点滴のインシデントについて

匿名さん

投稿日:2019/11/13 22:49

前半と後半に患者さんの点滴を分け、私は後半の点滴を選び、注射ワークシートと点滴類が合っているかの確認を終えました。

他の看護師と後半の分のダブルチェックし終えました。

ですが、ダブルチェックしていない前半の点滴を開封してしまっていることに、、、。

開封する前に、ダブルチェックしたかどうかの確認が出来ていなかったことと、
注射ワークシートと点滴類の確認するときはいつも前半の点滴から行っていて、その流れのまま、前半の点滴の開封をしてしまったのが原因だと考えてます。


ダブルチェックしてから、点滴の開封をするのは当たり前なのに最低ラインのことが出来ていません。

どうやったら改善できるのだろう、、、。

【ダブルチェック!】という札を置く以外に、自分でチェックリスト作るとも考えたのですが、他にこんな案はどう?という助言を頂けたらと思っています。

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001 匿名さん

2019/11/14 00:42

うちは輸液など患者に投与するものを作成するときは、作成者はチームの者しかダメとなってます。
状況をわかってない人が触ると主さんみたいなことが起きてしまうので

002 匿名さん

2019/11/14 04:36

いつも同じことでミスをおこすのであれば、その事を大きく書いたチェックリストを用意してはどうでしょうか?あとは確認した後に点滴の上にメモ(前半!とか)を置いておく...とかですかね。まぁでもこれもチェックがあっているという前提で、チェックが間違っていたらただのミスリードになってしまいますが‪( ;ᯅ; )‬

003 匿名さん

2019/11/14 14:33

ダブルチェック済みの点滴ラベルに印をつけたらどうでしょう?
開封するときは機械的でもその印を見ることを徹底。

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