DNAR

匿名さん

投稿日:2020/02/28 11:38

DNARの患者で、心マ、DC、人工呼吸器装着、昇圧剤、透析はすべてしないと決まっている場合、気道確保と用手換気も行ってはいけないのでしょうか?

先日、呼吸停止を見つけたので気道確保しつつアンビュー加圧し、医師を呼んだら、来棟した医師に何やってんの?DNARだろ!と怒られました。先輩たちも、なんで私たち怒られてるんだろうね。と言っており、ほかの先輩にも聞いてみたら、気道確保して医師呼んで、医師が来て判断してアンビューとかやめるって流れじゃない?DNARでも黙って見てるのは違うと思う。とのことでした。

この医師の考えなのか、それともやはり何もしないなら本当に何もしないべきだったのか、モヤモヤしております。

皆さんの病院ではどのような対応をしていますか?

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005 匿名さん

2020/02/28 13:24

何もしないのがDNARですよ。
医師に怒られるのは仕方ないかな。

006 匿名さん

2020/02/28 13:55

ガイドラインを読むとよくわかると思います。
しかしながら、ガイドラインと現場は違うことがよくありますよね。
うちの病棟では、医師によってDNARの捉え方がちがうのでよく主治医と話し合っておくことにしています。

007 匿名さん

2020/02/28 14:41

何もしません。モニターとりつつドクター呼んで死亡確認の流れになります。

008 匿名さん

2020/02/28 18:31

最低酸素投与(マスクやリザーバー)はしますが、アンビューはしない…
自然な形で看取り希望で、用手換気だとおかしくないですか?

009 匿名さん

2020/02/28 18:32

私施設なんですけど
本当に見守ってるだけで
医療もないから介護さんに
これ見殺しでは、、、と何度か囁かれましたが
そもそも意味も知らんで言わんでくれ!と思う。

010 匿名さん

2020/02/28 18:46

気道確保、アンビューって救命なのでは…?
うちはDNAR取ったら見守りです…。

011 匿名さん

2020/02/28 20:03

入院時は具合悪くてDNRとったかもしれないけど
入院して治療して良くなって、退院決まってたとかいう患者さんなら私もアンビューしちゃうかもしれないです...

012 匿名さん

2020/02/28 20:35

DNARで主さんの処置、何故怒られなくちゃいけないの?とそちらの方に違和感です。医師が正しいと思いました。他の方も書かれていますように、私の病院でも何もしない、見守りですよ

013 匿名さん

2020/02/28 20:53

うちも見守りです。トピック読んで不安になりましたがみなさんのコメント読んでほっと安心。

014 匿名さん

2020/02/28 21:44

DNRなら酸素投与とか必要なことはするけどアンビューはしません。

015 匿名さん

2020/02/28 22:58

>011 匿名さんさん
>> 入院時は具合悪くてDNRとったかもしれないけど
>> 入院して治療して良くなって、退院決まってたとかいう患者さんなら私もアンビューしちゃうかもしれないです...


それなら医師に相談して改めて患者さんや家族と意思確認しないと駄目でしょ、看護師が勝手に判断するものじゃないよ。

016 匿名さん

2020/02/29 08:40

アンビューをして何がしたかったのですか?蘇生ですか?
本人の意思か家族の意思がわかりませんが、一生懸命考えて出した結論なのに蘇生してどうするのでしょうか。もしそれで蘇生しても後遺症や管に繋がれた中途半端な状態になることわかりませんか?

017 匿名さん

2020/02/29 09:21

病院ならでは・・・なんでしょうかねえ??

そもそも、DNAR=何もしないって思っている自体が私は好きじゃありません。
確かに治療的には何もしないのでしょうけど、看護師としては、やれること、やることがあると私は思っています。

最後に向かってできることが、看護としてあると思いますよ。

018 匿名さん

2020/02/29 11:08

1.DNAR指示は心停止時のみに有効である。心肺蘇生不開始以外は集中治療室入室を含めて通常の医療・看護については別に議論すべきである(注1)。

2.DNAR指示と終末期医療は同義ではない。DNAR指示に関わる合意形成と終末期医療実践の合意形成はそれぞれ別個に行うべきである(注2)。

3.DNAR指示に関わる合意形成は終末期医療ガイドラインに準じて行うべきである(注3)。

4.DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが繰り返して話合い評価すべきである(注4)。

5.Partial DNAR指示は行うべきではない(注5)。

6.DNAR指示は日本版POLST - Physician Orders for Life Sustaining Treatment - (DNAR指示を含む)「生命を脅かす疾患に直面している患者の医療処置(蘇生処置を含む)に関する医師による指示書」に準拠して行うべきではない(注6)

7.DNAR指示の実践を行う施設は、臨床倫理を扱う独立した病院倫理委員会を設置するよう推奨する(注7)。

注1
心停止を「急変時」の様な曖昧な語句にすり変えるべきではない。DNAR指示のもとに心肺蘇生以外の酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補助循環装置、血液浄化法、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮痛・鎮静、ICU入室など、通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、中止を自動的に行ってはいけない。

注2
終末期医療における治療の不開始、差し控え、中止に、心停止時に心肺蘇生を行わない(DNAR)選択が含まれることもある。しかし、DNAR指示が出ている患者に心肺蘇生以外の治療の不開始、差し控え、中止を行う場合は、改めて終末期医療実践のための合意形成が必要である。各施設倫理委員会がDNAR指示と終末期医療に関する指針(マニュアル)を明確に分離して作成することを強く推奨する。

注3
厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」、あるいは日本集中治療医学会・日本救急医学会・日本循環器学会「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン~3学会からの提言~」の内容を忠実に踏襲すべきである。

注4
DNAR指示は患者が終末期に到る前の早い段階に出される可能性がある。このため、その妥当性を繰り返して評価し、その指示に関与する全ての者の合意形成をその都度行うべきである。

注5
Partial DNAR指示は心肺蘇生内容をリストとして提示し、胸骨圧迫は行うが気管挿管は施行しない、のように心肺蘇生の一部のみを実施する指示である。心肺蘇生の目的は救命であり、不完全な心肺蘇生で救命は望むべくもなく、一部のみ実施する心肺蘇生はDNAR指示の考え方とは乖離している。

注6
日本版POLST (DNAR指示を含む)は日本臨床倫理学会が作成し公表している。POLSTは米国で使用されている生命維持治療に関する医師による携帯用医療指示書である。急性期医療領域で合意形成がなく、十分な検証を行わずに導入することに危惧があり、DNAR指示を日本版POLSTに準じて行うことを推奨しない。

注7
日本集中治療医学会倫理委員会が評議員を対象に施行した「臨床倫理に関する現状調査」では、臨床倫理を扱う独立した倫理委員会が設置されている施設は67.1%である。DNAR指示は臨床倫理の重要課題であり、終末期医療の実践とともにDNAR指示を日常臨床で行う施設は独立した臨床倫理委員会を設置するよう推奨する。

以上が、ガイドライン。

問題が多くなる理由が「1.DNAR指示は心停止時のみに有効である。」この、心停止時のみの部分の認識不足、心停止してなかったらDNARは有効じゃない。

019 匿名さん

2020/02/29 17:34

>018 匿名さんさん
>> 1.DNAR指示は心停止時のみに有効である。心肺蘇生不開始以外は集中治療室入室を含めて通常の医療・看護については別に議論すべきである(注1)。
>>
>> 2.DNAR指示と終末期医療は同義ではない。DNAR指示に関わる合意形成と終末期医療実践の合意形成はそれぞれ別個に行うべきである(注2)。
>>
>> 3.DNAR指示に関わる合意形成は終末期医療ガイドラインに準じて行うべきである(注3)。
>>
>> 4.DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが繰り返して話合い評価すべきである(注4)。
>>
>> 5.Partial DNAR指示は行うべきではない(注5)。
>>
>> 6.DNAR指示は日本版POLST - Physician Orders for Life Sustaining Treatment - (DNAR指示を含む)「生命を脅かす疾患に直面している患者の医療処置(蘇生処置を含む)に関する医師による指示書」に準拠して行うべきではない(注6)
>>
>> 7.DNAR指示の実践を行う施設は、臨床倫理を扱う独立した病院倫理委員会を設置するよう推奨する(注7)。
>>
>> 注1
>> 心停止を「急変時」の様な曖昧な語句にすり変えるべきではない。DNAR指示のもとに心肺蘇生以外の酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補助循環装置、血液浄化法、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮痛・鎮静、ICU入室など、通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、中止を自動的に行ってはいけない。
>>
>> 注2
>> 終末期医療における治療の不開始、差し控え、中止に、心停止時に心肺蘇生を行わない(DNAR)選択が含まれることもある。しかし、DNAR指示が出ている患者に心肺蘇生以外の治療の不開始、差し控え、中止を行う場合は、改めて終末期医療実践のための合意形成が必要である。各施設倫理委員会がDNAR指示と終末期医療に関する指針(マニュアル)を明確に分離して作成することを強く推奨する。
>>
>> 注3
>> 厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」、あるいは日本集中治療医学会・日本救急医学会・日本循環器学会「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン~3学会からの提言~」の内容を忠実に踏襲すべきである。
>>
>> 注4
>> DNAR指示は患者が終末期に到る前の早い段階に出される可能性がある。このため、その妥当性を繰り返して評価し、その指示に関与する全ての者の合意形成をその都度行うべきである。
>>
>> 注5
>> Partial DNAR指示は心肺蘇生内容をリストとして提示し、胸骨圧迫は行うが気管挿管は施行しない、のように心肺蘇生の一部のみを実施する指示である。心肺蘇生の目的は救命であり、不完全な心肺蘇生で救命は望むべくもなく、一部のみ実施する心肺蘇生はDNAR指示の考え方とは乖離している。
>>
>> 注6
>> 日本版POLST (DNAR指示を含む)は日本臨床倫理学会が作成し公表している。POLSTは米国で使用されている生命維持治療に関する医師による携帯用医療指示書である。急性期医療領域で合意形成がなく、十分な検証を行わずに導入することに危惧があり、DNAR指示を日本版POLSTに準じて行うことを推奨しない。
>>
>> 注7
>> 日本集中治療医学会倫理委員会が評議員を対象に施行した「臨床倫理に関する現状調査」では、臨床倫理を扱う独立した倫理委員会が設置されている施設は67.1%である。DNAR指示は臨床倫理の重要課題であり、終末期医療の実践とともにDNAR指示を日常臨床で行う施設は独立した臨床倫理委員会を設置するよう推奨する。
>>
>> 以上が、ガイドライン。
>>
>> 問題が多くなる理由が「1.DNAR指示は心停止時のみに有効である。」この、心停止時のみの部分の認識不足、心停止してなかったらDNARは有効じゃない。

これ知らない人多すぎますよね

020 匿名さん

2020/02/29 19:14

つまりガイドラインに乗っ取って行動するなら、今回は呼吸停止なので挿管して人工呼吸器装着ということ?

021 匿名さん

2020/03/01 00:43

トピ主が間違っているとコメントしている人たちが多いけど、ガイドラインに沿ったら、トピ主がの行動は正解、もしくは責められるような間違いではないということでしょうか。

最近はそういう部署にいないのでわからないですが、以前の勤務先では家族から器械につないだり苦しい長引く処置は要りませんという確認をとっても最後に立ち会わなくてもいいですとまで言われたり、サインしてもらってませんでした。

最後の時は家族が来るまで一時的に挿管まではしなくても酸素吸入やアンビューくらいはして到着を待ちました。

022 匿名さん

2020/03/01 11:36

DNARって単語、言葉を使うならDNARのガイドラインに沿って使わないと正解じゃない、間違いなんだと思います。

各個の人DNARの認知、認識で動くなら、動いてたら、それはもうDNARって何なの?って話になるし、DNARじゃなくなる。

今回はトピ主さん達、看護師が正解と思うけど他の方が記された様に、医師によってDNARの捉え方が違うから確認した方が良いと思います。
捉え方が違う事って、これに限らず多くありますよね。
自分もDNARって言葉を使うなら、DNARが何なのかを認識出来てないと使えないと思います。

今回DNRなら怒られても仕方がなかったと思うし、CPRはどうするか?話し合う時には、注意書の様に心停止なのか、心肺停止なのか、どの状態から有効にするか等は、捉え方、認識まで確認し合うのが必要だと思います。 家族とは1番必要な部分になるし。

気道確保と挿菅も、挿菅は気道確保だけど、まずは体位で気道確保する事も気道確保です。
DNRの方の呼吸が落ちてきた時に、気道確保する様に体位を保ちませんか?
アンビューはしません。
でもDNRだからと言って、気道確保されてない体位で見守って、呼吸停止するのを待ちませんよね?

DNRでも看護としては気道確保はしますし、安楽な体位を実施するのが看護だと思います。
それで、自然な呼吸停止を見守っていくのでは?

挿菅は積極的な治療に値すると思います。
体位の問題ではなく、抜菅して自発呼吸が保てない状態なら、体が呼吸する機能をはたしていない状態だから。
ただここでは、医師の判断があるし、患者さんの状態を正しく判断出来ないと、間違いに繋がると思います。
まず挿菅が必要かも判断が必要だし、挿菅は看護師の判断、技術にははいらないと思います。わかるけど、看護師の仕事じゃない。

注意書にある事も理解して、とにかく確認するのが大切だと思います。

023 匿名さん

2020/03/02 11:44

実際に現場でやってる人とやってない人の差がコメントに出てるね。今はガイドラインの心停止でっていう部分も患者さんの意思決定を尊重していないのではないかって議論もされてる。
大体DNARだと酸素だけ行うとか細かく指示が書かれているし医師はDNARなら看護師が自己判断でアンビューやれば怒るのは当然。やりたいなら気道確保だけしながらドクターコールして確認だよ。

024 匿名さん

2020/03/02 12:50

22です。
そうですね。
アンビューをしてたなら怒られると思いました。

アンビューは強制換気になります。
自発呼吸ではないですよね。
失礼しました。

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