インシデントよりも医療事故を起こしてしまいました

匿名さん

投稿日:2017/08/05 20:32

4月から急性期の病院に復帰したものです。
急性期で働き、結婚。その後、療養で働いてましたが急性期に復帰しました。
最近、処置などにもなれてきたところですが輸血で患者間違いをする医療事故を起こしてしまいました。
幸い、クロス適合して大丈夫だったのですが、立ち直れません。すごく怖くて、自信をなくしてしまいました。どうしたらいいのか…上司には立ち直ってまわりに同じ間違いをしないように伝えていくべきと言われました。もう辞めたいです。
誰かに話を聞いて貰いたくて、書き込みました。ありがとうございました。

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002 匿名さん

2017/08/05 20:58

輸血するまでに検査から払い出しで確認、医師と確認、看護師2人で実施と決められた確認してて抜けたならシステム面に問題があると思います。
最終的な実施者は大体看護師なんでインシデントがあると自分が悪いように思ってしまいますよね。今回は何事もなくてよかったと思い次から気をつけるしかないですよ

003 匿名さん

2017/08/05 21:13

私のとこは検査科とまずダブルチェック、次にオーダーした医師とダブルチェック、最後に準備する時に看護師とダブルチェックしても不安は多いです。
開始してもドキドキ、終了してもドキドキ。

004 匿名さん

2017/08/05 21:26

数あるダブルチェックのなかから患者間違えがおこるシステムがやばいと思います。
自分のとこも検査室、医師、看護師、パソコンでのバーコード読み取りの順で確認していきます。
病院事態のシステムを見直さなければいけないレベルです。

005 匿名さん

2017/08/05 22:13

何をどうしたら輸血を間違えるのか知りたいです。

20年務めてますが、そのインシデントは周りで起きたことありません。

今後自分に起きる可能性もあるので、防ぐ意味でも、どうしたらそういうことになったのか知りたいです。

006 匿名さん

2017/08/06 00:35

インシデントやアクシデント当事者となると辛いですよね。
私たちの仕事は人の生命に直結するだけになおu....

ただし、スレヌシ様の輸血の取り違えに関しては
システム上の不備もかなりあると思います。
リストバンドの確認や複数の人員でのダブルチェック等すり抜けてしまった感はありますので。

私達の仕事は怖い仕事ですが、人に求められる仕事でして、その、怖さを知っているスレヌシ様にはかんごしを続けて頂きたいと私は思います。

007 匿名さん

2017/08/06 18:49

輸血の事故はありえない

008 匿名さん

2017/08/06 19:35

なんであんなミスしたんだろうって自分をせめる気持ち痛いほどわかります…

009 匿名さん

2017/08/06 20:30

輸血するまでにしつこいぐらいダブルチェックするのに、なぜ間違う?

010 匿名さん

2017/08/06 22:06

まず、ありえない。クロスしてOKだったとか言ってる段階でアウトですね。

011 匿名さん

2017/08/06 23:27

急性期ブランクがあり過ぎましたね。おっしゃるように辞めた方が良いと思います。

012 匿名さん

2017/08/07 02:32

今までの輸血事故の事例で、そもそも血液型検査のスピッツシール他の人と間違えた→違う人の血液型を本人のものと認識→違う血液型で血液製剤払いだされて、しつこくダブルチェックしたけど気がつかずに(そりゃそうだ)そのまま輸血したっていうのを聞いたことがある。

013 匿名さん

2017/08/08 18:27

患者様無事だったのですか?
これを機会にご自身のこと、ふりかえること大事だと思います。

014

2017/08/10 12:44

コメント主により削除されました

015 匿名さん

2017/08/11 01:35

さも自分は絶対にミスをしないような言いぶりの方は悲しいです。確認さえしていれば大丈夫なはず!ではありません。
ミスは誰もに起こるものです。
それが発生した時どう対処し再発を防止するかだと私は思います。
もちろん、ミスをした事実をしっかり振り返りどうすべきであったかを考えることは大切だと思います。なによりも上司があなたを擁護してくれているのですから辞める必要はないと思います。「同じ間違いをしないように伝える」ではまた同じミスが起こります。
システムを見直し2度と起こらないようにしなければならないと思います。
お辛いかとは思いますがあなたと同じ思いをする人を増やさないため患者さんの安全のため頑張って下さい。

016 ひろみ

2017/08/11 15:10

人はミスを必ずするのです。ゼロにはなりません。システムの見直しが必要ですしシステムを作っても守らなければ何もなりません。事故を起こしたことは次につなげられるように頑張って下さい。事故を起こさないと思っている人が1番危険な状態と言うことを体験をもって教えてあげられるといいですね。

017 匿名さん

2017/08/11 19:37

人はミスをする生き物それは、本当にそう思います。私の先輩もスレヌシさんと同じエラーをしていました。
医療事故の起きるときは本当に魔が差したように色々なチェック機構が働かないのです。
 あなたのエラーは私が侵すかもしれないエラーかもしれない・・・・。システムをどんなに構築してもそこは肝に銘じています。
 怖いですよね。

但し、先輩がくれた言葉に、患者さんはあなたを待っている。(援助者である看護師の私を必要としてくれている)と言うのがあり、私も、
 インシデントやアクシデントの恐怖を乗り越えてきました。
 師長がヌシ様に言った言葉はシステムの改善がされなければ誰にでも起こり得ることだと認識しているのだと思いますよ。

 人は色々な感性を持って暮らしているのでスレヌシさんが臨床にとどまってくれるか去ってしまうかはわかりませんが、他人の生命にかかわる仕事はそれ位、重い義務を背負っているんですよ。

 ナースのお仕事の初期に松下由樹がみずきありさに言った「私たちの仕事はミスが許されない仕事なの」・・・と言うのは当時新人看護師だった私に一番しみた言葉だったのですよね。

でもさ、人間は完璧な存在じゃあありませんよ。

018 匿名さん

2017/08/12 14:39

輸血で肝心なのは伝票でチェックした後の患者に接続する時だと思うんです。リスク委員からは伝票でバーコード認証のチェックをやらされますが、接続する時には誰も一緒に行かず。ネームバンドのバーコード認証だけですから。バーコード認証がない病院ならばさらにリスクは高まる気がします。

019 匿名さん

2017/08/13 09:37

それはびっくり
どのような方法でチェックしてるんでしょうか

020 匿名さん

2017/08/13 21:44

反省をいかしてこれからも一緒に頑張りましょう。

021 匿名さん

2017/08/17 22:07

その病院のやり方やルールにも問題はあると思いますが、どういう状況で輸血を取り間違えたのでしょうか?
これだけは言わせてください
ここで辞めてしまえば、一生後悔するとおもいますよ!
まだまだ看護師人生は長いです!辛いと思いますが、ここで絶対に逃げてはダメだと思います。

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