インシデント、ああ、やっぱり私は

匿名さん

投稿日:2020/03/23 12:45

閲覧ありがとうございます。看護師3年目になります。
1週間前、夜勤リーダーをしてて点滴が漏れていることに気づかず朝、巡視で部屋に行った時に気づいたインシデントを起こしました。
点滴は輸液ポンプで、アラームはなっておらず量の減りも正常でした。部屋が真っ暗でライトをつけながらの巡視だったため、患者さんのベットにライトを当てると迷惑だと思い、ポンプとラインの途中までは光を当ててみましたが、刺入部周辺までは見ておらず…。
朝気がついて日勤の担当スタッフ(8年目の先輩)に伝えた所『本当はインシデントだけど、いいよ、シーツも変えておく』と言われ、そのままインシデントレポートも書かず、帰ってしまいました。
その夜病棟から電話があって、なぜインシデントレポートを書いてないのか、点滴が入ってなかったことの重大さを考えていない、先生にも報告してないのはダメだ、と淡々と言われ…
本当、自分は医療職として最低な行動をしたと思います。普段から小さいインシデントを起こしてるので信頼性はどんどん下がってるだろう…。
挽回、できると思いますか…?どうしたらいいでしょうか…。もう信頼は取り戻せないのでしょうか…。

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001 匿名さん

2020/03/23 13:47

アラームが鳴ってなかったら、いいのか…
機械を信用しちゃだめだし、刺入部の観察は基本じゃない?
あなたは先輩に、本当はインシデントだけど、いいよっていわれたからインシデントレポート書かなかったの?
インシデントだから書いてっていわれたら、書いてたの?
先輩にどうこう言われたから動いてるのもよくないかと。
インシデントしたことには違いないんだから、どう言われても自分からレポート書かないと。
信頼の挽回が出来るかここで聞くより、自分の行動の振り返りをしっかりしないとそこにはいかないよ

002 匿名さん

2020/03/23 15:44

患者さんに光当てないで巡視の意味あるんでしょうか・・・。
もちろん顔に直接当てるとかなり眩しいですが、胸元や点滴刺入部は必ず確認します。

点滴漏れにきづかず、息止まってても気づきますか?

003 匿名さん

2020/03/23 16:51

>001 匿名さんさん
本当にその通りだと思います…。自分を守ろう、怒られたくないっていう気持ちが全面的に出てしまい、今回のことに繋がってしまいました…。患者さんは幸い何も異常なく経過していますが、もう見て見ぬ振り、逃げることはしない、分からなくても怒られても患者さんを守れるような看護師になれるよう、努力していきます。解答、ありがとうございました。

004 匿名さん

2020/03/23 19:09

輸液ポンプ使っていても刺入部の観察とかはしてましたよ。

005 匿名さん

2020/03/23 20:08

3年目ですか…。このインシデントは完全に観察不足で看護師要因ですもんね。
インシデントはリーダーに報告しないのですか?
報告してないのは、隠蔽しようとしたと捉えられますし、実際そうですからね。
何の異常もないって、点滴漏れで皮膚には影響してるし、何の点滴かわからないですが、必要な治療が受けられず、治療が長引いたのですよ?体力も気力も減ってるでしょうに。

ま、これからの態度次第ですから、努力してください

006 匿名さん

2020/03/23 21:07

巡視時にはライトを天井に向けるように、新人の頃大先輩Nsに教えて頂きました。
大まかな観察はこれでOKです。

007 匿名さん

2020/03/23 23:06

夜中の巡視で点滴刺入部って確認するんですね
うちではやってる人みたことないし、わざわざ電話するっていうのもないです…
せいぜい次の出勤日に書いてねって言われるぐらい
何を投与してたのか不明ですが、状態悪くなったりしたのかな?
いや、だから何?って感じだと思いますが
上ではありえないでしょってキツイこと書いてる人多いけど他の病院ではこんな対応もしてるよって
あんまり思いつめないで次からやらなければいいだけです…

008

2020/03/24 02:42

コメント主により削除されました

009 匿名さん

2020/03/24 02:44

>007 匿名さんさん
>> 夜中の巡視で点滴刺入部って確認するんですね
>> うちではやってる人みたことないし、わざわざ電話するっていうのもないです…
>> せいぜい次の出勤日に書いてねって言われるぐらい
>> 何を投与してたのか不明ですが、状態悪くなったりしたのかな?
>> いや、だから何?って感じだと思いますが
>> 上ではありえないでしょってキツイこと書いてる人多いけど他の病院ではこんな対応もしてるよって
>> あんまり思いつめないで次からやらなければいいだけです…


いや、さすがに点滴刺入部は夜間巡視時確認するでしょ。
大きい病院でも200床もない民間病院でさえも、ちゃんとマニュアルありましたよ。

010 匿名さん

2020/03/24 11:54

>007 匿名さんさん
>> 夜中の巡視で点滴刺入部って確認するんですね
>> うちではやってる人みたことないし、わざわざ電話するっていうのもないです…
>> せいぜい次の出勤日に書いてねって言われるぐらい
>> 何を投与してたのか不明ですが、状態悪くなったりしたのかな?
>> いや、だから何?って感じだと思いますが
>> 上ではありえないでしょってキツイこと書いてる人多いけど他の病院ではこんな対応もしてるよって
>> あんまり思いつめないで次からやらなければいいだけです…

巡視を怠って、パンパンに腫れて水泡にでもなって、仮にね、患者家族に訴えられたらこっちの責任だよ。
状態悪くないからいいとか、そういう問題じゃない。

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