点滴の引継ぎもれ

匿名さん

投稿日:2018/10/15 10:57

うちの病棟では、次の勤務の人に、次の勤務帯で投与する点滴、内服薬を引き継ぎます。私は前日夜勤だったので、日勤へ引き継いだのですが、日勤で投与する点滴はなく、夜勤でしか点滴を行っていないため、これらの点滴をその日の夜勤さんに引き継いで貰えるように依頼しました。1人投与量がコロコロ変わる患者さんがいて、その日の朝(前日夜勤私投与)・昼(日勤投与)は通常通り、夜(当日夜勤投与)から2Aへ増量指示で、変更前の伝票にも中止と書いてありました。所が日勤が併用と送ったせいで夜勤で2Aのところが3A投与されてしまいました。また、経管終了となり、昼から食事再開の方がいて、元々食前薬だったのですが、その日の昼から食後内服指示の薬を夕方からの再開と引き継いだため、昼は未内服となりました。これら全ての責任が私のせいになってしまいました。その日の日勤は、全部違う風におくられたと師長さんに報告しました。しかし、例えそうだとしても、主治医の指示や伝票、また、絶対3Aなんて投与するはずない点滴なので気づくと思います。なぜ中止と書いてあったのに投与してしまったのかというと、伝表の上に水をこぼし、再発行したため、その中止と書いた伝表が消えてしまったそうです。また内服薬は昼食後に内服再開と言う指示を、夕食前の内服再開と解釈したと言われ私の日本語がおかしいと言われました。確かに私にも、悪いところはあったかも知れません。しかし、全部私のせいというのはショックです。日勤にも、非はあると思います。先輩にミスの責任を丸投げされた際には全て自分が、背負うべきなのでしょうか、、、?長くなってしまい申し訳ありません。

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001 匿名さん

2018/10/15 11:28

文書長すぎてよくわかんないけど、もともと食前の薬を昼食後に内服再開って言われたら普通夕方の食前から再開って思うでしょ、、、頭悪すぎ

あなたがわるい

002 匿名さん

2018/10/15 12:09

もうすこし分かりやすく状況説明していただけませんかね…

003 匿名さん

2018/10/15 13:30

オーダー箋の上に水をこぼすってどんな場所に置いてるんですか?
そこの病棟って環境整備がなってないんじゃないかな。
ステーションであったとしても5Sは徹底しないと。
整理整頓。
申し送りも口頭だけでなく仕事開始に見るノートとかないんですか?
患者に何かあったらそこの病棟どうするんでしょう。

004 匿名さん

2018/10/15 14:00

要するにあなたは自分が悪いと言われたことに納得してないのかな?
ここでどうしたいの?その事をここで愚痴ったらスッキリするのかな?
言葉で説明するのが苦手や誤解を招くわかりにくい内容なら紙に書いて次の勤務者に言葉で送ったあとその紙を渡したら?そのメモ紙のコピーを取って自分の証拠として持っておいたらいい。
そうしたらこれを元に申し送りして原本は渡したって言えばいい。コピーを見せてね。

005 匿名さん

2018/10/15 16:01

うちも勤務をまたいで申し送る場合は各自メモ紙などに書いて日勤者にわたし、誤解や伝え間違いを防いでいます。

ただ、点滴ならそもそも夜勤者が指示箋を見てWチェックをしていないのがおかしいですね。
もし中止というのが口頭指示のみで、点滴指示箋にとりあえず手書きで中止の追記をしていたのなら、後からでも中止指示を医師にきちんと書面で出してもらうべきです。夜勤帯で書面による指示が出せなかったのなら、日勤でその指示を貰うことをまず確実に申し送るべきです。
ここで「○○するはずがないのだから気づくはずだ」という思い込みはいけません。確実に照合できる条件を揃えることがミス防止の基本です。

「食前薬」を昼食後に内服再開というのは、他の方も言われているように夕食前からの内服再開の意味にとれます。
食前薬を昼だけは食後に飲んでくれというイレギュラーな指示なら、そこをはっきりと申し送らないといけません。

006 匿名さん

2018/10/15 16:23

引き継いだ、引き継がれてないとかの問題じゃなくて自分で確認してやるのが普通と思いますけどね。
そんな職場私は無理です。

007 匿名さん

2018/10/15 16:48

指示は看護師間で伝達するのではなく、その都度、指示箋または電子カルテで確認すべきでは?

008 匿名さん

2018/10/15 17:37

2Aとか3Aってなんですか。
Aというものが、2つで2A、3つで3Aということですか。
点滴が2本3本ということですか。

題名は点滴だけど、点滴の話からいつの間にか内服の話に移っているし。

同じ勤務内で2件の事故ですか?

私は頭が悪いようで、解読困難です。
多分あなたが申し送った相手も私のような感じでしょう。

というか、ただ申し送っただけで、後始末や準備はしない病棟なんですか。

うちだと、次の日の点滴が変わったら、伝票も書き換える、2重線消しや全面書き換え。ボトルもラベル書き換えして要らなくなったものは返品伝票かいて別の棚におく。
薬も休薬箱から服用中の箱に移す。などします。一目瞭然で申し送られなくてもあるがままで仕事すればいいです。

009 匿名さん

2018/10/15 18:27

そんな引き継ぎの仕方してたら言わない聞いてないのヒューマンエラーおこるの当たり前だと思います。
そしてそんな引き継ぎしてたら主さんのところ申し送り長そうだね。事故おこるのも仕方なさそう。

010 匿名さん

2018/10/15 23:59

>008 匿名さんさん
>> 2Aとか3Aってなんですか。

トピ主じゃないけど、点滴について書いてるんだから2アンプル、3アンプルの意味じゃないの?

011 匿名さん

2018/10/16 00:24

>010 匿名さんさん
>> >008 匿名さんさん
>> >> 2Aとか3Aってなんですか。
>>
>> トピ主じゃないけど、点滴について書いてるんだから2アンプル、3アンプルの意味じゃないの?

あらほんと、言われてみればアンプルですね。
ほんとバカだわ私。
うちの注射伝票でも使ってる書き方なのに、なんで気がつかなかったんだろう。
解説ありがとう。

012 匿名さん

2018/10/16 19:40

まず、改行しましょう。
せっかく書いた文章なのに、見づらくてはアドバイスももらえません。
もしかしたらスマホで入力したのかもしれないけど、改行がないとすごく見づらいよ。

013 匿名さん

2018/10/17 22:52

見た感じ点滴日勤、内服はトピ主がインシデントのような気がします
けど結局はそんなことが起きてしまうやり方を考え直す必要があるのかなと思われます

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