1. 看護roo!>
  2. ステキナース研究所>
  3. 確認ミスで筋弛緩剤誤投与、患者死亡―医療事故防止の絶対条件とは?

2015年05月27日

確認ミスで筋弛緩剤誤投与、患者死亡―医療事故防止の絶対条件とは?

【ナース知っ得ニュース 2015/05/27】

 

60代の男性入院患者に誤って筋弛緩剤を点滴して死亡させたとして、薬剤師の女性1名と看護師の女性2名が書類送検されました。

この事故の原因は、薬剤師による薬剤の取り違えと看護師2名が確認を怠ったことでした。

 

筋弛緩剤誤投与で患者死亡 薬剤師ら3人書類送検(朝日新聞)


 

 

薬剤師からの誤薬を看護師2名が確認せず点滴

大阪市住吉区にある大阪府立急性・総合医療センターで、がん治療のために入院していた60代の男性患者が、誤って筋弛緩剤を投与され、数時間後に呼吸停止し、死亡しました。

 

事件の原因は、薬剤師の取り違えと看護師2人が確認を怠ったことでした。

薬剤師は、医師から指示を受けて抗生物質「マキシピーム」を棚から取り出そうとしたところ、誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を取り出して病棟に配送。配送されてきた筋弛緩剤を看護師が受け取り、確認をしないまま男性患者へ点滴しました。

 

3名が業務上過失致死の疑いで書類送検

この件について薬剤師1名と看護師2名の3名はいずれも容疑を認めており、22日付けで大阪府警により業務上過失致死の疑いで書類送検されました。「厳重処分」に次ぐ「相当処分」の意見が付され、起訴の判断は地検にゆだねられる形になりました。

 

大阪府立急性・総合医療センターは、事故調査委員会を作り、事故の原因や再発防止策を検討しています。

 

誤薬による医療事故防止のために

安全管理を徹底することは看護師業務の基本ですが、このような誤薬による医療事故が起きてしまう背景には、たとえば、次のようなことが考えられます。

 

  • ・個人としてもチームとしても、安全確認の意識付けが徹底されていない
  • ・日頃の小さなミスが書面で報告されていない
  • ・中止薬剤の管理不足
  • ・チーム内での情報共有不足
  • ・患者さんへの服薬説明がされていない
  • ・多重業務
  • ・深夜業務などによる確認不足

 

対策としては、ダブルチェックなどの安全管理の徹底や、危険予測などが考えられますが、重要なのはチーム内での密なコミュニケーションにあるといわれています。

 

コミュニケーションを密に行う具体的な対策としては、医師や薬剤師をはじめとした他の医療従事者と話し合う場を定期的に設けること、他職種の仕事内容の把握、研修・セミナーの実施、人手不足の解消などが挙げられます。

 

今回の事故も、薬剤師と看護師という職種をまたがったやりとりの際に起きたミスでした。職種や部署の壁を超えて組織としての連携ができていれば、防げた事故だったのかもしれません。

 

また、2013年には医師や看護師、薬剤師、歯科医師などが職種の垣根を越えて協力し、医療事故防止に取り組むための団体「一般社団法人 医療安全全国共同行動」が立ち上がっています。2014年10月時点では、全国の病院や診療所250施設ほどが参加しており、9つの具体的な行動目標を掲げて呼びかけることで医療事故防止に取り組んでいます。

 

 

(参考)

医療事故防止の心理学(対策)(一般社団法人 日本看護学校協議会共済会)

看護師が医師に「意見」も? 医療事故防止に現場が垣根越えて連携(産経新聞)

一般社団法人 医療安全全国共同行動

コメントを投稿する

コメント入力
(100文字以内)
ニックネーム
(12文字以内)

コメント一覧(4)

4匿名2015年05月29日 14時50分

処方ミスはあるかもしれないけど、ダブルチェックすらちゃんと
してないってこと?電カルでもチェックかけのはずなのに...
大丈夫と確信してても、しっかり手順通りに仕事しよう。

3匿名2015年05月28日 21時22分

薬剤師も含めトリプルチェックなのにどうして??
こういうのを見て明日は我が身にならないようにきをつけよう

2匿名2015年05月27日 23時34分

ごめんなさい。このニュースを見た時、「なんで?」と、思いました。自身も矢面に立つ可能性はあるのに。

1匿名2015年05月27日 06時06分

漫然と仕事しちゃダメだなあ。なんでこの薬なのかなんで今使うのか考えないと患者さんがひどい目に遭うし死んでしまうかも。。気を付けよう。

関連記事

いちおし記事

便秘タイプ別・上手な下剤の使い方|排便ケアを極める(3)

「下剤の投与」の方法を紹介!わかりやすいフローチャートや薬の一覧も。 [ 記事を読む ]

マスクが1日1枚…!!感染リスクを下げるにはどうすれば?

マスクの使用制限がある中で、看護師のみなさんが不安に思っていることを感染症専門医が解説! [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

「看護観」って実際ある?ない?

投票数:
1329
実施期間:
2020年03月10日 2020年03月31日

小さい頃の将来の夢はなんだった?

投票数:
1285
実施期間:
2020年03月13日 2020年04月03日

「新人だった頃の私」に言いたいことは?

投票数:
1099
実施期間:
2020年03月17日 2020年04月07日

実習中の看護技術、どれに苦労した?

投票数:
2464
実施期間:
2020年03月20日 2020年04月10日

1日がかりの院外セミナー。ランチは何がベスト?

投票数:
913
実施期間:
2020年03月24日 2020年04月14日

【エイプリルフール】人生最大級の「嘘」おしえて!

投票数:
704
実施期間:
2020年03月27日 2020年04月17日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者241

◆小児整形外科の問題◆先天性股関節脱臼など、発育性股関節形成不全の小児に見られる「仰臥位で足の位置をそろえて膝・股関節を屈曲させたときに、左右の膝の高さが違う」状態を何というでしょうか?

  • 1.ピーター・ラビット徴候
  • 2.アリス徴候
  • 3.ティンカー・ベル徴候
  • 4.オラフ徴候
今日のクイズに挑戦!