医療ミス mgとml

匿名さん

投稿日:2017/10/03 15:25

茨城の済生会病院での医療ミスで患者さんがお亡くなりになったようですね。
カテーテル術中の、医師から看護師の伝達ミスとのことですが、2.5mgと2.5mlを間違えたようです。

【塩酸モルヒネは1mlで10mgですので、2.5mgを注射して欲しい時に、2.5ミリと言ったところ、2.5ミリリットルと勘違いして、10倍の25mg入れた可能性が高い。
麻薬処方箋はどうなっているのだろうか。カテーテル中なので、手が離せないので、口頭だけで行った可能性が高い。】と記事にはありました。

恥ずかしながら、私は今まで1ml=1cc=1mgと思っていました。これは、水の場合だけなんですね…今は臨床から離れてますが、結構曖昧で、私も今まで重大なインシデントがたまたまなかっただけで、こんな基本的なことも勘違いしてたと思いゾッとしました。これでも4年先輩ずらして働いてたと思うと恥ずかしいです。
皆様はこの事例どう思われますか?

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001 匿名さん

2017/10/03 15:57

あの、塩酸モルヒネのアンプルみたことありますか?
大きく「10mg」「50mg」と書いてますよね。
医者がカテ中に2.5ミリっていったら、アンプルから2.5mg吸って出すのがナースだと思います。なんで10倍いれた?そっちが理解に苦しみます。

2.5ミリを25ミリと聞き間違えたのか、電子カルテの誤入力もしくはナースの拾い間違いなのか。
あと
〉塩酸モルヒネは1mlで10mgですので
といいますが、それは1%溶液濃度のモルヒネのことだと思います。ナースが、これは1%溶液で医者の指示が2.5ミリだから10倍を投与したらいいのね☆なんてことしないと思います。

今から第三者委員会を立ち上げて原因究明と再発防止策を検討するようですが、実施したナースさんが新人さんじゃなければいいなって思ってます。もう立ち上がれないですよね…。

002 匿名さん

2017/10/03 16:01

えーと…
1mg=1mlと思ってましたって結構やばくないですか…?
たぶん何も起きなかっただけでやらかしてると思いますよ…
ICU系で働いてますが、気のきくDrはccやmgと口頭で指示をくれます。
ただ重症で急患が来たときはどうしてもミリまでで止まってしまいます。
鎮静剤や昇圧剤などミスが命に関わってくるので必ず自分は単位まで復唱してDrに確認しますよ

003 匿名さん

2017/10/03 16:19

準備してる時点で普通おかしいと思うし(量多すぎ)、うちはナース同士のダブルチェックもしくは行く前に医者にバイアルと準備したシリンジ見せてからの投与するんだけど。

主さんmgとmlって重さの単位と体積の単位ですから、まったく違いますよ。大丈夫ですか?主さんの算数、理科能力が(もはや単位なんて数学、科学ですらない)が心配です

004 匿名さん

2017/10/03 17:07

主です。皆様ありがとうございます。ミリをとって、1g=1リットルと考えたら、そんなわけないって分かりました。体積と量だから全然違いますよね。小学校の算数からやり直してきます(/_;)
こんなアホにコメントありがとうございます

005 匿名さん

2017/10/03 18:04

所詮看護師なんてこの程度だと思ってる。
主さんみたいに考えてる人たくさんいると思う。
そして塩酸モルヒネ投与は看護師の完全ミスだと思う。

牛乳DVしたり、ほんといろいろだよね…。

006 匿名さん

2017/10/03 18:11

>004 匿名さんさん
>> 主です。皆様ありがとうございます。ミリをとって、1g=1リットルと考えたら、そんなわけないって分かりました。体積と量だから全然違いますよね。小学校の算数からやり直してきます(/_;)
>> こんなアホにコメントありがとうございます

水は4℃のとき、1ml=1cc=1g=1立法㎝です。

007 匿名さん

2017/10/04 04:22

比重ってのは中学生で習うんだっけ?

008 匿名さん

2017/10/04 16:06

どうゆう風に聞いて、理解して施注したのかわかんないけど、。
2.5ミリってパッと聞いたら、私もmg見て、、計算して、何ccだわ。となるかもしれないけど、カテ中にお互いマスクしてるし、バタバタしてて、思考回路おかしくなっていて、自分1人だったら?とか色々考えたら怖いですね。

スレではダブルチェックが基本じゅない?なんて書いてあるけど、私が前に勤めていた病院では、カテの介助につく看護師は自分しかいなかったので、自分しか信じる人がいなかったんだよね。緊急時も多いしねー。多分、この事故起きたのもそういう状況だったのかな?

私は口頭指示って怖いから、医師に必ず聞き返し(笑)。そしたら、この看護師、大丈夫か?とめっちゃ嫌そうな顔されるけど(笑)
そして、施注する時も、何ミリ、何cc入れますとか聞こえる声で独り言のように言うてます(笑)。ちょと、えっ?て思うけどσ(^_^;)。

私は、頭がキレたり賢い方ではなく
むしろ鈍臭いナースなので、それぐらいがいいかな?と思ってます。

009 匿名さん

2017/10/04 18:33

明日は我が身と思って注意しないとなー。
ミリと言ったらミリグラム
シーシーと言ったらミリリットルが勤務先では一般。
学校ではCCはあまり使わなかったけど、間違えないようにCCの方がいいね。

010 匿名さん

2017/10/05 07:46

麻薬以前にラシックとかの投与もできてないんじゃない?
四年目なのに重症だわ。

011 匿名さん

2017/10/05 14:30

塩モヒ25ml準備した時点で、普通にカテ介助経験あるならおかしいと思うんだけど…。
日頃からカテ介助入ってない人とか新人さんなのかな

012 匿名さん

2017/10/05 17:57

>011 匿名さんさん
>> 塩モヒ25ml準備した時点で、普通にカテ介助経験あるならおかしいと思うんだけど…。
>> 日頃からカテ介助入ってない人とか新人さんなのかな

いやいや、2.5mlです。
2.5mgを「2.5ミリ」といったので本当は0.25ml使用するはずが
間違えて2.5ml静注したんです。
25mlだったら即死じゃない?
というか、カテ室に準備しいかないでしょう。

013 匿名さん

2017/10/05 18:19

>012 匿名さんさん
>> >011 匿名さんさん
>> >> 塩モヒ25ml準備した時点で、普通にカテ介助経験あるならおかしいと思うんだけど…。
>> >> 日頃からカテ介助入ってない人とか新人さんなのかな
>>
>> いやいや、2.5mlです。
>> 2.5mgを「2.5ミリ」といったので本当は0.25ml使用するはずが
>> 間違えて2.5ml静注したんです。
>> 25mlだったら即死じゃない?
>> というか、カテ室に準備しいかないでしょう。

おはずかしい!流し読みでごめんなさい!

014 匿名さん

2017/10/07 01:57

怖いですね・・・
08さんの仰る通り、私もアホと言われても、確認しないと!と思いました。
焦ってれば、うっかりやってしまう。それが人間だと思う。
だから、Wチェックがあるんだけど・・・それを徹底できてないところもあるんですね。怖いです。

015 匿名さん

2017/10/07 10:06

急変時の口頭指示、医者にうざいと言われても、アンプルとシリンジを医者に見せてから投与するチキンな私…

016 匿名さん

2017/10/27 03:15

>007 匿名さんさん
>> 比重ってのは中学生で習うんだっけ?

今時小学生でも知ってます。受験組だけかもしれないけど…

017 匿名さん

2017/10/27 18:02

このトピでも、みんな解釈の仕方が違う。恐ろしい。

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