インシデントについて

匿名さん

投稿日:2019/06/12 07:50

1年目です。
先日、夜勤でいくはずの点滴(普段は日勤帯でいってる)をペアの先輩が詰めてしまい、点滴がダメになってしまいました。
情報収集をしていた私が先輩に点滴の時間を伝えていないことから、問題が起こったという方向になり、報告する上司とペアの先輩3人で「なぜこんなことが起こったと思う?」と私にだけ問われました。
私は「情報収集していたのに共有していなかったことが悪いです。今後気をつけて情報共有します」といい、全面的に私が悪いという方向に話はおさまりました。
内心、先輩が情報収集をしていなかったこと、先輩が遅刻してきたため情報収集の時間が遅かったこと、ペアで情報共有もせずにサーッと点滴を詰めた先輩にも非があるのになと思いました。
ベテランの先輩であり、スパルタではありますがよく教えてくれるし、技術や知識などを尊敬していたのですが、今回の一件があり少し尊敬の念が冷めてしまい、モチベーションも下がりました。
もやもやしているのでご意見いただければありがたいです。
(なお、身バレ防止のためしばらくしたら消します)

  • 前のページへ
  • 次のページへ

12件中 1~12件を表示

最初から20件

全コメントを見る

001 匿名さん

2019/06/12 08:39

これだけでは詳細はわかりませんが、処方せんで確認する時に気づいたりしなかったのでしょうかねえ。
薬を作る時は処方せんでダブルチェックをするのは基本ですし、処方せんに時間なども書いてると思うのですが…
システム自体にも問題があるのかもしれませんね。
あなたが悪い意味がわかりません。

002 匿名さん

2019/06/12 08:49

匿名さん
トピ主です。コメントありがとうございます。
処方箋にはDrが親切にコメントをつけない限り投与時間が反映されておらず、指示1番目、2番目という風にあがってます。
基本的にカルテ上で注意事項などを情報収集してからダブルチェック→詰めることになります。抗生剤の点滴は日勤で午前中に行くことが多いので情報収集してなかった先輩が指示1番目だし日勤のものだろうと判断して詰めたんだと思います。
詰めたあとに呼び出されて「今日この人の点滴夜間帯のやつだよね?なんで教えてくれなかったの?」となり、上司に報告する流れとなりました。

003 匿名さん

2019/06/12 08:59

先輩が間違って点滴を詰めるのを先読みして情報共有しろと?
情報共有の時間もロクに作らずに点滴準備に入ってたのは先輩なのに?
前も血糖測定できなかったときに全面的に1年の責任になりました。忠告や管理できてない先輩にも非はあるんじゃないですか?
この先もこんな感じで先輩がミスしたらこっちが悪く言われるんですかね?

004 匿名さん

2019/06/12 10:47

病院のシステムが分からないので的外れかもしれませんが。
○○だろうという推測で看護師が動くこと自体やばいと思います。
そもそも投与時間が書いてないというシステム的な問題、思い込みによる問題等色んなことが絡んでる事案だと思います。

今回あなただけが責められたのもおかしいですね、基本最終実施者に注意喚起行くと思いますが。

私のところも下が責められやすいですが、私的にペアを組んでいる以上、よっぽどの事がない限り上の責任も伴うと考えております。そのため、下のミスは自分のミスと考え、コミュニケーションを密にとり、相手が表出しやすい環境を作るよう心がけています。あなたの部署もそうなるといいですね。

005 匿名さん

2019/06/12 11:02

>002 匿名さんさん
>> 匿名さん
>> トピ主です。コメントありがとうございます。
>> 処方箋にはDrが親切にコメントをつけない限り投与時間が反映されておらず、指示1番目、2番目という風にあがってます。
>> 基本的にカルテ上で注意事項などを情報収集してからダブルチェック→詰めることになります。抗生剤の点滴は日勤で午前中に行くことが多いので情報収集してなかった先輩が指示1番目だし日勤のものだろうと判断して詰めたんだと思います。
>> 詰めたあとに呼び出されて「今日この人の点滴夜間帯のやつだよね?なんで教えてくれなかったの?」となり、上司に報告する流れとなりました。

指示1番目だし、とか~だろうって曖昧なまま点滴作った先輩が悪い。指示1番目、2番目というより抗生剤は何時間あけて投与とか病院、病棟内のルールで決まってないんですか?今後も防ぐためには統一した時間の共有が必要なのでは。

006 匿名さん

2019/06/12 11:09

処方箋には
○月2日夜勤帯で投与のビーフリードあり

○月2日の日勤帯でその患者の受け持ちだった私は
てっきり2日の夜にいくものだと思って置いておいたら
なんとそれは2日の0時から開始するべきものだったらしく日勤帯の私がインシデントになったことがあります。

1〜2日の夜勤者は血管がなくて
日勤帯がきてから留置のうまい先輩に頼もうと思っていて忘れていたと言っていました。

日勤で一度も確認しなかった私も悪いですが
2日の夜にいくものだと思って
何の疑いもなく置いていたので
怖かったです。
それからは必ず申し送りの際に
点滴の確認もしていますし
効率が悪いと言われつつ
何事も慎重に取り組んでいます。

007 匿名さん

2019/06/12 12:01

師長さんに言えないのですか?
インシデトは起こったことを責めるものではなく、振り替えって同じことが起きないようにすること、起こったことを他のスタッフと共有することです。

その振り返りは意味がないと思います。

あなたに否があったと振り返りされているところはとても凄いと思います。自分ではないと思っていても、自分でもミスを防げたかもしれない言う考えて方は素敵です。

勇気があるなら報告した方がいい。そのままでいいのであれば、そのまま。

008 匿名さん

2019/06/12 12:18

>007 匿名さんさん
>> 師長さんに言えないのですか?

師長さんに、先輩と報告しに行きました。
ペアで報告に行く前に先輩から「今度からはちゃんと言ってな」という風に叱られ、こちらが悪いような言い分であり、師長に報告するときに事の発端が「情報共有できていなかったせい」という結論になっていました。
先輩が詰めたことについての注意は一切されていませんでした。

詳細を書きますとクリンダマイシンの投与をカルテ上では10時、14時、21時とDr指示が掲示板に書いている→処方箋では1番目、2番目、3番目と書かれているのみ。
セフトリアキソン21時に投与→処方箋では1番目と書かれているのみ。
先輩はセフトリアキソンを1番目=日勤でいくと判断したのだと思います。

システム面での問題(投与時間が入力されていないことについて)などもふまえて、師長に再度申し出るか、それとももっと上の管理に相談するか、考え中です。

009 匿名さん

2019/06/12 12:24

>>なお、身バレ防止のためしばらくしたら消します

コメントついたトピは自分じゃ消せないよ
規約違反の通報・削除対象になる内容でもないしね
こういうのもルールやシステムを確認しない「思い込み」ね

010 匿名さん

2019/06/12 12:30

>006 匿名さんさん
>> 処方箋には
>> ○月2日夜勤帯で投与のビーフリードあり〜

夜勤の人が忘れたことなのに、発見者がインシデントを描くんですね‥
連帯責任ということなんですかね。
何事も慎重になる気持ちすごくわかります。
人の見逃しまでチェックしないといけないのか‥と途方に暮れています。

011 匿名さん

2019/06/12 12:32

>009 匿名さんさん
>> >>なお、身バレ防止のためしばらくしたら消します
>>
>> コメントついたトピは自分じゃ消せないよ
>> 規約違反の通報・削除対象になる内容でもないしね
>> こういうのもルールやシステムを確認しない「思い込み」ね

本当ですね。確認不足でした。
こういうこと業務にも繋がるから気をつけないと。
コメントありがとうございます。

012 匿名さん

2019/06/13 17:52

言い方悪いけど、新人を信じてやるなんて信じられない。
6Rはどうした。って言いたくなる。

しかし、情報共有とかコミュニケーションが取れていなかったのは事実あると思う。もっと密にペアリングしてるなら話をした方がいい。1日の始まりに今日の予定とか点滴・内服のタイムスケジュールの共有をするといいと思う。私は新人の時は勤務始まり時に、必ずペアの先輩に、今日はどんな予定で何をしたい、何に注意するという報告とお願いしますって挨拶をしていたけどな。

ビーフリードの件は、あなたの確認不足も多いにあるんだろうと思います。

  • 前のページへ
  • 次のページへ

12件中 1~12件を表示

最初から20件

全コメントを見る

このトピックにコメント
ニックネーム

投稿内容

投稿内容を入力してください。

必須

(2000文字以内)

画像

挿入する画像を選択してください。

規約違反を通報する

お悩み・相談 トピック一覧へ戻る

いちおし記事

同期との関係~新人ナース~|マンガ・病院珍百景

友達?ライバル?仲間?…同期との距離感ってどのくらい? [ 記事を読む ]

SaO2低下でも酸素濃度を上げてはいけないのは、どんなとき?

振戦、痙攣など中枢神経障害が起こることも…! [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

あなたのハマっている沼は何?

投票数:
1430
実施期間:
2019年09月03日 2019年09月24日

旅行のおすすめスポットある?

投票数:
1313
実施期間:
2019年09月06日 2019年09月27日

学生時代の実習、国試勉強との両立はうまくできた?

投票数:
1186
実施期間:
2019年09月10日 2019年10月01日

SNSで嫌な気分になったことある?

投票数:
1108
実施期間:
2019年09月13日 2019年10月04日

あなたの職場ならではの「隠語」ってある?

投票数:
333
実施期間:
2019年09月20日 2019年10月11日

ナースの現場、気が利くで賞!

投票数:
884
実施期間:
2019年09月17日 2019年10月15日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者7041

Mallampati分類では、どのクラスから挿管困難と予想されるでしょうか?

  • 1.クラスI
  • 2.クラスII
  • 3.クラスIII
  • 4.クラスIV
今日のクイズに挑戦!