・異形成、腹壁破裂、臍帯ヘルニア、ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミー、多発奇形症候群。

 

今回の改定で、その指定された疾患に「先天性心疾患」が追加されることとなりました。

【追加:先天性心疾患】

カテーテル手術・開胸手術・人工呼吸器管理・一酸化窒素吸入療法・プロスタグランジンE1持続注入を実施したものに限る。

 

疾患の多様化に対応できる体制となってきています。

 

 

【3】訪問看護ステーションで重症児の受け入れを強化(在宅)

●背景:在宅でも継続的なケアが必要

重症児は、入院中だけでなく自宅へ帰ったあとも「常に・継続して」高度な医療ケアが必要となります。

在宅医療でも重症児をカバーできるように、診療報酬が改定されました。

 

●診療報酬改定点:機能強化型の訪問看護ステーションで、重症児の受け入れを促進

◆変更

「重症児の受け入れ」によっても、訪問看護ステーションの収入が増えるようになった。

 

「機能強化型」の訪問看護ステーションを知っていますか?

簡単に言うと、「人数が多く」「収入が多い」訪問看護ステーションのことです(詳しくは「訪問看護ステーションからあなたにもお声がかかる!?」を参照)

 

今回の改定で、普通のステーションから「機能強化型」に変更するための条件として、「重症児を受け入れている実績」が評価されることになりました。

 

「機能強化型」に変更すると、計算上は、1月あたり約60万円の収入増です。

「機能強化型」に変更したい訪問看護ステーションや、今以上に「重症児の受け入れ」に注力するステーションを増やす狙いがあります。

 

 

【4】「継続的で包括的なケア」「多職種連携」を強化(退院支援) 

●背景:「継続的で包括的なケア」と「多職種連携」は、医療費を大幅に削減するというデータが

ところで、「2016改定の全体像」として、「医療費を削減する」という目標がありました。

 

しかし、ここまで見てきたように、「重症児ケア」は報酬を増やす方向にシフトしています。

 

その背景には、報酬を増やしケアを充実させることで、逆に医療費が削減できるというデータがあります。

小児の在宅医療支援において、多職種連携による継続的で包括的なケアは、医療費を42%削減し、子どもの救急受診と入院頻度を半分に減らすことが示された。

(『Journal of the American Medical Association』,p.2640-2648,Vol.312,No.24,2014)

 

つまり、多職種による、病院・在宅を横断した「継続的で包括的なケア」は、最終的には、医療費を大幅に削減する、ということが明らかになったのです。

 

そのため、「多職種連携」「継続的で包括的な実施」を促進させることにより、医療費全体を抑制する狙いで、診療報酬が改定されています。

 

●診療報酬改定点:「継続的で包括的なケア」「多職種連携」を評価

◆新 設

「退院支援加算3」

12,000円(退院時1回)

 

この加算は、NICUからの退院に向け、以下の要領で退院支援を行った場合に算定できます。

 

1)【7日以内】に退院困難な要因を有する患者を抽出する

2)【1カ月以内】に退院支援計画に着手

3)【多職種のカンファレンス】の開催

4)退院後も【24時間連絡がとれる体制】をとる

5)計画のみでは加算がとれず、【計画から退院まで一貫した支援】によってはじめて算定できる。

 

これによって、退院に向けた迅速な対応と、退院までの一貫した支援が促進され、「多職種連携」による「継続的で包括的なケア」につながると考えられます。

 

つまり、上記のデータを実践することとなり、医療費を削減できる見込みがあります。

 

 

まとめ

このように、病院・在宅・退院支援を包括的に改定することにより、冒頭に挙げた4つの問題「1)重症児の増加、2)疾患の多様化、3)長期間のケアが必要、4)医療費が高額」を解消する狙いがあります。

 

今後、ますます増える重症児の状況や、国の方針について、現場のナースとして知っているとよさそうです。

 

(参考)

平成28年2月10日 中央社会保険医療協議会が厚生労働大臣に対して答申(厚生労働省)

前田浩利:小児在宅医療の現状と問題点の共有(PDF)(厚生労働省)

重症心身障害児施設に関連する説明資料および要望事項(PDF)(日本重症児福祉協会)

「機能強化型訪問看護ステーションの実態と訪問看護の実施状況調査」における報告書(案)の概要(PDF)(厚生労働省)

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