記録改ざんには当たらないのでしょうか?

匿名さん

投稿日:2018/08/07 10:37

先月末に私が担当している患者さんがリハビリ中にバルンを牽引し血尿が出ました。

午前中の出来事だったのですが、担当リハビリからの報告はなく午後一部屋回りをしている最中に、他看護師から血尿が出ていると言われるまで気付きませんでした。
患者さんより亀頭部痛とリハビリの時に引っ張ったという訴えを受け、事実確認のため担当のリハビリを探したのですがわからず、近くにいた担当ではないリハビリ士に詳細を知らないか尋ねたところ そういえばリハビリ中にバルンお尻で踏んで引っ張ってて血尿出たって言ってたなぁ。という事でした。
尿量は少なく詰まっていると思い膀胱洗浄しましたが、閉塞しておりまたバルンも抜けかけているような状態でした。主治医に報告したところ リハビリから聞いてますよ。 と言われました。閉塞している旨伝えバルンを入れ替えてもらいましたが、結局担当リハビリから何の報告もありませんでした。また患者さんはその後発熱し退院も延期になりました。
なので私は看護記録に
担当の理学療法士より血尿について報告を受けていないが、他リハビリスタッフよりリハビリ時に自己にてバルンチューブを臀部の下敷きにしていたと確認した。
と記載しました。しかし、数日経ち 部長の権限で記録を消したと言われました。主治医とリハビリ士は付き合っており、主治医が あんな書き方しないといけないのか。とかなりしつこく訴えたそうです。部長曰く こういう書き方をすると書かれた方は嫌な思いするでしょ、自分もされたら嫌でしょ、気持ちわかるわよね。カルテ開示になった時に個人を守れない。
ということでした。でも報告を受けていないことは事実でありバルン入れ替えにまで至った経緯を記載するのにも必要な情報だと思います。記録の削除も私には何の一言もなく、出勤した時に師長に削除に至った説明を受けました。そして削除し必要な情報は師長が記載したそうです。これはカルテの改ざんには当たらないのですか?削除と新たな記載は3〜4日ほど経ってからです。
また私はどう記録を書くべきだったのでしょうか。5W1Hで事実を記載するのは基本ではないでしょうか。

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001 匿名さん

2018/08/07 10:55

報告ないがっていうのはいらないよね。他リハビリスタッフより、とか聞いたことだけを書けばいいと思う。
看護師から報告ないが、とか書かれたら嫌でしょう

002 匿名さん

2018/08/07 11:08

>001 匿名さんさん
>> 報告ないがっていうのはいらないよね。他リハビリスタッフより、とか聞いたことだけを書けばいいと思う。
>> 看護師から報告ないが、とか書かれたら嫌でしょう


わかりました、ありがとうございます!

003 匿名さん

2018/08/07 11:12

書き方の問題なのかな?事実を書けば良いだけ。庇う必要は無いと考えます。うちなんかもっとひどいよ‼️Bs計り忘れ、インスリンも実施してない事故が起きたのに、底意地悪いマウンテングナースはBsを測ったように改ざんしやがった😱へぇーこういうやり方ね~と、感心しましたわ。何人もナースは知ってるけど、そのマウンテングナース恐さになにも言わず、そのままです。患者さんにはなにも影響なかったから、良いとしたらしい😱そのマウンテングナースは面の皮がかなり肥厚してるみたいで平気でブイブイ言ってますわ😅あ~ヤダヤダ。

004 匿名さん

2018/08/07 12:54

私だったら
「リハビリ後より血尿み認める。『リハビリ中に亀頭部の痛みがあった』と訴えあり、亀頭部からも出血あり亀頭部の痛みも持続している。リハビリ担当に確認後、医師に報告した」
と記録します。
これなら、後で訴訟があった時に医師やリハビリの方に問題が向けられますし、「あんな書き方」と言われるものにもならない。
リハから確認した「そういえばリハビリ中にバルンお尻で踏んで引っ張ってて血尿出た」とか「報告が無かった」とかは師長は勿論他の皆にも言って情報を共有しますが。
内部での庇い合いは、リハとか薬剤部って顕著ですよ。
看護師は何かあった時に一番先に表に出されるので、自分の身は自分で守らないといけない。
いつでも正しい所に責任の追及が行くように、記録する必要がありますね。
記録できない時は、周りに周知ですよ。


でも、本来カテーテル管理は看護師の仕事です。
リハ中に邪魔にならないとか引っ張られない工夫をしなければならなかったのはあなたなのですよ。

005 匿名さん

2018/08/07 16:35

私は、リハビリ中にあった出来事は部屋担当の看護師に伝えるのは必要だと思います。うちのリハさんも主さんの所のようにリハ中の変化など何も言わない人もいますけど、ちゃんと報告をしてくれる人が居ます。
文章だけ見ると仕事とプライベートを混同してる気もしますね。その場に居ないので何とも言えませんが…
たしかにリハから報告なかったはいらないかも知れませんが、他は症状や訴えを書くのはいいのではないかと。今回はリハビリから報告があればこのようなことにならなかったとは思います、主さんが反省するのもいいとは思いますがリハビリも情報の共有の意味で考えてもらわないとまた同じ事がおきますよ。
ちなみにうちは同じ事ばかり起きてますよ!リハビリ中に怪我や報告必要な状態変化も報告してこないことなんて毎日ですよ(笑)
やってられんわ!失礼話がずれましたm(__)m

006 匿名さん

2018/08/07 19:03

隠蔽工作している病院や、改ざんしている病院は時代に逆行しているためいずれ潰れますよ
関わり合いにならないように生暖かく見守ってください

007 匿名さん

2018/08/07 21:28

怒りはわかりますが、リハビリ士ではなくて正式名称で書いた方がこういうところではいいかと思いますよ。

008

2018/08/08 15:44

コメント主により削除されました

009 匿名さん

2018/08/08 15:47

>003 匿名さんさん
>> 書き方の問題なのかな?事実を書けば良いだけ。庇う必要は無いと考えます。うちなんかもっとひどいよ‼️Bs計り忘れ、インスリンも実施してない事故が起きたのに、底意地悪いマウンテングナースはBsを測ったように改ざんしやがった😱へぇーこういうやり方ね~と、感心しましたわ。何人もナースは知ってるけど、そのマウンテングナース恐さになにも言わず、そのままです。患者さんにはなにも影響なかったから、良いとしたらしい😱そのマウンテングナースは面の皮がかなり肥厚してるみたいで平気でブイブイ言ってますわ😅あ~ヤダヤダ。

どこでも色々ありますよね、、書き方に気をつけて頑張りますm(_ _)mありがとうございました!

010 匿名さん

2018/08/08 15:50

>004 匿名さんさん
>> 私だったら
>> 「リハビリ後より血尿み認める。『リハビリ中に亀頭部の痛みがあった』と訴えあり、亀頭部からも出血あり亀頭部の痛みも持続している。リハビリ担当に確認後、医師に報告した」
>> と記録します。
>> これなら、後で訴訟があった時に医師やリハビリの方に問題が向けられますし、「あんな書き方」と言われるものにもならない。
>> リハから確認した「そういえばリハビリ中にバルンお尻で踏んで引っ張ってて血尿出た」とか「報告が無かった」とかは師長は勿論他の皆にも言って情報を共有しますが。
>> 内部での庇い合いは、リハとか薬剤部って顕著ですよ。
>> 看護師は何かあった時に一番先に表に出されるので、自分の身は自分で守らないといけない。
>> いつでも正しい所に責任の追及が行くように、記録する必要がありますね。
>> 記録できない時は、周りに周知ですよ。
>>
>>
>> でも、本来カテーテル管理は看護師の仕事です。
>> リハ中に邪魔にならないとか引っ張られない工夫をしなければならなかったのはあなたなのですよ。

なるほど、わかりました!今後はそのような書き方をしたいと思います。ありがとうございましたm(_ _)m

011 匿名さん

2018/08/08 15:53

>005 匿名さんさん
>> 私は、リハビリ中にあった出来事は部屋担当の看護師に伝えるのは必要だと思います。うちのリハさんも主さんの所のようにリハ中の変化など何も言わない人もいますけど、ちゃんと報告をしてくれる人が居ます。
>> 文章だけ見ると仕事とプライベートを混同してる気もしますね。その場に居ないので何とも言えませんが…
>> たしかにリハから報告なかったはいらないかも知れませんが、他は症状や訴えを書くのはいいのではないかと。今回はリハビリから報告があればこのようなことにならなかったとは思います、主さんが反省するのもいいとは思いますがリハビリも情報の共有の意味で考えてもらわないとまた同じ事がおきますよ。
>> ちなみにうちは同じ事ばかり起きてますよ!リハビリ中に怪我や報告必要な状態変化も報告してこないことなんて毎日ですよ(笑)
>> やってられんわ!失礼話がずれましたm(__)m


そうなんですか(´×ω×`)そちらも大変ですね、、共感していただいて少し気持ちが晴れました!お互い頑張りましょうね(>_<)ありがとうございましたm(_ _)m

012 匿名さん

2018/08/08 15:56

>006 匿名さんさん
>> 隠蔽工作している病院や、改ざんしている病院は時代に逆行しているためいずれ潰れますよ
>> 関わり合いにならないように生暖かく見守ってください


わかりました。就職先を探しながら自分の身は自分で守れるよう気をつけて頑張りますm(_ _)mありがとうございました!

013 匿名さん

2018/08/08 15:58

>007 匿名さんさん
>> 怒りはわかりますが、リハビリ士ではなくて正式名称で書いた方がこういうところではいいかと思いますよ。

実際の記録には 理学療法士と記載しています!ありがとうございましたm(_ _)m

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