患者誤認

匿名さん

投稿日:2019/11/18 20:20

ユニットで働いてます。新人看護師も数名いて、そのうちの一人が点滴をいく患者を間違え(患者誤認)ました。
うちの病院自体が患者誤認を起こさないことが看護の目標になってるんですが、何のためにこの人にこの点滴をいくか考えられていないその新人に、今後同じメンバーとしてどう指導していくか悩んでます。
患者確認はテストもたびたび行われており、医療安全でもさんざん言われてます。

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001 匿名さん

2019/11/18 20:30

何が原因なんですか?

002 匿名さん

2019/11/18 21:03

1の方が言われる通りで原因は何ですか?
輸液が何のためにとかの問題ではないと思います。
新人だろうと患者誤認が起きてるということはルールが適切ではないか、個人が守れてないからです。
そういう状況では誰にでも起こすリスクがあって、たまたま新人さんで起きただけかもしれません。
個人に指導は必要ですが、病棟全体でルールの見直しを行う必要があるかもですね

003 匿名さん

2019/11/18 21:38

名前を確認してなかった。
○○さんと思い込みをした

004 匿名さん

2019/11/18 22:12

点滴を何のために、というのはもちろん大事ですが、マニュアル遵守できていなかったから起こったんですよね?
その原因は何だったんですか?
例えばそのマニュアルを知らなかったのか、勘違いしていたのか、業務過多だったのかなどなど・・・。

なんのために行くのかってのは二の次に考えることだと思います。
逆に、それを考えないといちいち点滴吊るすことができないならマニュアルに問題があります。

005 匿名さん

2019/11/19 13:40

薬や点滴は何故必要か考えないといけませんが、それと今回の患者誤認は何か関係あるのですか?
AさんのセフトリアキソンをBさんのセフトリアキソンと間違えて繋げてしまったら、どう指導していくのですか?

ヒューマンエラーは個人の指導でどうにかなるものではないです。患者認証システムを見直すべきだと思います。

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