慢性閉塞性肺疾患（COPD）に関するQ&A

 

『看護のための病気のなぜ？ガイドブック』より転載。

 

今回は「慢性閉塞性肺疾患（COPD）」に関するQ&Aです。

 

山田幸宏
昭和伊南総合病院健診センター長

 

〈目次〉

• 1．慢性閉塞性肺疾患（COPD）って、どんな病気？
• 2．閉塞性換気障害ってどんなもの？
• 3．COPDって何が原因なの？
• 4．COPDではどんな症状が出現するの？
• 5．COPDにおいて労作時に息切れや呼吸困難が出現するのはなぜ？
• 6．COPDにおいてチアノーゼが出現するのはなぜ？
• 7．COPDの特徴的な検査所見は？
• 8．COPDにはどんな治療が行われるの？
• 9．禁煙ってCOPDに対してどれくらい効果があるの？
• 10．COPDにおける薬物療法ではどんな薬が処方されるの？
• 11．COPDにおける呼吸理学療法ってどんなことをするの？
• 12．COPDにおいてなぜ栄養療法が必要なの？
• 13．COPDにおける酸素療法ってどんな治療法？
• 14．COPDの看護のポイントは？

 

慢性閉塞性肺疾患（COPD）って、どんな病気？

慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease :COPD）は、慢性気管支炎（図1）か肺気腫（図2）、あるいは両者の合併によって、気道の閉塞性換気障害が生じる疾患です。40歳以上のCOPD有病率は約9％、患者数は約530万人です。

 

図1慢性気管支炎の気管内腔

 

図2肺気腫の肺胞

 

閉塞性換気障害ってどんなもの？

閉塞性換気障害とは、吸い込んだ空気を十分に吐き出せない状態です。慢性気管支炎と肺気腫は、どちらも閉塞性換気障害が起こりますが、起こるメカニズムは異なります。

 

慢性気管支炎は、気管支が慢性的に炎症を起こし、気管支粘膜からの粘液の分泌量が増加した状態です。炎症の長期化により粘膜が肥厚し、また過剰に分泌される粘液が停滞するために気管支の内腔が狭くなります。気管支の内腔が狭くなると、吸気時はわずかに空気の通り道がありますが、呼気時は胸腔内圧が高くなるために気道が完全に閉塞し、呼出が困難になります。

 

肺気腫は、肺胞壁が破壊されていくつかの肺胞が融合したり、肺胞壁の破壊によって呼吸細気管支以下の肺実質が異常に拡大し、肺が弾力性を失った状態です。また、肺胞壁の支えを失った気管支は閉塞を起こします。すなわち肺気腫は、肺の弾力性の低下と気管支の閉塞によって、十分に空気を吐き出せなくなるのです。

 

 

COPDって何が原因なの？

COPDの原因は、長年にわたる喫煙、大気汚染、粉塵（ふんじん）や化学物質の吸引、気道感染、遺伝的素因などです。これらが長年肺に作用した結果、発症します。

 

COPDではどんな症状が出現するの？

慢性気管支炎のおもな症状は、咳嗽（がいそう）と喀痰（かくたん）です。

 

咳嗽には、痰を伴う湿性咳嗽と、痰を伴わない乾性咳嗽がありますが、慢性気管支炎は湿性咳嗽が出現するのが特徴です。肺気腫は乾性咳嗽が現れます。

 

また、慢性気管支炎も肺気腫も、労作時に息切れや呼吸困難、チアノーゼが出現します。

 

COPDにおいて労作時に息切れや呼吸困難が出現するのはなぜ？

労作時に息切れや呼吸困難が出現するのは、換気とガス交換が障害されるためです。

 

換気とは、空気を吸ったり吐いたりする呼吸のことです。安静時に、１回の呼吸で出入りする空気の量を１回換気量といいます。正常な状態では、１回換気量は約500mLです。

 

ガス交換とは、空気に含まれている酸素O₂を体内に取り入れ、代謝の結果、体内で生じた二酸化炭素CO₂を排出することです（図3）。ガス交換には、肺胞でのガス交換と組織でのガス交換があります。

 

図3ガス交換

 

（竹村節子、横井和美監：呼吸器系—ガス交換機能。実習に生かすアセスメントのコツ３、ナーシングカレッジ、10（６）：64 、2006より改変）

 

肺胞におけるガス交換は、肺胞と、肺胞に接する毛細血管との間で行われます。気道を通過して肺胞に届いた空気（肺胞気）と、血液中のガス分圧には差があります。その差により、肺胞気の酸素が血中に、血中の二酸化炭素が肺胞に移動します。肺胞に移動した二酸化炭素は、呼気によって体外に排出されます。

 

肺胞気から血中に移動した酸素は、ヘモグロビンと結合し（酸素ヘモグロビン、memo4）、身体の各組織へ運ばれます。そして、動脈血中と組織のガス分圧の差により、ヘモグロビンから放出された酸素が組織へ、組織内の二酸化炭素が動脈血に移動します。これが組織におけるガス交換です。

 

COPDでは、気道の狭窄（きょうさく）や肺の弾力性の低下によって呼出が十分にできないため、１回換気量が減少し、肺胞に二酸化炭素が溜まります。その結果、肺胞におけるガス交換と組織におけるガス交換が障害され、十分な酸素が組織に供給されません。そのために、労作時に息切れや呼吸困難が生じるのです。

 

 

 

 

COPDにおいてチアノーゼが出現するのはなぜ？

チアノーゼが出現するのは、肺胞におけるガス交換が障害され、還元ヘモグロビン（酸素を放出したヘモグロビン）が増加するからです。

 

チアノーゼとは、健康時にはピンク色に見える唇や手足の爪、口腔粘膜などが、青紫に見える状態のことをいいます。

 

唇や手足の爪などの部位は、毛細血管をおおっている粘膜や皮膚が薄いため、血液の色調がそのまま見えます。これらの部位が、健康時にピンク色に見えるのは、酸素ヘモグロビン（酸素と結合したヘモグロビン）により、血液が赤色になっているからです。

 

肺胞におけるガス交換が障害されて酸素が血中に移動しなければ、酸素ヘモグロビンが減少し、還元ヘモグロビンが増加します。還元ヘモグロビンは暗色であるため、血液も暗色になり、唇や爪などが青紫色に見えるのです。毛細血管内の還元ヘモグロビンが、５g/dL以上になるとチアノーゼが生じます。

 

COPDの特徴的な検査所見は？

慢性気管支炎は、気管支に粘液（痰）が貯留するため、肺性副雑音（ラ音）が聴取されます。

 

肺性副雑音とは、呼吸音に負随されて聴取される音です（表1）。気道や肺胞に痰が貯留していると、空気がそこを行き来するときに乱流が生じ、共鳴音が発声します。それが肺性副雑音です。

 

表1肺性副雑音（ラ音）

 

肺気腫は、肺が余分な空気を含んで過膨張となるため、胸郭（きょうかく）の左右径より前後径が増大しているビール樽様胸郭が認められます（図4）。胸部X写真では、肺の過膨張所見として、横隔膜の平坦化と低位、透過性亢進（黒く写る）が認められます（図5）。

 

図4ビール樽様胸郭

 

（武田英二監：栄養学。新クイックマスター、p. 134 、医学芸術社、2007より改変）

 

図5肺気腫患者の胸部X 線写真

 

慢性気管支炎と肺気腫のどちらにも認められる所見は、肺機能検査における１秒率の低下と、低酸素血症です。

 

肺機能検査とは、マウスピースをくわえて、思いっきり息を吸ったり吐いたりしてもらい、排気量分画や努力性肺活量を調べる検査です。１秒率というのは、肺いっぱいに息を吸い込み、一気に吐き出せるところまで呼出する肺活量（努力性肺活量）のうち、呼出から１秒間に吐き出された排気量の割合のことです（図6）。１秒率の標準値は70％以上ですが、COPDでは70％未満になります。

 

図6呼吸曲線・排気量分画と努力性肺活量

 

（竹村節子、横井和美監：リスクを防ぐ臨床看護ガイダンス。p. 30、医学芸術社、 2005より改変）

 

低酸素血症とは、動脈血酸素分圧（PaO₂）が80mmHg以下の状態をいいます。肺胞におけるガス交換が障害されるためにPaO₂が低下し、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO₂）が上昇します。

 

COPDにはどんな治療が行われるの？

COPDは不可逆的な疾患なので、悪化を防ぐことに重点をおいた対症療法が中心になります。

 

具体的には、禁煙指導、薬物療法、呼吸理学療法、栄養療法、酸素療法などが行われます。

 

禁煙ってCOPDに対してどれくらい効果があるの？

COPDは長年の喫煙が原因となっていることが多いため、禁煙指導を行うことは重要です。

 

肺機能検査における１秒量は、COPDの患者は１年に60〜150mLずつ低下しますが、禁煙をすればそれを20〜30mLまで抑制することができます。

 

喫煙の弊害や疾病に及ぼす悪影響、禁煙による効果を患者に説明し、禁煙を勧めます。長年の習慣を変えることは容易ではないことを理解し、必要に応じて禁煙外来の受診を勧めます。

 

 

 

COPDにおける薬物療法ではどんな薬が処方されるの？

COPDの薬物療法においては、抗炎症薬、消炎薬、去痰薬、気管支拡張薬などが処方されます。

 

抗炎症薬と消炎薬は炎症を抑えるため、去痰薬は痰を排出させるために使用されます。去痰薬は、気道の分泌を促進させたり、気道粘液を溶解させる作用があります。その結果、気道を浸潤化したり痰の粘度を下げたりして、痰を排出しやすくするのです。

 

気管支拡張薬は、気道閉塞に伴う呼吸困難を緩和するために処方されます。よく処方される抗コリン吸入薬は、緑内障や前立腺肥大症の患者には禁忌です。とくに高齢の患者は緑内障や前立腺肥大症に罹患していることが多いため、注意して確認することが必要です。

 

COPDにおける呼吸理学療法ってどんなことをするの？

COPDにおける呼吸理学療法においては、効果的な呼吸法の指導や、体位ドレナージなどにより排痰を行います。

 

効果的な呼吸法には、口すぼめ呼吸や腹式呼吸があります。

 

口すぼめ呼吸は、吸気の約２倍をかけて、口をすぼめてゆっくりと息を吐く呼吸法です（図7）。口すぼめ呼吸をすると、唇で呼気流に抵抗を与えることで気道内の陽圧を保ち、気道の虚脱を防ぐことができます。これにより、呼吸数の減少、呼吸仕事量の軽減、１回換気量の増大をはかることができます。COPDの患者のなかには、自然と口すぼめ呼吸をしている人もいます。

 

腹式呼吸とは、鼻から息を吸って腹部を膨らませ、口から息を吐いて腹部をへこませる呼吸法です。横隔膜の動きが大きくなり、呼吸数の減少、呼吸仕事量の軽減、１回換気量の増大をはかることができます。呼気時に口すぼめ呼吸をするとより効果的です。

 

図7口すぼめ呼吸、腹式呼吸

 

体位ドレナージは、末梢の気道にある痰を、重力を利用して太い気道に移動させ、排出を促す方法です（図8）。実施する前に呼吸音を聴取して痰の貯留部位を確認し、部位に応じた適切な体位をとります。実施後も呼吸音を聴取し、肺性副雑音が聞こえないかどうか、つまり痰が排出されたかどうかを確認します。事前に吸入などを行って痰を軟らかくしておくと、排出しやすくなります。

 

図8体位ドレナージの体位

 

 

※ Sは区（区域）を表します

 

 

COPDにおいてなぜ栄養療法が必要なの？

COPDの患者は栄養障害を起こしていることが多く、栄養障害によってさらに呼吸機能が悪化するからです。

 

COPDの患者は、①呼吸筋力の低下、②換気量の減少、③気道抵抗の上昇などから呼吸筋の酸素消費量が増大し、エネルギー消費量も増大します。ところが、息苦しさや疲労感があるために食事摂取量が減少し、栄養障害を起こします。栄養障害は筋肉量の減少をもたらします。その結果、呼吸筋力も低下し、呼吸機能が悪化するという悪循環に陥ります。

 

栄養療法は、栄養状態を改善することで呼吸筋力を上昇させ、呼吸機能の悪化を防ぐことを目的に行われます。患者の栄養状態を評価し、必要なエネルギーと必要な栄養素を摂取できるように指導します。

 

また、食事の方法の指導も必要です。適切な食事の方法は、①１回の摂取量を少なくし、１日５〜６回に分けて摂取する、②１日３食にする場合は、間食に高エネルギー食品を食べる、③食事の前に休む、④ゆっくり食べるなどです。

 

COPDにおける酸素療法ってどんな治療法？

COPDにおける酸素療法とは、鼻カニューレなどを用いて、酸素ボンベや中央配管システムから、空気中の酸素濃度（約21％）より高い濃度の酸素を吸入させる療法です。

 

COPDの患者は、ガス交換が障害されています。血液に酸素が十分に移動しない低酸素血症の状態になると、呼吸中枢が刺激され、不足した酸素を外気から取り込もうとして呼吸回数が増え、呼吸仕事量（呼吸筋の運動量）が増えます。

 

また、身体の各組織にも酸素が十分に供給されないため、心臓は酸素を送ろうとして、強く、なおかつ早く血液を拍出し、心筋の仕事量が増えます。

 

このように、低酸素血症になると呼吸筋と心筋に大きな負荷がかかります。酸素療法によって低酸素血症を改善することで、呼吸仕事量（呼吸筋の運動量）と心筋の仕事量を軽減することができます。

 

動脈血酸素分圧（PaO₂）が60Torr（mmHg）、動脈血酸素飽和度（SaO₂）が90％以下が、酸素療法の適応です。

 

 

 

COPDの看護のポイントは？

呼吸困難を緩和するために、さまざまな生活指導を行うことが大切です。

 

痰が貯留している患者には、室内の加温・加湿を勧めます。空気が乾燥していたり室温が低いと、気道の水分が減少して痰が固まりやすくなり、排出が困難になります。脱水によっても気道の水分が減少しますから、水分は１日に1,500〜2,000mL以上補給するように促します。

 

入浴はエネルギーの消費が大きく、酸素消費量が増加するため、注意を促しましょう。注意点は、①体調が悪いときや呼吸困難感があるときは、入浴を控えるかシャワーだけにする、②脱衣室に椅子を置き、座って衣服を着脱する、③お湯の温度は低めにし、なるべく短時間ですませる、④湯に浸かると横隔膜（おうかくまく）が挙上して呼吸運動量が増えるため、できれば腰から下だけ浸かる座浴にする、などです。

 

便秘傾向の患者には、排便コントロールが必要です。便秘になると怒責し、呼吸困難が増強するからです。便秘を予防するために、①便意をもよおせば我慢せずにトイレへ行く、②食物繊維を多く含む食品を食べる、といったことを指導します。便秘になった場合は、浣腸薬や便秘薬を使用する前に、腸の走行に添って「の」の字を描くように、腹部を優しくマッサージしたり、腹部の温罨法（おんあんぽう）を行ってみましょう（図10）。

 

図10腹部のマッサージ

 

 

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本記事は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

［出典］ 『看護のための病気のなぜ？ガイドブック』 （監修）山田 幸宏／2016年2月刊行／ サイオ出版