医療ミス mgとml

匿名さん

投稿日:2017/10/03 15:25

茨城の済生会病院での医療ミスで患者さんがお亡くなりになったようですね。
カテーテル術中の、医師から看護師の伝達ミスとのことですが、2.5mgと2.5mlを間違えたようです。

【塩酸モルヒネは1mlで10mgですので、2.5mgを注射して欲しい時に、2.5ミリと言ったところ、2.5ミリリットルと勘違いして、10倍の25mg入れた可能性が高い。
麻薬処方箋はどうなっているのだろうか。カテーテル中なので、手が離せないので、口頭だけで行った可能性が高い。】と記事にはありました。

恥ずかしながら、私は今まで1ml=1cc=1mgと思っていました。これは、水の場合だけなんですね…今は臨床から離れてますが、結構曖昧で、私も今まで重大なインシデントがたまたまなかっただけで、こんな基本的なことも勘違いしてたと思いゾッとしました。これでも4年先輩ずらして働いてたと思うと恥ずかしいです。
皆様はこの事例どう思われますか?

  • 前のページへ
  • 次のページへ

20件中 1~20件を表示

最初から20件

全コメントを見る

001 匿名さん

2017/10/03 15:57

あの、塩酸モルヒネのアンプルみたことありますか?
大きく「10mg」「50mg」と書いてますよね。
医者がカテ中に2.5ミリっていったら、アンプルから2.5mg吸って出すのがナースだと思います。なんで10倍いれた?そっちが理解に苦しみます。

2.5ミリを25ミリと聞き間違えたのか、電子カルテの誤入力もしくはナースの拾い間違いなのか。
あと
〉塩酸モルヒネは1mlで10mgですので
といいますが、それは1%溶液濃度のモルヒネのことだと思います。ナースが、これは1%溶液で医者の指示が2.5ミリだから10倍を投与したらいいのね☆なんてことしないと思います。

今から第三者委員会を立ち上げて原因究明と再発防止策を検討するようですが、実施したナースさんが新人さんじゃなければいいなって思ってます。もう立ち上がれないですよね…。

002 匿名さん

2017/10/03 16:01

えーと…
1mg=1mlと思ってましたって結構やばくないですか…?
たぶん何も起きなかっただけでやらかしてると思いますよ…
ICU系で働いてますが、気のきくDrはccやmgと口頭で指示をくれます。
ただ重症で急患が来たときはどうしてもミリまでで止まってしまいます。
鎮静剤や昇圧剤などミスが命に関わってくるので必ず自分は単位まで復唱してDrに確認しますよ

003 匿名さん

2017/10/03 16:19

準備してる時点で普通おかしいと思うし(量多すぎ)、うちはナース同士のダブルチェックもしくは行く前に医者にバイアルと準備したシリンジ見せてからの投与するんだけど。

主さんmgとmlって重さの単位と体積の単位ですから、まったく違いますよ。大丈夫ですか?主さんの算数、理科能力が(もはや単位なんて数学、科学ですらない)が心配です

004 匿名さん

2017/10/03 17:07

主です。皆様ありがとうございます。ミリをとって、1g=1リットルと考えたら、そんなわけないって分かりました。体積と量だから全然違いますよね。小学校の算数からやり直してきます(/_;)
こんなアホにコメントありがとうございます

005 匿名さん

2017/10/03 18:04

所詮看護師なんてこの程度だと思ってる。
主さんみたいに考えてる人たくさんいると思う。
そして塩酸モルヒネ投与は看護師の完全ミスだと思う。

牛乳DVしたり、ほんといろいろだよね…。

006 匿名さん

2017/10/03 18:11

>004 匿名さんさん
>> 主です。皆様ありがとうございます。ミリをとって、1g=1リットルと考えたら、そんなわけないって分かりました。体積と量だから全然違いますよね。小学校の算数からやり直してきます(/_;)
>> こんなアホにコメントありがとうございます

水は4℃のとき、1ml=1cc=1g=1立法㎝です。

007 匿名さん

2017/10/04 04:22

比重ってのは中学生で習うんだっけ?

008 匿名さん

2017/10/04 16:06

どうゆう風に聞いて、理解して施注したのかわかんないけど、。
2.5ミリってパッと聞いたら、私もmg見て、、計算して、何ccだわ。となるかもしれないけど、カテ中にお互いマスクしてるし、バタバタしてて、思考回路おかしくなっていて、自分1人だったら?とか色々考えたら怖いですね。

スレではダブルチェックが基本じゅない?なんて書いてあるけど、私が前に勤めていた病院では、カテの介助につく看護師は自分しかいなかったので、自分しか信じる人がいなかったんだよね。緊急時も多いしねー。多分、この事故起きたのもそういう状況だったのかな?

私は口頭指示って怖いから、医師に必ず聞き返し(笑)。そしたら、この看護師、大丈夫か?とめっちゃ嫌そうな顔されるけど(笑)
そして、施注する時も、何ミリ、何cc入れますとか聞こえる声で独り言のように言うてます(笑)。ちょと、えっ?て思うけどσ(^_^;)。

私は、頭がキレたり賢い方ではなく
むしろ鈍臭いナースなので、それぐらいがいいかな?と思ってます。

009 匿名さん

2017/10/04 18:33

明日は我が身と思って注意しないとなー。
ミリと言ったらミリグラム
シーシーと言ったらミリリットルが勤務先では一般。
学校ではCCはあまり使わなかったけど、間違えないようにCCの方がいいね。

010 匿名さん

2017/10/05 07:46

麻薬以前にラシックとかの投与もできてないんじゃない?
四年目なのに重症だわ。

011 匿名さん

2017/10/05 14:30

塩モヒ25ml準備した時点で、普通にカテ介助経験あるならおかしいと思うんだけど…。
日頃からカテ介助入ってない人とか新人さんなのかな

012 匿名さん

2017/10/05 17:57

>011 匿名さんさん
>> 塩モヒ25ml準備した時点で、普通にカテ介助経験あるならおかしいと思うんだけど…。
>> 日頃からカテ介助入ってない人とか新人さんなのかな

いやいや、2.5mlです。
2.5mgを「2.5ミリ」といったので本当は0.25ml使用するはずが
間違えて2.5ml静注したんです。
25mlだったら即死じゃない?
というか、カテ室に準備しいかないでしょう。

013 匿名さん

2017/10/05 18:19

>012 匿名さんさん
>> >011 匿名さんさん
>> >> 塩モヒ25ml準備した時点で、普通にカテ介助経験あるならおかしいと思うんだけど…。
>> >> 日頃からカテ介助入ってない人とか新人さんなのかな
>>
>> いやいや、2.5mlです。
>> 2.5mgを「2.5ミリ」といったので本当は0.25ml使用するはずが
>> 間違えて2.5ml静注したんです。
>> 25mlだったら即死じゃない?
>> というか、カテ室に準備しいかないでしょう。

おはずかしい!流し読みでごめんなさい!

014 匿名さん

2017/10/07 01:57

怖いですね・・・
08さんの仰る通り、私もアホと言われても、確認しないと!と思いました。
焦ってれば、うっかりやってしまう。それが人間だと思う。
だから、Wチェックがあるんだけど・・・それを徹底できてないところもあるんですね。怖いです。

015 匿名さん

2017/10/07 10:06

急変時の口頭指示、医者にうざいと言われても、アンプルとシリンジを医者に見せてから投与するチキンな私…

016 匿名さん

2017/10/27 03:15

>007 匿名さんさん
>> 比重ってのは中学生で習うんだっけ?

今時小学生でも知ってます。受験組だけかもしれないけど…

017 匿名さん

2017/10/27 18:02

このトピでも、みんな解釈の仕方が違う。恐ろしい。

018 匿名さん

2018/06/28 19:42

投与量の計算は国試の時に散々勉強したはずですけど。
知らなかったという人が結構いてびっくりです。

でもこの件は医師の指示ミスもありえますね。
口頭で「2.5ミリグラム」ではなく「2.5ミリ!」って言われたのか、汚い殴り書きで2.5㎎とあれば小数点が見えないこともあります。
「常識だから」とか「わかってるはず」というのは思い込みで、ミスを招きます。

019 匿名さん

2018/07/07 00:17

>015 匿名さんさん
>> 急変時の口頭指示、医者にうざいと言われても、アンプルとシリンジを医者に見せてから投与するチキンな私…

それ、普通
私も絶対にする
医者も紛らわしい指示出しをしている
医者を信じることがそもそもの間違い
あいつら適当な指示出しして、自身は他人に責任転嫁して全力で逃げる生き物
いざとなったら嘘も盛るし、看護師なんか守らない
患者さえ悪者扱いするよ?医者同士の庇い合いとかひどいし看護師なんか使い捨てのように扱うぜ?

だから、医者に足元をすくわれないように確認や逐一を記録するようになった。今日の味方は明日は敵だよ。

医者がヤバければヤバいほど、曖昧なやつであればあるほど、そいつの指示出しはカルテに記入してもらってから施行するようにな

020 匿名さん

2018/07/27 16:31

>006 匿名さんさん
>> >004 匿名さんさん
>> >> 主です。皆様ありがとうございます。ミリをとって、1g=1リットルと考えたら、そんなわけないって分かりました。体積と量だから全然違いますよね。小学校の算数からやり直してきます(/_;)
>> >> こんなアホにコメントありがとうございます
>>
>> 水は4℃のとき、1ml=1cc=1g=1立法㎝です。

1立法cm?
1立方cmの間違いでしょ。いまさら指摘したところでしょうがないけどさ。

  • 前のページへ
  • 次のページへ

20件中 1~20件を表示

最初から20件

全コメントを見る

このトピックにコメント
ニックネーム

投稿内容

投稿内容を入力してください。

必須

(2000文字以内)

画像

挿入する画像を選択してください。

規約違反を通報する

看護・ケア トピック一覧へ戻る

いちおし記事

新卒ナースの私でも「訪問看護師」は無理じゃない

訪看には病棟経験が必要…そんな"常識"が変わります。 [ 記事を読む ]

せん妄に遭遇。どう対応したらいい?

まずは患者と自分の安全の確保を! [ 記事を読む ]

看護師みんなのアンケート

看護師になって初めて知った衝撃の事実!

投票数:
946
実施期間:
2018年11月02日 2018年11月23日

准看護師か看護師であることを意識する?

投票数:
959
実施期間:
2018年11月02日 2018年11月23日

学生時代、部活何やってた?

投票数:
983
実施期間:
2018年11月06日 2018年11月27日

風邪をひいたら抗生物質(抗菌薬)もらう?

投票数:
908
実施期間:
2018年11月09日 2018年11月30日

自分の体、何で洗ってる?

投票数:
865
実施期間:
2018年11月13日 2018年12月04日

【究極の選択】結婚するならどっち? あなたが好きな男性vsあなたを好きな男性

投票数:
778
実施期間:
2018年11月16日 2018年12月07日

ふるさと納税、してる or したことある?

投票数:
490
実施期間:
2018年11月20日 2018年12月11日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者2648

63歳男性のAさんは、肺がんの精密検査で入院中です。本日、気管支鏡検査を実施しています。既往歴は、糖尿病によるインスリン療法中、および心筋梗塞で内服治療中です。20歳より1日30本の喫煙歴がありましたが、昨年より禁煙しています。以下のうち、気管支鏡検査の後に、Aさんに起こり得る合併症で、最も可能性の低いものはどれでしょうか?

  • 1.気胸
  • 2.気管支からの出血
  • 3.低血糖
  • 4.腸閉塞
今日のクイズに挑戦!