SOAPに、排泄があったら何て書きますか?

匿名さん

投稿日:2019/04/19 19:53

看護師2年目です。教えてください。

排便があった場合なかった場合、
排便(+)または排便(-)と書きますか?
それとも、排便あり、または、排便なし
と書いた方がいいでしょうか?

現在は排便の有無を+-では書かずに
ありなしという文章で書くように、とどこかで読んだ気がするのですが…。
みなさんの病院ではどう書いていますか?

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001 匿名さん

2019/04/19 20:11

排便に限って+-表示が禁止ということですか?
初耳です。

二重+、+、+-、-、などの表示の場合、その基準を院内で統一したものにして、看護師個人の感覚で違ってくる記載はしない、ということは言われています。
言葉で多量少量というのもどのくらいから多なのか。

で、どっちで書いてもうちは可です。

002 匿名さん

2019/04/19 20:14

SOAP形式の記録限定の質問ですか?

003 匿名さん

2019/04/19 21:05

表記の仕方は院内の統一ルールありませんか?

うちは性状はブリストルスケール、量は片手盛りとかそれ以下、以上で+の数を増減して記入しています。無い時はマイナスになります。

004 匿名さん

2019/04/19 21:43

ここで聞いても結局は病院規定ですよ。
SOAPだけでなく日本中看護記録が統一されてるわけではないですから。
何目的で質問ですか?そこがわかればもっとコメントしてくれるかも。

005 匿名さん

2019/04/20 13:37

病院、病棟によっても違うと思いますけどね。
気になるなら確認してみてはどうですか?

006 匿名さん

2019/04/20 21:45

温度版は+-


記事には、排便あり 排便3日なし

007 匿名さん

2019/04/20 21:48

>003 匿名さんさん
>> 表記の仕方は院内の統一ルールありませんか?
>>
>> うちは性状はブリストルスケール、量は片手盛りとかそれ以下、以上で+の数を増減して記入しています。無い時はマイナスになります。


看護師15年やってますが、恥ずかしながら…
ブリストルスケールは初耳でした。お勉強になりました。

008 匿名さん

2019/04/20 23:33

>現在は排便の有無を+-では書かずにありなしという文章で書くように、とどこかで読んだ気がするのですが…。
みなさんの病院ではどう書いていますか?

お勤めの病院が+-で記録しているからそれは正しくないから、病棟の記録方法を変えなければと2年目にして病棟改革をしようと考えているのでしょうか。
ちなみに私の勤務先はありなしであれば+-で記録してかまいません。見やすいですから。

009 匿名さん

2019/04/21 00:50

学生時代に、看護記録では排便(+)とか疼痛(-)のような書き方はあまりしないと先生に言われたことがありますが、結局は職場ルール次第だと思います。

うちは看護記録は言葉(文章)で記載します。排便無しが続いたときに排便-○日目のような書き方はしますが、排便の有無に+・-の記号は使いません。
「排便-4日目で腹部膨満あり腹壁固い。摘便にてブリストルスケール2の硬便多量にあり。」みたいな感じです。
なお便の量(多量・中等量・少量)は具体的な院内基準があります。

フローシートには単に+・-ではなく量・性状・回数を記号化して入力しており、たとえばブリストルスケール5の便が少量ずつ3回あれば⑤少3とします。排便無しなら0と表現します。

010 匿名さん

2019/04/21 17:27

紙カルテじゃないんだから(+)なんて記載しなくても「あり」でいいのでは?
そもそも、紙カルテのときも(-)を(+)に改ざんすることが問題視されてたのに。
ま、医師の入院時のアナムネは(+)(-)が主流のようで、それに倣ってというか、カッコイイくらいに思っている看護師が…使ってるくらいなもんでしょ。

011 匿名さん

2019/04/21 17:45

>010 匿名さんさん
>> 紙カルテじゃないんだから(+)なんて記載しなくても「あり」でいいのでは?
>> そもそも、紙カルテのときも(-)を(+)に改ざんすることが問題視されてたのに。
>> ま、医師の入院時のアナムネは(+)(-)が主流のようで、それに倣ってというか、カッコイイくらいに思っている看護師が…使ってるくらいなもんでしょ。

改ざん防止かあ、納得。

ところでトピ主さん、見てるかな、反応ないな。

012 匿名さん

2019/04/22 16:32

>011 匿名さんさん
>> >010 匿名さんさん
>> >> 紙カルテじゃないんだから(+)なんて記載しなくても「あり」でいいのでは?
>> >> そもそも、紙カルテのときも(-)を(+)に改ざんすることが問題視されてたのに。
>> >> ま、医師の入院時のアナムネは(+)(-)が主流のようで、それに倣ってというか、カッコイイくらいに思っている看護師が…使ってるくらいなもんでしょ。
>>
>> 改ざん防止かあ、納得。
>>
>> ところでトピ主さん、見てるかな、反応ないな。

2年目なのに+、-だの
あり、なし
で悩んでるなんて…恥ずかしくないのかな。

013 匿名さん

2019/04/22 18:45

>012 匿名さんさん
>>
>> 2年目なのに+、-だの
>> あり、なし
>> で悩んでるなんて…恥ずかしくないのかな。

1年目は先輩に言われるがままにやっていたけど、2年目に入って疑問を持つ余裕ができたってところではないでしょうか。

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