PADガイドライン
『基礎からはじめる鎮痛・鎮静管理マスター講座』より転載。
今回は、PADガイドラインについて解説します。
これだけはおさえておこう
- PADガイドラインとは，重症治療で生じる痛み（Pain），不穏（Agitation），せん妄（Delirium）に関するガイドラインのことです．
- 重症治療のガイドラインの主眼は，鎮痛薬・鎮静薬の使い方から痛み・不穏・せん妄の症状コントロールに移行してきています．
〈目次〉
- PADガイドラインって何？
- PADのP～痛み（Pain）の緩和
- PADのA～不穏（Agitation）な状態の緩和
- PADのD～せん妄（Delirium）
- PADケアバンドル：ガイドラインの活用方法
- 【コラム】ガイドライン？プロトコル？バンドル？
PADガイドラインって何？
PADガイドライン1）とは，2013年に米国の集中治療医学会から発表された痛みや不穏，せん妄などの集中治療でとくに人工呼吸療法中の患者さんに現れやすい症状のマネジメント方法に関するガイドラインです．
もともとは人工呼吸療法中の患者さんの鎮静薬と鎮痛薬の使い方に関するガイドラインでしたが，鎮静という言葉をあえて使用しないガイドラインへ変更されています．
ちなみにPAD ガイドラインとは，ガイドライン名に記されたPain（痛み），Agitation（不穏），Delirium（せん妄）の頭文字を取って付けられた略称です（もちろんAppleのiPAD をもじっている）．
鎮静薬という言葉をあえて使用しないことになった背景には，まず痛みを緩和することが重要であるという認識と，鎮静薬，とくに深い鎮静深度が与える悪影響がだんだんと明らかになってきたということがあります．
このPADガイドラインの日本版であるJ（Japanese）-PADガイドラインが2014 年9 月に日本集中治療医学会より発表されました．
多くの内容は，米国のPADガイドラインと同様であるため，今回はPADガイドラインで推奨されていることをまず紹介したいと思います．
J-PADガイドラインをくわしく知りたい方は，インターネット上で直接文献にあたってみることをお勧めします．（https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/21/5/21_539/_pdf）
PADのP—ガイドラインのトップバッター痛み（Pain）の緩和
1）痛みの評価は必ずしましょう
ICUに入室する患者さんの多くは，痛みを伴っていると言われています．たとえ内科の疾患（外傷や術後でなくとも）であっても，です．
ガイドラインでもその点が強調されています．そのため，ICUに入室した患者さんは全例，定期的に痛みの評価をすることが推奨されています．
痛みの評価には，コミュニケーション可能ならば，セルフレポート形式のツールであるVASやNRSを，難しければBPS やCPOT が推奨されています.
2）バイタルサインの変化のみで痛みを評価しない
血圧の上昇などのバイタルサイン単独で痛みの評価をすることは推奨されていません．
むしろバイタルサインの変化，とくに血圧や脈拍の上昇があれば，再度疼痛評価ツールを使用して痛みの評価をすることが推奨されています．
3）痛みがありそうな処置の前には痛み止めをどうぞ
また，痛みがありそうな処置，たとえば胸腔ドレーンの抜去などの前には積極的に鎮痛薬の使用を考慮することも推奨されています．筆者はこれを拡大解釈し，外傷などであれば体位調整前にフェンタニルのボーラス投与（たとえば持続投与量の1 時間量を静脈内注射）することなども含まれていると考えています．
また，前もって鎮痛薬を投与することを先行鎮痛と呼びます.
4）痛い時は非薬物介入とともに麻薬の使用を勧めます
ICUに入室する患者さんの多くは痛みがあると述べました．そこで，その痛みを何とかしなければなりません．
鎮痛薬を使わずに解決できそうな痛みであれば，痛み止めを使わない介入を行うこともよい方法です．
しかしながら，非薬物的な介入では効果の少ない痛みの方が多く，そういった場合は，まず麻薬の使用が推奨されています．
代表的な麻薬と効果が出るまでの時間や使い方，副作用を表1に示しますので参考にしてください（PADガイドラインに記載されているものです）．
5）非麻薬性の鎮痛薬は麻薬の副作用を減らします
麻薬は痛みを緩和する力に優れていますが，合併症もまた多く存在します．血圧低下や，便秘，瘙痒感などがそれにあたります．この副作用を減らすために，十分痛みを緩和しつつも，麻薬の使用量を減らすということが必要になってきます．
この目的を達成するために，非薬物的な介入（たとえば腰の痛みに対する歩行・端坐位などの早期離床）をすることや非麻薬性の鎮痛薬を使用するということは，非常に有効な手段です．
PADのA—鎮静ではなくて不穏（Agitation）な状態の緩和
1）鎮静から不穏の緩和へ
PAD ガイドラインの目玉の1 つに，「鎮静のガイドラインではなくて，不穏状態を緩和するためのガイドラインです」と言い切ったことが挙げられます．
これには，鎮静薬によりせん妄の発生率が上昇する可能性や，深い鎮静により人工呼吸管理期間や在院日数が増加することなどがわかってきたことが深く関係しています．
2）鎮痛ベースの鎮静で可能な限り浅い鎮静を目指す
鎮静薬をできるだけ少ない量で，必要なければ使わずに済むように，まず痛みをしっかり取ることが推奨されています．痛みを十分取ることが鎮静薬を減らすことにつながると考えられています．
3）浅い鎮静を達成するためのKey——それは鎮静・不穏スケール
不穏を防ぎ，浅い鎮静を維持するためには，刻々と変わる患者さんの状態に合わせて鎮静薬の使用量を変える必要があります．そのために使用されるツールの1 つに，看護師が鎮静薬の投与量を調整するタイプの鎮静プロトコルやアルゴリズムがあります．
大勢の人が1 つのプロトコルを使うため，ある患者さんの状態を全員が同じように評価できなければなりません．そのため鎮静プロトコルには，十分評価された鎮静・不穏スケールが必要になります．
この鎮静プロトコルの要とも言うべき鎮静・不穏スケールにはRASS やSAS などがあり，ガイドラインでも推奨されています．
4）脳波モニターによる鎮静評価は推奨しません
筋弛緩薬の投与や頭蓋内圧上昇患者さんの抗痙攣に伴う深鎮静時などを除き，BISなどの脳波モニターによる鎮静深度の評価を，RASSなどの評価の代わりにするのは不適切であるとされています．
もちろん，昏睡や筋弛緩薬投与時はBISなどのモニターを考慮した方がよいでしょう．
5）鎮静薬を選ぼう
在院日数や，せん妄予防の観点から，ベンゾジアゼピン系の鎮静薬をできる限り使用しないことが推奨されています．また，デクスメデトミジンはせん妄予防効果が期待されています．
よく使用する鎮静薬の使い方と，副作用を表2に示します．
PADのD—治療の最終的な結果，せん妄（Delirium）
1）せん妄を正しく評価しよう
せん妄は死亡率の増加，入院期間の延長，認知機能障害のリスクとなるなど予後を悪化させます．そのため，こまめに評価を行いせん妄の原因となる要因を取り除くようにする必要があります．
妥当性のあるせん妄評価スケールとしてCAM-ICUやICDSCが推奨されています．
また，せん妄は治療の最終的な結果であるとも考えられており，ベンゾジアゼピン系の鎮静薬，昏睡（鎮静薬によるものも含む），重症度，感染症などが原因として挙げられます．
2）予防・治療効果のある薬剤ははっきりしていません
せん妄の予防・治療効果のある薬剤ははっきりしていません．抗精神病薬であるハロペリドール（セレネースⓇ）はせん妄患者さんによく使用されてきた薬剤ですが，その効果は証明されていません．ガイドラインでもとくに治療・予防薬剤の推奨はしていません．
デクスメデトミジンは他の鎮静薬と比較し，せん妄の発症を予防するかもしれないと言われていますが，これについてもデータが不十分であり推奨しないとなっています．
3）唯一のせん妄予防効果，早期リハビリテーション
せん妄予防に対して唯一効果がはっきりしているのは，早期リハビリテーションです．
早期リハビリテーションとは，ICU 入室ごく早期から，鎮静薬の中断に合わせてリハビリテーションを行うことで，人工呼吸管理中の歩行などもこれに含まれます．ガイドラインでの推奨度も高くなっています．
PADケアバンドル：ガイドラインの活用方法
PADガイドラインでは，さまざまな職種が参加するチーム医療のアプローチを推奨しています．これには，教育の充実，プロトコル，患者さんの状態に合わせた事前指示の作成，PADガイドラインを使用した質の高いチェックリストラウンドを行っているかなどが含まれます．
具体的には，表3のPADケアバンドルなどを使用し，その実施率をチェック＆フィードバックしつつ，実施率を高めていくことなどが含まれます．
表3PADケアバンドル1）
【コラム】ガイドライン？プロトコル？バンドル？
みなさん，ガイドラインやプロトコル，バンドルを活用しようという話をよく耳にすると思いますが，そもそもガイドライン・プロトコル・バンドルとはなんでしょうか？
これらに関する筆者の考えを説明したいと思います．
ガイドラインとは，地図上の数ある道路から，この道を行くと安全に早く目的地に着きますよ，というナビゲ―ションのようなものです．何に基づいたナビかと言うと，研究の結果からです．研究結果からこの道は安全，この道は早い，この道は渋滞している時に使うなどを決めるのです．
それに対してプロトコルは，実際に道を進むための手順です．カーナビが「次の信号を右折し，その後200 m 直進です」などとつぶやいてくれますね．このある状況に対する具体的な手順（道の進み方）がプロトコルです．アルゴリズムなどという言葉もありますが，アルゴリズムはプロトコルを実現するためのさらに具体的な決め事のことです．
これらに対して，バンドルはやや趣が異なります．もともとは束にするという意味の言葉で，ガイドラインなどでよいとされているケアや介入の方法をいくつか組み合わせ，全部を並列的に実行する方法です．要するに「まとめてやったら良さそうじゃん!?」というのがバンドルです．
［引用・参考文献］
- 1)Barr J et al：Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41（1）：263-306, 2013
- 2)Egerod I：Is taking a sedation vacation all it & apos;s cracked up to be? Crit Care Med 36（7）：2205-2206, 2008
- 3)Strøm T et al：A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation：a randomised trial. Lancet 375（9713）：475-480, 2010
- 4)Kress J et al：Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342（20）：1471-1477, 2000
- 5)Ely EW et al：Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 335（25）：1864-1869, 1996
- 6)Roh JH et al：A weaning protocol administered by critical care nurses for the weaning of patients from mechanical ventilation. J Crit Care 27：549-555, 2012
- 7)Marelich GP et al：Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses：effect on weaning time and incidence of ventilatorassociated pneumonia. Chest 111（2）：459-467, 2000
- 8)Kollef MH et al：A randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 25（4）：567-574, 1997
- 9)Danckers M et al：Nurse-driven, protocol-directed weaning from mechanical ventilation improves clinical outcomes and is well accepted by intensive care unit physicians. J Crit Care 28（4）：433-441, 2013
- 10)Girard TD et al：Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care （Awakening and Breathing Controlled trial）：a randomised controlled trial. Lancet 371（9607）：126-134, 2008
- 11)Schweickert WD et al：Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients：a randomised controlled trial. Lancet 373（9678）：1874-1882, 2009
- 12)Needham DM et al：Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure：a quality improvement project. Arch Phys Med Rehabil 91（4）：536-542, 2010
- 13)Balas MC et al：Effectiveness and Safety of the Awakening and Breathing Coordination, Delirium Monitoring/Management, and Early Exercise/Mobility Bundle. Crit Care Med 42（5）：1024-1036,2014
［Profile］
櫻本 秀明（さくらもと ひであき）
筑波大学附属病院ICU
*所属は掲載時のものです。
本記事は株式会社南江堂の提供により掲載しています。
［出典］『基礎からはじめる鎮痛・鎮静管理マスター講座～せん妄予防と早期離床のために～』（監修）道又元裕、（編集）剱持雄二／2015年2月刊行
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