インシデントで凹む

匿名さん

投稿日:2019/12/07 18:37

受け持ち患者の昼、夕の内服薬が未投与だったというインシデントを起こしてしまいました。昼は別看護師が与薬に行ったが勘違いで未投与なのに投与済みボックスに片付けてしまったこと、受け持ちである自分も昼食後に追加になった薬の指示を見落とし未投与であることに気がつきませんでした。また夕は他に注意が散漫していたためその患者の夕の薬を飲ませ忘れていないのに投与済みボックスに片付けてしまうという昼と同じインシデントをやらかしてしまったのです。、。また同じ日、別の看護師が薬を重複投与してしまうというインシデントもあったのですが、ダブルチェックしたのが私であったこともあり、かなり叱られました。といっても、新しい薬袋はその日から飲ませるようになっていて飲ませたチェックもないし、夜勤看護師に電話確認したところ飲ませていないという返事だったので、古い薬袋がなくなってしまっていたのですが、サインがないことや飲ませていないという報告を信じチェック後、別看護師が投与した、ということです。結局古い薬袋は本来片付ける場所ではないところから見つかり、その日は投与済みであったことが発覚したのですが、飲ませてないといった夜勤看護師とリーダー看護師で、重複投与はなかったことにされていました。また薬袋を準備した別看護師は日付を間違えて作成していたことが分かり、その患者だけでなく他の患者の薬すべてが日付を間違えて作成していました。
自分の未投与で患者に害を与えてしまったことは申し訳ないし、インシデント報告はもちろんすべきだと思ってはいますが、先輩がこんな杜撰な仕事をしていて、結局インシデントを書かなくて済んだ同期がいると思うと誰を信じて仕事すればいいのか、わからなくなりました。この一件でかなり仕事へのモチベーションが下がっています。
結局のところ何を言いたいんだと思われそうですが、仕事のこともあり、誰にも話せなくてモヤモヤしていました。

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001 匿名さん

2019/12/07 18:53

それはシステムの問題じゃないの?
そんなやり方では今後も、いろいろな人がミスするよ。
今までもミスがあったんじゃないかな??

002 匿名さん

2019/12/07 19:00

うちとは違う管理をしているだろうから、状況をイメージしにくいですが……。
まあ相手を信じて(責任押し付けて)インシデントを起こしてしまう。よくあることですね。

003 匿名さん

2019/12/07 19:08

受け持ちなのに内服確認に行かなかったんですか?

004 匿名さん

2019/12/07 19:14

管理のイメージがしづらいですが…システムが悪そうですね。今までにもミス起きてそうですよね。
インシデントは誰が書かなきゃいけないというより、今後の事故防止の為、気付いた人がどんどん書いたらいいと思いますよ。
病院全体で改善していかなきゃですね。

005 匿名さん

2019/12/07 20:28

皆さん、コメントありがとうございます>_<
システムについては詳しくここで書くことはできませんが、一包化できない病院のため、一人の患者につきかなりの薬袋の数があります。そこから一つずつチェックし取り出す、という手順になってます。もちろん取り出した後は処方箋と照らし合わせます。
昼後は受け持ち患者の内服確認しましたが、これは完全に指示を見落として(昼はないという思い込みや、内服確認は薬袋のチェックのみ確認するため)いました(>_<)
夕に関してはすべての患者を一人で受け持つため、全患者の内服確認しましたが、その飲まし忘れ患者のファイル自体がボックスに入ってないことに気がつかなかったということです。。。命に関わることなので、もっとしっかりと仕事していきたいと思いました、、。大丈夫だろうという思い込みで適当な仕事をしてはけないですね。ありがとうございます。、
システムがよくないと先輩も言われましたが、完全に自分の抜け具合も相当ですね。。。

006 匿名さん

2019/12/07 23:54

私は看護師が自分で薬をセットする病院と薬剤師さんがセットしてくれて看護師がチェックする病院どちらも経験あります。

薬剤師さんは大変ですが、セットしてくれた方が安心感もあるし、看護師と薬剤師さんの目が入るのでミスが少なかったような気がします。

しかし、看護師が自分でセットするのは時間も限られた中でやるし、配薬の袋を移動したりするのでどこに行ったと言うこともありました。薬剤師さん分の目が入ることがないので配薬忘れたら気づきにくかった気がします。

なかなか難しいですが、病院のシステムを変えた方が良さそうですね。

007 匿名さん

2019/12/08 16:44

管理もずさんだけど、内服に関する看護師の意識も低すぎるところですね。
そのせいでどこを正せばいいかもわからない状態です。
一度きちんとしたところに勤め直した方がいいと思います。

008 匿名さん

2019/12/09 00:51

こんなことがあったら、うちだったら安全管理の人達が出てきて、関係した全員でなぜなぜ分析になりますね。一人のせいにはならないし、システムの悪さや配薬の仕方の悪さ、ダブルチェックの仕方の悪さなどを浮き彫りにして積極的に改善します。だれかを悪者にしただけで終わったらインシデントレポートの意味がない。

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