インシデントよりも医療事故を起こしてしまいました

匿名さん

投稿日:2017/08/05 20:32

4月から急性期の病院に復帰したものです。
急性期で働き、結婚。その後、療養で働いてましたが急性期に復帰しました。
最近、処置などにもなれてきたところですが輸血で患者間違いをする医療事故を起こしてしまいました。
幸い、クロス適合して大丈夫だったのですが、立ち直れません。すごく怖くて、自信をなくしてしまいました。どうしたらいいのか…上司には立ち直ってまわりに同じ間違いをしないように伝えていくべきと言われました。もう辞めたいです。
誰かに話を聞いて貰いたくて、書き込みました。ありがとうございました。

23件中 4~23件を表示

最初から20件

全コメントを見る

004 匿名さん

2017/08/05 21:26

数あるダブルチェックのなかから患者間違えがおこるシステムがやばいと思います。
自分のとこも検査室、医師、看護師、パソコンでのバーコード読み取りの順で確認していきます。
病院事態のシステムを見直さなければいけないレベルです。

005 匿名さん

2017/08/05 22:13

何をどうしたら輸血を間違えるのか知りたいです。

20年務めてますが、そのインシデントは周りで起きたことありません。

今後自分に起きる可能性もあるので、防ぐ意味でも、どうしたらそういうことになったのか知りたいです。

006 匿名さん

2017/08/06 00:35

インシデントやアクシデント当事者となると辛いですよね。
私たちの仕事は人の生命に直結するだけになおu....

ただし、スレヌシ様の輸血の取り違えに関しては
システム上の不備もかなりあると思います。
リストバンドの確認や複数の人員でのダブルチェック等すり抜けてしまった感はありますので。

私達の仕事は怖い仕事ですが、人に求められる仕事でして、その、怖さを知っているスレヌシ様にはかんごしを続けて頂きたいと私は思います。

007 匿名さん

2017/08/06 18:49

輸血の事故はありえない

008 匿名さん

2017/08/06 19:35

なんであんなミスしたんだろうって自分をせめる気持ち痛いほどわかります…

009 匿名さん

2017/08/06 20:30

輸血するまでにしつこいぐらいダブルチェックするのに、なぜ間違う?

010 匿名さん

2017/08/06 22:06

まず、ありえない。クロスしてOKだったとか言ってる段階でアウトですね。

011 匿名さん

2017/08/06 23:27

急性期ブランクがあり過ぎましたね。おっしゃるように辞めた方が良いと思います。

012 匿名さん

2017/08/07 02:32

今までの輸血事故の事例で、そもそも血液型検査のスピッツシール他の人と間違えた→違う人の血液型を本人のものと認識→違う血液型で血液製剤払いだされて、しつこくダブルチェックしたけど気がつかずに(そりゃそうだ)そのまま輸血したっていうのを聞いたことがある。

013 匿名さん

2017/08/08 18:27

患者様無事だったのですか?
これを機会にご自身のこと、ふりかえること大事だと思います。

014

2017/08/10 12:44

コメント主により削除されました

015 匿名さん

2017/08/11 01:35

さも自分は絶対にミスをしないような言いぶりの方は悲しいです。確認さえしていれば大丈夫なはず!ではありません。
ミスは誰もに起こるものです。
それが発生した時どう対処し再発を防止するかだと私は思います。
もちろん、ミスをした事実をしっかり振り返りどうすべきであったかを考えることは大切だと思います。なによりも上司があなたを擁護してくれているのですから辞める必要はないと思います。「同じ間違いをしないように伝える」ではまた同じミスが起こります。
システムを見直し2度と起こらないようにしなければならないと思います。
お辛いかとは思いますがあなたと同じ思いをする人を増やさないため患者さんの安全のため頑張って下さい。

016 ひろみ

2017/08/11 15:10

人はミスを必ずするのです。ゼロにはなりません。システムの見直しが必要ですしシステムを作っても守らなければ何もなりません。事故を起こしたことは次につなげられるように頑張って下さい。事故を起こさないと思っている人が1番危険な状態と言うことを体験をもって教えてあげられるといいですね。

017 匿名さん

2017/08/11 19:37

人はミスをする生き物それは、本当にそう思います。私の先輩もスレヌシさんと同じエラーをしていました。
医療事故の起きるときは本当に魔が差したように色々なチェック機構が働かないのです。
 あなたのエラーは私が侵すかもしれないエラーかもしれない・・・・。システムをどんなに構築してもそこは肝に銘じています。
 怖いですよね。

但し、先輩がくれた言葉に、患者さんはあなたを待っている。(援助者である看護師の私を必要としてくれている)と言うのがあり、私も、
 インシデントやアクシデントの恐怖を乗り越えてきました。
 師長がヌシ様に言った言葉はシステムの改善がされなければ誰にでも起こり得ることだと認識しているのだと思いますよ。

 人は色々な感性を持って暮らしているのでスレヌシさんが臨床にとどまってくれるか去ってしまうかはわかりませんが、他人の生命にかかわる仕事はそれ位、重い義務を背負っているんですよ。

 ナースのお仕事の初期に松下由樹がみずきありさに言った「私たちの仕事はミスが許されない仕事なの」・・・と言うのは当時新人看護師だった私に一番しみた言葉だったのですよね。

でもさ、人間は完璧な存在じゃあありませんよ。

018 匿名さん

2017/08/12 14:39

輸血で肝心なのは伝票でチェックした後の患者に接続する時だと思うんです。リスク委員からは伝票でバーコード認証のチェックをやらされますが、接続する時には誰も一緒に行かず。ネームバンドのバーコード認証だけですから。バーコード認証がない病院ならばさらにリスクは高まる気がします。

019 匿名さん

2017/08/13 09:37

それはびっくり
どのような方法でチェックしてるんでしょうか

020 匿名さん

2017/08/13 21:44

反省をいかしてこれからも一緒に頑張りましょう。

021 匿名さん

2017/08/17 22:07

その病院のやり方やルールにも問題はあると思いますが、どういう状況で輸血を取り間違えたのでしょうか?
これだけは言わせてください
ここで辞めてしまえば、一生後悔するとおもいますよ!
まだまだ看護師人生は長いです!辛いと思いますが、ここで絶対に逃げてはダメだと思います。

022 匿名さん

2017/08/20 12:46

辞めないで、振り返り反省して
これからの処置に十分気をつけて頑張って欲しいです。
せっかく取った免許、患者さんの為に生かして下さい。
気持ちは分かります。
逃げないで、スタッフの励ましに、今からの自分の活躍を願って頑張って欲しいです。
ふぁいと!

前に書いてある、きついコメントはその通りの意見ですが、あまり深く傷つかないでね。

023 匿名さん

2017/08/29 11:33

反応が厳しいのは、輸血の事故は他の事故とは一線を画していて、これだけは事故してはいけないリストのトップだから。
輸血の事故は、ニュースにもなります
患者だけではなく病院の風評被害も大きい
尾をひく重大な事故の一つだから厳しいです。
今日のニュースで、入院中の患者の自殺についても重大な事故に含めると発表がありました。
これからは、入院中に飛び降りや首吊りをした患者さんや付き添いの家族もさらに気をつけて対応し、事故報告をしないといけない…

23件中 4~23件を表示

最初から20件

全コメントを見る

このトピックにコメント
ニックネーム

投稿内容

投稿内容を入力してください。

必須

(2000文字以内)

画像

挿入する画像を選択してください。

規約違反を通報する

看護・ケア トピック一覧へ戻る

いちおし記事

「フレイル」ってわかる?老年看護の新用語を解説

2018年の看護師国家試験から出題範囲に含まれた新用語群を解説します。 [ 記事を読む ]

頭痛の時に痛みを感じているのは脳?

見逃すとこわい「頭痛」。なぜ、痛みを感じるのか、どこを観察するかなどを解説します。 [ 記事を読む ]

人気トピック

もっと見る

看護師みんなのアンケート

EPA外国人看護師と協働したことある?

投票数:
630
実施期間:
2017年10月03日 2017年10月24日

あなたの通勤方法は?

投票数:
749
実施期間:
2017年10月06日 2017年10月27日

今年のハロウィンの予定は?

投票数:
654
実施期間:
2017年10月10日 2017年10月31日

退院調整看護師と協働したことある?

投票数:
571
実施期間:
2017年10月13日 2017年11月03日

自分が服用するなら、先発医薬品?後発医薬品?

投票数:
536
実施期間:
2017年10月17日 2017年11月07日

ホスピタルアートに興味ある?

投票数:
458
実施期間:
2017年10月20日 2017年11月10日
もっと見る

今日の看護クイズ 挑戦者179

Aさんは40代男性で、統合失調症と診断されています。18歳の時に発症し、これまでに5回の入院歴があります。入院後も自閉的な生活が続いており、ほとんどほかの患者さんとの交流はありません。最近は一日中コップを片手に持ち、洗面所と部屋を行き来するなど飲水行為が目立っています。身長168cm、今朝の起床時の体重は60kgでしたが、昼食後に再度測定すると、67kgまで増加していました。表情もボーっとしており、問いかけにも返答がありません。歩行時にふらつきが見られ、昼食前にズボンの前を濡らしたまま歩いていました(尿失禁)。このような状態の多飲水患者さんへの看護として最優先される対応はどれでしょうか?

  • 1.患者に朝と夜に体重測定を行ってもらい、1日で摂取できる水分量を伝え、それをうまく配分、コントロールできるよう看護師が教育的な援助を行う。
  • 2.水に集中している意識がほかのものに向くよう、作業療法やレクリエーションなどを導入し、気分転換を図るよう援助する。
  • 3.コップを看護師が管理し、飲水量を厳しくチェックする。それでも飲水が止まらず体重がプラス5kgになれば、保護室で隔離を行い、水分摂取を強制的に制限する。
  • 4.Aさんは、昼食後の体重が基礎体重よりプラス5%を超えており、意識障害も疑われるため、血液検査を考慮する。
今日のクイズに挑戦!